Kres fragmentarycznej opieki

Wprowadzenie podatku cukrowego będzie równoznaczne z początkiem opieki koordynowanej dla osób chorujących na otyłość olbrzymią – deklaruje Adam Niedzielski, prezes NFZ. Eksperci Uczelni Łazarskiego wspólnie z klinicystami przygotowali założenia programu KOS-BAR. Według zapowiedzi płatnika, mógłby on być wdrożony w przyszłym roku.

Fot. Renata Dąbrowska/ Agencja Gazeta

Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego wspólnie z klinicystami z wiodących polskich ośrodków bariatrycznych przedstawili podczas konferencji 30 czerwca br. raport zatytułowany „Kompleksowa i koordynowana opieka nad pacjentem chorym na otyłość olbrzymią. Nowy model finansowania oparty o efekty zdrowotne”.

Choroba, która dewastuje życie

W pierwszej kolejności prof. Mariusz Wyleżoł, przewodniczący Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością podjął się próby oszacowania skali problemu.

– Otyłości olbrzymiej się nie wybiera – mówił prof. Wyleżoł. – U podłoża rozwoju tej choroby leżą zaburzenia fizjologicznej regulacji gospodarki energetycznej organizmu. Dopiero w ślad za tym rozwija się nadmiar ciała. Rozwój otyłości nie jest winą chorego. Na podstawie wyników badań naukowych możemy stwierdzić, że częstość występowania otyłości olbrzymiej wśród osób dorosłych wynosi od 1% do 2% ogółu populacji. Brak w chwili obecnej reprezentatywnych badań naukowych, które w sposób jednoznaczny wskazywałyby na liczbę pacjentów, którzy w populacji chorych wymagają leczenia chirurgicznego otyłości.

Profesor podkreślił, że Warszawski Uniwersytet Medyczny prowadzi obecnie badania, które w ramach Narodowego Programu Zdrowia mają dać odpowiedź na powyższe pytanie. Według szacunków pomocy chirurgów może potrzebować w Polsce nawet 700 tys. chorych.

– Problem polega na tym, że koncentrujemy się jedynie na masie ciała chorego, na ilości zbędnych kilogramów. Głównym problemem zdrowotnym tej grupy pacjentów są liczne powikłania otyłości. Doliczono się ich aż 270 – wskazał prof. Wyleżoł. – Otyłość olbrzymia zwiększa ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2 aż 100-krotnie. Z bardzo dużym prawdopodobieństwem możemy oszacować w grupie 700 tys. chorych, że ok. 70–80 proc. choruje na nadciśnienie tętnicze, często zmiany zwyrodnieniowe stawów, bezdech senny, chorobę stłuszczeniową wątroby, zespół policystycznych jajników – wyliczał.

Jak wskazał specjalista, wszystkie powikłania znacznie ograniczają jakość życia chorych. Do tego dochodzi powszechna stygmatyzacja – i w ten sposób nakreśla się obraz choroby, która całkowicie dewastuje życie pacjenta.

– Nie powinniśmy zapominać o spojrzeniu społecznym. Musimy pamiętać o tym, że wszystkie powikłania otyłości kosztują nasz system miliardy złotych. Same koszty leczenia cukrzycy szacowane są na 12 mld zł rocznie. W 90% przypadków mamy do czynienia z cukrzycą typu 2, czyli z powikłaniem otyłości. Kosztów tych moglibyśmy po części uniknąć, zapobiegając otyłości i lecząc zgodnie ze współczesną wiedzą medyczną osoby chore na najbardziej zaawansowane postacie tej choroby. A jedyną skuteczną metodą leczenia otyłości olbrzymiej jest postępowanie chirurgiczne – uzasadniał prof. Wyleżoł.

Lekarz podkreślił, że w wielu przypadkach operacja oznacza ratowanie życia pacjenta: – Z dotychczas opublikowanych badań wynika, że z szacunkowej grupy 700 tys. chorych, operacje bariatryczne mogą uratować życie 70 tys. osób. Tylu pacjentów możemy uratować lub stracić w zależności od tego, co im zaproponujemy.

