Skuteczna izolacja osób zakażonych, obok powszechnego testowania, jest podstawą wygaszenia epidemii – uważa dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie gen. Grzegorz Gielerak. Walka z epidemią w jej obecnej skali wymaga zaangażowania wszystkich elementów systemu, nawet jeśli wykracza to poza ramy ich normalnej działalności – podkreśla.
Prof. gen. Grzegorz Gielerak. Fot. MON
Katarzyna Lechowicz-Dyl (PAP): Zidentyfikujmy zagrożenia, na jakim etapie pandemii jesteśmy?
Grzegorz Gielerak: O etapie, czy inaczej, poziomie zagrożenia epidemicznego, najlepiej świadczy liczba osób zakażonych oraz formułowane na jej podstawie wskaźniki, które identyfikują skalę szerzenia się zakażenia.
Liczba zgonów, podobnie jak przypadków o ciężkim przebiegu jest pośrednim miernikiem bardziej odnoszącym się do wydolności i sprawności systemu, jego zdolności diagnostyczno-terapeutycznych niż definiującym etap epidemii.
Stopień rozprzestrzenienia się wirusa, jego bezpośrednie skutki zdrowotne, w dużej mierze zależą od warunków atmosferycznych i pory roku jako czynnika zwiększającego ryzyko dodatkowych powikłań w postaci nadkażeń bakteryjnych.
W związku z tym nasuwają się dwie istotne refleksje. Po pierwsze, dzienny przyrost zakażeń, z jakim mamy do czynienia w ostatnich dniach, wskazuje, że druga fala epidemii jest faktem.
Po drugie, deklarowany zasób łóżek intensywnej terapii przeznaczonych dla pacjentów z COVID-19 – ok. 800 w skali kraju – może się okazać niewystarczający. Niezwłocznie powinien zostać uzupełniony i tu warto pomyśleć o skorzystaniu z najbardziej efektywnej kadrowo i sprzętowo, oferującej personelowi medycznemu wysoki poziom bezpieczeństwa epidemicznego strukturze, jaką jest szpital tymczasowy.
Baza łóżek dla pacjentów z COVID-19 w kraju to obecnie ok. 8 tys. To dużo za mało? Szpitale tymczasowe miałyby być rozwiązaniem kłopotu? Jak miały powstać i gdzie?
Praktyczna liczba łóżek dostępnych dla chorych z COVID-19 jest zależna od modelu opieki, a dokładnie ścieżki pacjenta, jaką będzie on podążał w procesie diagnostyczno-terapeutycznym. Jeśli dziś obowiązujący model przewiduje, że hospitalizacja tych pacjentów odbywa się wyłącznie w szpitalach II i III poziomu, to na pewno w krótkim czasie zderzymy się z sytuacją braku wolnych miejsc. Podczas gdy w szpitalach I poziomu, identyfikujących jedynie osoby zarażone, miejsc może być pod dostatkiem. Opracowana na tej podstawie statystyka niewiele więc będzie miała wspólnego z prawdziwym obrazem potrzeb i możliwości systemu zabezpieczenia szpitalnego grupy chorych.
Podstawą skutecznego leczenia pacjentów z COVID-19 są kompletne kadrowo i sprzętowo jednostki organizacyjne zdolne do prowadzenia intensywnej terapii, w tym m.in. za pomocą oddechu wspomaganego. Trzy stanowiska tego typu – dziś wydzielone w wielu szpitalach – wymagają identycznej obsady personelu medycznego jak jeden z czterech modułów szpitala tymczasowego złożony z 12-15 łóżek, co definitywnie rozstrzyga kwestię efektywności w zapewnieniu dostępności do leczenia.
Zresztą szpitale tymczasowe w zaprojektowanej przy udziale WIM formie nie są inwestycjami jednorazowymi. Zostały zaaranżowane z myślą o tym, że państwo powinno mieć tego typu solidne narzędzia reagowania dostępne do użycia w różnego typu zdarzeniach nadzwyczajnych, sytuacjach kryzysowych.
Jak należałoby chronić osoby z grup ryzyka, szczególnie seniorów z chorobami współistniejącymi?
