Szacuje się, że w Polsce na łuszczycę choruje 2–4% populacji. O objawach, chorobach współistniejących i leczeniu łuszczycy mówi prof. Aleksandra Lesiak, koordynatorka oddziału dziecięcego Kliniki Dermatologii Dziecięcej i Onkologicznej UM w Łodzi.
- Łuszczyca to choroba autozapalna, którą zarazić się nie można. Jest to bardzo istotny problem związany ze stygmatyzacją chorych na łuszczycę
- Według wytycznych celem leczenia powinno być ustąpienie zmian w 90%, czyli osiągnięcie stanu prawie czystej skóry
- Nie jest możliwe całkowite wyleczenie łuszczycy, ale całkowita kontrola – tak
- Podczas pobytów sanatoryjnych chorym na łuszczycę zlecane są kąpiele siarkowe, często fototerapia, do tego dochodzi sanatoryjny spokój
- Pacjentom chorym na łuszczycę, zwłaszcza w młodym wieku, ustalamy niskokaloryczną dietę połączoną z aktywnością fizyczną
- Łuszczyca u dzieci jest o tyle trudniejsza, że – po pierwsze – musimy ją dobrze rozpoznać, a po drugie – wiele leków klasycznych nie ma rejestracji u dzieci
Prof. Aleksandra Lesiak. Fot. PTD
Katarzyna Pelc: Jakie są objawy łuszczycy?
Prof. Aleksandra Lesiak: To choroba, która charakteryzuje się występowaniem zmian skórnych. Zmiany te mogą pokrywać małą powierzchnię skóry, ale czasami dochodzi do zajęcia nawet całej skóry. Mówimy wtedy o erytrodemii. Klasyczna łuszczyca to obszary tarczek łuszczycowych, czyli obszary zaczerwienienia, złuszczania się skóry, głównie na łokciach, kolanach, w dolnej części pleców, czasami na owłosionej skórze głowy. Pamiętać jednak należy, że nie tylko skóra może być zajęta przez zmiany, ale także paznokcie; choroba może też dotyczyć stawów. Może też wystąpić tzw. łuszczyca odwrócona. W takim przypadku zmiany powstają zwykle w okolicach pach, pępka, miejsc między pośladkami, a także w fałdach pod piersiami i w obrębie narządów płciowych. Ta odmiana choroby cechuje się zmianami skórnymi, które mają postać ognisk rumieniowych, a nie, tak jak to bywa w przypadku innych typów łuszczycy, zmian rumieniowych pokrytych łuską. Stwierdzenie choroby jest zwykle oparte na analizie wyglądu skóry i obecnych w niej patologii. Zmiany w łuszczycy odwróconej są koloru jasnoczerwonego, a ich powierzchnia jest gładka i błyszcząca. Podrażnienia, wywoływane najczęściej przez pot, swędzą i są bolesne, mimo braku typowej łuski na skórze.
Czy łuszczyca jest zakaźna?
Absolutnie nie. To jest choroba autozapalna, którą zarazić się nie można. Bardzo wiele było na ten temat debat, dyskusji, rozmów, nie tylko między nami lekarzami, ale również kampanii społecznych. Jest to bowiem bardzo istotny problem związany ze stygmatyzacją chorych na łuszczycę, którzy cierpią z powodu odrzucenia. Powtarzam to po raz kolejny – łuszczycą nie można się zarazić.
A czy można łuszczycę pomylić z inną chorobą? Czy jakaś inna choroba wygląda podobnie?
Można, ponieważ zmiany rumieniowe, zaczerwienienia, złuszczanie mogą towarzyszyć wielu innym chorobom (alergicznym, a także grzybicy). Dla osoby, która nie jest lekarzem, może to być niepokojące, dlatego tak ważne jest żebyśmy w naszym postępowaniu dermatologicznym dbali o to, by tych zmian skórnych łuszczycowych nie było, by pacjenci mogli normalnie żyć.
Jakie są objawy rozpoczynającej się łuszczycy?