Prawidłowo przeprowadzone postępowanie bariatryczne daje duże szanse na całkowite ustąpienie wielu powikłań. U większości chorych ustępuje cukrzyca, podobnie dzieje się z nadciśnieniem czy bezdechem sennym. Kobiety, które przez wiele lat nie mogły zajść w ciążę, rodzą dzieci.

– Wiemy również, że zmniejszamy ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych w tej grupie chorych. Możliwe jest to tylko wówczas, kiedy cały proces jest bezpieczny dla pacjenta i skuteczny w leczeniu otyłości i powikłań towarzyszących tej chorobie – podsumował prof. Wyleżoł.

Niezbędna koordynacja

Żeby to osiągnąć, konieczne jest wprowadzenie zmian w opiece nad pacjentami chorymi na otyłość olbrzymią.

– Zmiana, jaką chcemy wdrożyć do polskiego systemu, opiera się na ośrodkach o wysokiej kompetencji, które przyjmą na siebie odpowiedzialność za pacjenta, w których możemy zaproponować opiekę skoordynowaną w długookresowym procesie leczenia – powiedziała dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. – Oznacza to wyjście z modelu, który niestety stał się obciążeniem systemu, czyli modelu fragmentarycznej opieki. Mówimy o tym, że konieczne jest tworzenie ośrodków kompleksowych, specjalizujących się w opiece, dysponujących interdyscyplinarnym zespołem, ale również zdolnych do tego, aby ciężar wysokiego standardu udźwignąć. Modelem KOS-BAR chcemy manifestować, że polski system ochrony zdrowia jest gotowy do takich wyzwań i przede wszystkim zagwarantować naszym pacjentom opiekę porównywalną do tej zza naszych zachodnich granic.

Jak wskazał dr Jerzy Gryglewicz, ekspert IZWOZ, finansowanie chirurgicznego leczenia otyłości przez NFZ zostało wprowadzone dopiero cztery lata temu i od tego momentu nastąpił dynamiczny rozwój chirurgii bariatrycznej. Z danych NFZ wynika, że w 2018 roku zoperowano blisko 4 tys. pacjentów, na co wydano 45 mln zł. Średni wiek pacjenta operowanego w Polsce to 43 lata. Najmłodszy pacjent operowany miał 14 lat, a najstarszy 74 lata.

Jak pokazują doświadczenia polskich specjalistów, żeby operacje przynosiły pożądane efekty, niezbędne jest dążenie do opieki w jak największym stopniu komplementarnej. Dlatego przygotowano model KOS-BAR.

– Model jest wzorowany na organizacji świadczeń KOS-Zawał. Program ten w sposób spektakularny poprawił efekty leczenia zawału mięśnia sercowego poprzez podejście kompleksowe i zapewnienie pacjentom opieki pointerwencyjnej. Do modelu KOS-BAR wprowadzona została diagnostyka i leczenie przedoperacyjne, która stanowi pierwszy moduł programu – wyjaśnił dr Gryglewicz.

Drugi moduł to leczenie operacyjne. Trzeci i czwarty to moduły realizowane równolegle, dotyczące rehabilitacji oraz bariatrycznej opieki specjalistycznej monitorującej efekty leczenia.

– To, co jest pewnym novum, to uwzględnienie finansowania tych świadczeń w oparciu o efekty zdrowotne. Świadczeniodawca, który będzie realizował program będzie otrzymywał różną wycenę świadczeń w zależności od zrealizowanych efektów – podkreślił ekspert IZWOZ.

Efekty zostały podzielone na trzy kategorie: pierwsza grupa dotyczy efektów bariatrycznych (procentowa utrata masy ciała, utrata nadmiernej masy ciała oraz procentowa utrata nadmiaru BMI), druga grupa to efekty metaboliczne (ustąpienie cukrzycy, ustąpienie hiperlipidemii, ustąpienie astmy i POChP, ustąpienie obturacyjnego bezdechu sennego), trzecia grupa to wskaźniki chirurgiczne (brak powikłań, długość hospitalizacji, śmiertelność poniżej 0,5%, rekonwalescencja i powrót do aktywności zawodowej).