Konieczne są rozwiązania systemowe dotyczące m.in. zasad opieki nad takimi osobami, w tym stosowanie nowoczesnych technologii umożliwiających śledzenie kontaktów społecznych. Praktycznie każde działanie, które skutecznie podniesie poziom ochrony osób najbardziej zagrożonych ciężkim przebiegiem zakażenia koronawirusem, znajdzie odbicie w ograniczeniu liczby zgonów.
Jak ocenia Pan planowaną przez Ministerstwo Zdrowia modyfikację schematu postępowania dla pacjentów z dodatnim wynikiem testu na koronawirusa? Przypomnijmy – taki pacjent wróci do lekarza POZ lub do szpitala na pierwszym poziomie. Lekarz dokona oceny. Jeśli choroba przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, wtedy lekarz POZ lub lekarz z pierwszego poziomu będzie mógł wydać decyzję o izolacji domowej.
Za w pełni uzasadnioną można uznać decyzję MZ o równomiernym rozłożeniu obciążeń związanych z zaangażowaniem elementów systemu ochrony zdrowia w walkę z epidemią. Dotychczasowe rozwiązanie – forma drogi na skróty – w którym za fundament reagowania kryzysowego uznano szpitale poziomu II i III, prowadziła wprost do nieefektywnego wykorzystania ograniczonych zasobów systemu, co w przypadku masowych zachorowań bardzo szybko mogłoby doprowadzić do jego niewydolności.
Pamiętajmy, jesień to naturalny okres zwiększonej liczby hospitalizacji, zwłaszcza spowodowanych chorobami infekcyjnymi układu oddechowego. Wydolność systemu decyduje o skuteczność walki z epidemią, mierzonej m.in. liczbą zgonów, tak więc mobilizacja elementów systemu powinna być z założenia jak największa.
Walka z epidemią, w takiej jak obecna skali, wymaga zaangażowania wszystkich elementów systemu, nawet jeśli czasem zaangażowanie to wykracza poza ramy ich statutowej działalności. Oczywiście, skuteczność takiego rozwiązania zależy od skali zaangażowania poszczególnych struktur systemu. Szpitale w walce z koronawirusem uczestniczą od marca, stąd można się spodziewać, że większość z nich bez problemu odnajdzie się w zaproponowanej przez MZ nowej organizacji.
Aktualne regulacje mogą się natomiast okazać poważnym wyzwaniem organizacyjnym dla struktur podstawowej opieki zdrowotnej, tym niemniej trzeba powiedzieć wprost, że nie ma możliwości prowadzenia skutecznej walki ze skutkami epidemii tej skali bez pełnego udziału w niej struktur pierwszego kontaktu. Przekonują o tym doświadczenia krajów Europy Zachodniej, gdzie z powodzeniem taki właśnie model stosowano, ale także praktyka krajowa, której skutki związane z ograniczonym zaangażowaniem POZ odczuwamy obecnie aż nadto.
Porozmawiajmy o testowaniu. Czy zlecanie badania w kierunku SARS-CoV-2 przez lekarza POZ dla pacjenta, który ma aż cztery objawy charakterystyczne dla COVID-19: gorączka, duszność, kaszel i utrata węchu lub smaku to sposób, by liczbę testów ograniczyć?
Samo testowanie nie zatrzymuje rozprzestrzeniania się wirusa. Na pewno jednak trzeba przyznać, że przyjęta w Polsce strategia celowanego testowania wynika z ograniczonych zasobów diagnostycznych oraz jest konsekwencją założenia, że pacjenci bezobjawowi mają mniejszy udział w transmisji wirusa, choć z drugiej strony jest ich zdecydowanie więcej.
Na pewno liczba testów poprawia szansę szybkiego wygaszenia epidemii, zwłaszcza jeśli masowo prowadzone testowanie zostałoby wsparte narzędziami analizy grup ryzyka wysokiej transmisji wirusa. Obie okoliczności znajdują się w zasięgu naszych dzisiejszych możliwości, a ich skojarzone użycie może stanowić cenną kompensatę ograniczonej liczby testów.
Pojawiają się przypadki wątpliwych wyników testów. Co jest tego przyczyną? Jakie to może rodzić skutki?