To z reguły właśnie zmiany skórne, które pojawiają się po infekcji (np. po anginie), wtedy mamy postać drobnogrudkową. Często ta postać zanika, ale może pojawić się ponownie po kilku latach. Może też pojawić się po dużym stresie (np. po maturze, po utracie osoby bliskiej), wtedy to najczęściej postać plackowata. Trzeba jednak pamiętać, że łuszczyca jest chorobą o złożonych przyczynach – infekcja, czynniki środowiskowe i geny (za obraz kliniczny łuszczycy odpowiada wiele genów).
Jak leczy się łuszczycę?
Obowiązują wytyczne napisane przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, które są właściwie dosyć spójne z tym, co mówią wytyczne światowe czy europejskie. Według tych wytycznych celem leczenia powinno być ustąpienie zmian w 90%, czyli osiągnięcie stanu prawie czystej skóry. Wszystko zależy od nasilenia choroby. Każdy klinicysta bierze pod uwagę ilość zmian i, co ważne, jak choroba wpływa na samopoczucie pacjenta. Wówczas wiemy, czy mamy do czynienia z łuszczycą łagodną, umiarkowaną czy ciężką. Do oceny aktywności łuszczycy służy klika wskaźników: BSA (Body Surface Area), PASI (Psoriasis Area and Severity Index), NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) oraz wskaźnik oceny jakości życia DLQI (Dermatology Life Quality Index). Jeżeli te wskaźniki wynoszą poniżej 10, wówczas mówimy o łuszczycy łagodnej i stosujemy leczenie miejscowe (czasami dodajemy fototerapię). Postać umiarkowaną leczymy lekami ogólnoustrojowymi (cyklosporyną, metotreksatem, acytretyną, kwasem fumarowym, który w Polsce nie jest refundowany) oraz fotochemioterapią. Jeżeli terapia tymi lekami (co najmniej po 3 miesiącach) nie przyniesie efektów, mamy możliwość włączenia pacjenta, w ramach programu lekowego B47, do terapii biologicznych, w których od 1 marca liczba leków zwiększyła się znacząco.
O jakich nowościach możemy mówić?
Mamy wiele klas terapii: inhibitory TNF alfa (etanercept, adalimumab, certolizumab, infliksymab), inhibitory interleukiny 17 (sekukinumab, iksekizumab, bimekizumab – lek, który pojawił się 1 marca br.), inhibitory interleukiny 12 i 23 (ustekinumab) i trzy inhibitory interleukiny 23 (risankizumab, guselkumab, tildrakizumab). Na terapię mogą zostać zgłoszeni pacjenci, którzy spełniają regułę dziesiątek, a także ci, którzy przeszli niepowodzenie dwóch terapii klasycznych.
Istnieje obawa, że leki stosowane w łuszczycy mają wpływ na płodność. Czy to prawda?
Niektóre z nich mają charakter teratogenny i nie można ich przyjmować w trakcie terapii i w okresie karencji. Takimi lekami są retinoidy (niewskazane dla młodych kobiet), metotreksat (ten lek niewskazany jest i dla mężczyzn, i dla kobiet).
Czy jest możliwe całkowite wyleczenie łuszczycy?
Wyleczenie – nie, całkowita kontrola – tak.
A w przypadku np. łuszczycy głowy, czy jesteśmy w stanie szamponami albo domowymi sposobami kontrolować chorobę?
Szampony, w których skład wchodzą dziegcie (hamujące podziały komórkowe) są w stanie przynieść ulgę, oczywiście pod warunkiem, że zmiana chorobowa jest mała (ok. 0,5 cm). Natomiast przy dużych, utrwalonych zmianach bardzo dużo pacjentów wymaga już terapii systemowej.
W przypadku łuszczycy jest też stosowana balneoterapia.