– Żeby dobrze monitorować ten system widzimy potrzebę wdrożenie indywidualnej elektronicznej karty pacjenta. Monitorowanie powinno być prowadzone w oparciu o dane raportowane do NFZ. Miejmy nadzieję, że te rozwiązania będą stanowiły początek tworzenia rejestru pacjentów z otyłością olbrzymią leczonych operacyjnie – dodał dr Jerzy Gryglewicz.

Kryteria dla ośrodków

Prof. Piotr Major z II Katedry Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego stwierdził, że kompleksowość opieki w przypadku pacjentów z otyłością jest kluczem do uzyskania oczekiwanych efektów leczenia, które można ocenić.

– Nie można mówić o ocenie jakości w sytuacji, kiedy nie ma ku temu narzędzi. W naszym wypracowanym modelu zakładamy ocenę jakości leczenia na kilku etapach: będziemy oceniali jak dużo w danych ośrodku pacjenci utracili masy ciała, a to będzie przekładało się na wszystkie inne korzyści wynikające z leczenia chirurgicznego – czy to będzie poprawa w zakresie regulowania cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego czy bezdechu sennego – powiedział prof. Piotr Major. – Opomiarowanie tych efektów w pewien sposób pozwoli nam mierzyć jakość w ośrodkach, które będą proponowały kompleksowość swoich usług i nie będą skupiały się jedynie na działalności chirurgicznej. Jeśli udostępnią opiekę dietetyka, psychologa, odpowiedni program fizjoterapii, to efekty w każdym z oczekiwanych zakresów będą spektakularnie wyższe.

Kryteria jakościowe dla ośrodka dotyczą zarówno wymagań sprzętowych (powinny być wyposażone w odpowiednie zaplecze techniczne umożliwiające opiekę nad pacjentem bariatrycznym), jak też kadrowych (pełna dostępność zespołu zajmującego się pacjentem bariatrycznym).

– Mówiąc o jakości należy zwrócić uwagę na to, że wiąże się ona z dużymi liczbami. Świat zmierza do tego, aby centralizować pewne usługi w dyscyplinach zabiegowych. Tak jest również w przypadku bariatrii – podkreślił prof. Major. – W naszym raporcie podkreślamy, że chirurgią bariatryczną nie powinny zajmować się ośrodki, które nie spełniają określonych norm ilościowych – zarówno jeśli chodzi o roczną liczbę zabiegów wykonywanych w danym ośrodków, jak również o liczbę zabiegów wykonywanych przez danego chirurga.

Standardy do publikacji

Prof. Łukasz Kaska z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej Endokrynologicznej i Transplantacyjnej GUMed podkreślił, że niezbędna jest standaryzacja zabiegów bariatrycznych i opieki nad pacjentami. Przypomniał również, że próby opisania polskich standardów zostały podjęte podczas konferencji, która odbyła się w Ełku w 2019 roku.

– Pracę z pacjentami bariatrycznymi rozpocząłem 15 lat temu, ale dopiero od 6 lat czuję, że wykonujemy ją prawidłowo, czyli od momentu, kiedy ściągnęliśmy standardy od jednego z najlepszych ośrodków w Europie – z Eindhoven w Holandii. Czuję, że od tego momentu opieka nad pacjentem bariatrycznym jest bardziej kompletna i dzięki temu bardziej bezpieczna i skuteczna – mówił prof. Kaska. – Pełna komplementarna usługa daje satysfakcję pacjentowi. Nie tylko operacja bariatryczna, ale też postbariatryczna operacja plastyczna.

– Standardy kliniczne, które powinniśmy spełniać zostaną niebawem opublikowane – dodał prof. Kaska. – One są minimalnymi wytycznymi dla ośrodka, który podejmuje się leczenia bariatrycznego. Głównie chodzi o to, żeby ośrodek miał dostateczne doświadczenie, żeby zmniejszyć liczbę poważnych powikłań poniżej 5% i śmiertelność poniżej 0,5%. Niezbędna jest także wielospecjalistyczna opieka lekarska – nie tylko w trakcie zabiegu, ale też przed operacją, ponieważ pacjenci wymagają odpowiedniego przygotowania. Dotyczy to również obserwacji po zabiegu, która powinna trwać nie tylko rok, czy półtora roku, ale powinna rozciągać się na całe życie. Jeżeli nie będziemy opiekować się pacjentami w dłuższej perspektywie, mogą pojawić się odległe powikłania.