Podstawą walki z każdą epidemią jest sprawna i wiarygodna identyfikacja osób zakażonych. Wartość diagnostyczna stosowanych w tym celu testów decyduje m.in. o poziomach identyfikacji ryzyka oraz skali podejmowanych na tej podstawie działań prewencyjnych. Sytuacje wykluczających się wyników badań na obecność wirusa, pochodzących z różnych laboratoriów, nie należą do odosobnionych. Doświadczenia minionych miesięcy pokazały, że złożoność metodyki badań molekularnych (PCR-RT) jest dla niektórych pracowni diagnostycznych trudna do udźwignięcia, stąd pojawiające się przypadki rozpoznań fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych.
Skutki, jakie pociągają za sobą takie sytuacje, nawet jeśli ograniczają się wyłącznie do niepotrzebnie nałożonej kwarantanny, są poważne i to zarówno w sferze kosztów pośrednich ponoszonych przez państwo, jak i konsekwencji psychologiczno-społecznych mających źródło w izolacji. Stąd okresowa walidacja wyników laboratoriów diagnostycznych wydaje się w tych warunkach konieczna.
Kolejnym problemem wymagającym pilnego rozstrzygnięcia jest ograniczona dostępność miejsc w izolatoriach, podczas gdy odseparowanie osób zakażonych obok powszechnego testowania jest podstawą wygaszania epidemii. W wielu przypadkach skuteczne przerwanie łańcucha szerzenia się wirusa w otoczeniu osób z bliskiego kontaktu osoby zakażonej jest możliwe wyłącznie z wykorzystaniem izolatoriów. Tych z kolei bardzo nam dziś brakuje.
Co z finansowaniem?
Są, powiedzmy, niedoskonałości w obecnych warunkach i zasadach rozliczania kontraktu. Dobogotowość oddziału zakaźnego została wliczona w wartość ryczałtu. Po drugie, dobogotowość nie pokrywa sporej części kosztów związanych z leczeniem tych chorych. Nie ma np. możliwości rozliczania świadczeń z katalogu, do sumowania.
Kierując się, jak można przypuszczać, racjonalnością zarządzania finansami systemu, usankcjonowano przy okazji ograniczenie dostępności pozostałych pacjentów do szpitali, co jest niekorzystne z co najmniej dwóch powodów. Po pierwsze, pozostaje w sprzeczności z rosnącymi potrzebami zdrowotnymi pacjentów szczególnie silnie zaznaczonymi po wyjściu z lockdownu. Po drugie, prowadzi do samoograniczania się świadczeniodawców w wydzielaniu miejsc pozostających w gotowości do podjęcia leczenia chorych z COVID-19.
O ile tego rodzaju praktyka płatnika mogła znaleźć uzasadnienie w okresie niskiej liczby osób zakażonych, o tyle na etapie jesiennej fali epidemii powinna zostać zastąpiona rozwiązaniami z gruntu bardziej elastycznymi, poprawiającymi dostępność miejsc szpitalnych w części przewidzianej dla chorych zakażonych koronawirusem. Sytuację dodatkowo komplikuje fakt, że nie zostały jeszcze określone zasady kwalifikacji wykonania ryczałtu do ustalania wysokości umowy na kolejny rok.
Ministerstwo Zdrowia zapowiada zmianę obostrzeń w niektórych rejonach. Planowane jest m.in. wprowadzenie nowych limitów osób biorących udział w zgromadzeniach czy w rodzinnych przyjęciach. W strefie czerwonej działalność restauracji, pubów i barów ma być ograniczona do godziny 22.00. W strefie żółtej ma pojawić się obowiązek zasłaniania ust i nosa na wolnym powietrzu. To dobry kierunek?
Jeśli wskaźnik reprodukcji wirusa będzie niepokojąco rósł, to, proszę mi wierzyć, nie ma innego wyjścia niż przedstawiona strategia stopniowego poszerzania sfery ograniczeń kontaktów społecznych, migracji. To, jak będą wyglądały najbliższe dni i tygodnie, zależy niemal wyłącznie od nas samych. Wirus nie ma utajonej strategii szerzenia się w populacji, wręcz przeciwnie – jest w tym aż nadto przewidywalny. Natomiast jego siła tkwi w naszych słabościach, w tym z wynikających z ograniczonej woli podporządkowania się zaleceniom sanitarno-epidemicznym.
Rozmawiała Katarzyna Lechowicz-Dyl