Tak, podczas pobytów sanatoryjnych chorym na łuszczycę zlecane są kąpiele siarkowe, często fototerapia, do tego dochodzi sanatoryjny spokój. To wszystko dobrze wpływa na chorych. Swego czasu modne i w pewnym sensie skuteczne (pacjenci wracali z „czystą skórą”) były wyjazdy nad Morze Martwe, które – jak wiemy – cechuje się dużym zasoleniem.
A czy dietą możemy w jakiś sposób spowolnić wystąpienie łuszczycy?
Nie ma żadnej przesłanki evidence based medicine (EBM) mówiącej o konkretnej diecie. Mówimy jednak o zdrowo zbilansowanej diecie, o zdrowym odżywianiu i na pewno unikaniu tłuszczów, które łuszczyca zdecydowanie „lubi”. Trzewna tkanka tłuszczowa jest największym narządem wydzielania wewnętrznego, produkującym cytokiny prozapalne. W tym wypadku wiele badań potwierdziło związek otyłości z łuszczycą i uważa się, że otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka jej rozwoju i wiąże się z gorszym rokowaniem. Dlatego pacjentom chorym na łuszczycę, zwłaszcza w młodym wieku, ustalamy niskokaloryczną dietę połączoną z aktywnością fizyczną.
Co jeszcze „lubi” łuszczyca? Czego mają unikać osoby chore na łuszczycę?
Infekcji, niezdrowych zębów, stanów zapalnych (np. w narządach płciowych kobiet), stresu.
A słońca?
Słońca łuszczyca „nie lubi”.
Czyli nie trzeba unikać plażowania?
Zawsze musimy myśleć, że pacjent może zachorować na czerniaka, trzeba więc zachować zdrowy rozsądek. U pacjentów preferujemy fototerapię kontrolowaną, gdzie wiemy, jaką dawkę światła dostaje. Z reguły pacjenci z łuszczycą lepiej czują się latem, ponieważ światło działa przeciwzapalnie, hamuje układ odpornościowy, podziały komórkowe. Działa podobnie jak inne leki systemowe, dlatego przynosi korzyści.
Jakie są powiązania łuszczycy z innymi chorobami?
Tych powiązań jest bardzo wiele. To przede wszystkim łuszczycowe zapalenie stawów, na które cierpi ok. 40% populacji. Poza tym nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, hiperlipidemia, dna moczanowa, incydenty sercowo-naczyniowe, zwiększona zapadalność na depresję, zaburzenia lękowe, ryzyko rozwoju zapalnych chorób jelit (np. choroba Crohna), zapalenie błony naczyniowej oka. To są wszystko choroby z kręgu chorób immunologicznych. Stan zapalny, który jest w skórze, występuje także w innych miejscach i w innych narządach. Są prace wykazujące, że blaszka łuszczycowa podobna jest do blaszki miażdżycowej.
Czy łuszczyca u dzieci jest trudniejszym problemem niż u dorosłych?
Łuszczyca u dzieci jest o tyle trudniejsza, że – po pierwsze – musimy ją dobrze rozpoznać, a po drugie – wiele leków klasycznych nie ma rejestracji u dzieci. Jeżeli jest potrzeba leczenia ogólnego, to musimy być w tzw. postępowaniu off-label. Na szczęście od 1 marca mamy bardzo duże zmiany w programie lekowym B47 (refundowanego dostępu do leczenia łuszczycy), gdzie pacjenci już od czwartego roku życia mogą być leczeni.
Czy podjęcie leczenia w tak wczesnym wieku daje lepsze rokowania?
Jeżeli łuszczyca wymaga leczenia ogólnego, trzeba je podjąć zgodnie z wytycznymi. Rokowania daje takie, że zabezpieczy np. rozwój zapalenia stawów i tłumi stan zapalny. Ukazuje się coraz więcej badań mówiących o tym, że być może, lecząc łuszczycę w zaraniu, możemy odwrócić bieg choroby. Jeszcze nikt z nas nie mówi o trwałym wyleczeniu, ale o trwałej remisji klinicznej.
Rozmawiała Katarzyna Pelc