Prof. Łukasz Kaska dodał, że w ciągu 15 lat funkcjonowania ośrodka, pod jego opiekę trafiało wielu pacjentów, którzy byli operowani w innych szpitalach. – Przychodzili do nas po pomoc, bo byli wypisywani ze szpitala bez kontynuacji leczenia i opieki – mówił chirurg.

Skoordynowana wielodyscyplinarna opieka, zdaniem prof. Kaski, potrzebna jest przede wszystkim na dwóch etapach – w przygotowaniu do operacji i po operacji.

– Pacjenci powinni być przygotowywani do zabiegu przez odpowiednich specjalistów w zależności od tego, jakie skutki spowodowała choroba. Ważny jest też trening – bo trzeba zmienić swój sposób myślenia o jedzeniu, trzeba zmienić nawyki żywieniowe. Trening powinien trwać minimum 6 miesięcy. Dla niektórych pacjentów potrzebny jest rok, a dla jeszcze innych nawet dwa lata – mówił prof. Kaska. – Jeżeli pacjenci po operacji mają zmienić swój sposób odżywiania, to muszą mieć czas na to, żeby się tego nauczyć. Spotkałem wielu pacjentów z innych szpitali, którzy nie byli do tego przygotowani, którzy trafili tuż po wizycie u specjalisty po dwóch tygodniach na stół operacyjny. Tacy pacjenci czują się po operacji zagubieni i część z nich ma niestety powikłania.

Za pieniądze z podatku cukrowego

Adam Niedzielski, prezes NFZ podkreślił podczas konferencji, że zamierza KOS-BAR wprowadzić w życie.

– Podjąłem pewne zobowiązanie, które zdążyłem już publicznie sformułować, że w momencie, kiedy dojdzie do wprowadzenia podatku od cukru – a jestem wielkim zwolennikiem tego rozwiązania – będę chciał uruchomić kompleksowy program koordynowanej opieki nad osobami, które są dotknięte otyłością – zadeklarował prezes Niedzielski i wyjaśnił, że program ma być usługą kompleksową, która przeprowadza pacjenta przez cały proces leczenia, łącznie z przygotowaniem do operacji.

– Pacjent będzie musiał wykazać pewną determinację. Na zasadzie treningu silnej woli trzeba sobie pomóc przejść przez tę terapię – podkreślił prezes NFZ. – Potem przewidujemy interwencję chirurgiczną i okres rehabilitacji, który w zależności od zdefiniowanej przez lekarza ścieżki będzie trwał nawet do 18 miesięcy.

– Jeszcze raz chciałbym zadeklarować, że kiedy wejdzie opłata cukrowa i będę miał jasno zdefiniowane źródło finansowania nowej formuły opieki, będę chciał wprowadzić model opieki koordynowanej jako model obowiązujący – zaznaczył szef NFZ.

Dodał również, że program ma być rozliczany w nowatorski sposób w oparciu o schematy płatnościowe powiązane ze skutecznością leczenia. – Mam nadzieję, że program opieki koordynowanej w zakresie bariatrii będzie stanowił pilotaż wdrożenia modelu płacenia za wynik. Wynik jest dobrze sformułowany: przywrócenie do pełnej funkcjonalności, przywrócenie do zdrowia będą specjalnie premiowane i będzie to pewna cecha charakterystyczna tego rozwiązania – wyjaśniał Adam Niedzielski.

Zapytany o termin wprowadzenia omawianych rozwiązań, przedstawiciel płatnika publicznego odpowiedział: – Pierwotny termin wprowadzenia podatku cukrowego był przewidziany na lipiec. Póki co, uzgodnienia są takie, że od 1 stycznia 2021 roku wejdzie to rozwiązanie, ponieważ uwzględniane są aspekty gospodarcze. Wprowadzenie tej opłaty jest dzisiaj odbierane przez przedsiębiorców jako szczególnie dolegliwe w sytuacji kryzysu gospodarczego.