Nie tylko wymiana worków

Niezmiernie istotna jest współpraca lekarzy POZ z pielęgniarkami stomijnymi. Bardzo się cieszę, że duża grupa lekarzy pozytywnie reaguje na nasze sugestie – zaznacza pielęgniarka stomijna mgr Katarzyna Bobowska.

• Pacjenci ze stomią to zarówno noworodki, jak i osoby w podeszłym wieku, dlatego forma edukacji musi być zawsze dostosowana indywidualnie
• Funkcje poradni stomijnych pełnią głównie poradnie proktologiczne przy poradniach chirurgicznych. Jest ich bardzo mało
• Czasami pacjent po operacji, mimo wcześniejszych rozmów z lekarzem, jest w szoku z powodu założonej stomii. Zwykle są to starsi pacjenci, którzy mają kłopot ze zrozumieniem i pamięcią
• Niezmiernie istotna jest współpraca lekarzy POZ z pielęgniarkami stomijnymi. Bardzo się cieszę, że duża grupa lekarzy pozytywnie reaguje na nasze sugestie
• W tym roku zmieniły się warunki refundacji na sprzęt stomijny, mieliśmy sygnały, że nie do wszystkich lekarzy POZ ta informacja dotarła
• W marcu br. Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Stomijnych opublikowało wytyczne, które dokładnie określają częstość wymiany worka stomijnego w zależności od jego rodzaju

Katarzyna Bobowska. Fot. arch. wł.

Agnieszka Krupa: Co wpływa na opiekę nad pacjentem, który przeszedł operację wyłonienia stomii?

Katarzyna Bobowska: Postępowanie zależy od kilku czynników. Przede wszystkim od tego, czy stomia została wyłoniona na stałe, czy czasowo.

Istotne jest także to, czy pacjenta operowano w trybie planowym (więc był czas, by go przygotować zarówno fizycznie – dzięki czemu przebieg pooperacyjny jest korzystniejszy, jak i psychicznie), czy też chory trafia na oddział chirurgiczny nagle i jest operowany w trybie doraźnym, gdy nie ma czasu, a zwykle i możliwości chociażby na wybór najlepszego miejsca wyłonienia stomii.

W jaki sposób wybiera się to miejsce?

Istnieją specjalne zalecenia, według których miejsce wyłonienia stomii musi być w odpowiedniej odległości od łuku żebrowego, kolca biodrowego, spojenia łonowego, pępka, linii cięcia operacyjnego i co najważniejsze – powyżej lub poniżej pasa. Wtedy komfort życia pacjenta jest lepszy. Najkorzystniejsze miejsce określa się, prosząc pacjenta o przyjęcie kolejno różnych pozycji: stojącej, siedzącej, siedzącej pochylonej do przodu i leżącej.

Jeśli natomiast operacja odbywa się ze wskazań nagłych, to takich konsultacji często nie przeprowadza się i nie ma możliwości doboru najkorzystniejszego miejsca. Pacjenci muszą wtedy pamiętać, aby pasek od spodni czy gumka od bielizny nie przechodziły przez wyłonioną stomię, bo będzie to powodowało otarcia, ucisk lub nieszczelność worka.

W Polsce przybywa pacjentów z wyłonioną stomią. Opiekują się nimi pielęgniarki stomijne, których wciąż jest za mało. W jaki sposób są one rekrutowane?

Pielęgniarki są zobowiązane do ciągłego podnoszenia swoich kwalifikacji. Jeśli wyrażają zainteresowanie pacjentami z wyłonioną stomią, mają z nimi kontakt na oddziale, mogą odbyć kursy lub ukończyć tzw. akademię stomijną. Najczęściej pielęgniarki stomijne są rekrutowane z oddziałów chirurgicznych bądź urologicznych.

Jak wygląda praca pielęgniarki stomijnej?

W większych ośrodkach, gdzie planowych operacji wyłonienia stomii wykonuje się bardzo dużo, to pielęgniarka omawia z pacjentem wszystkie aspekty tej procedury, zajmuje się wyborem i przygotowaniem miejsca wyłonienia stomii.

Natomiast zajmując się pacjentami po zabiegu w szpitalu, pielęgniarki uczą, jak prawidłowo wymieniać worki, jak dbać o skórę wokół stomii, udzielają wszelkich informacji, jak dalej funkcjonować na co dzień z wyłonioną przetoką. Omawiane są: dieta, rehabilitacja, wszystkie aspekty życia (np. ewentualna ciąża, życie zawodowe, życie intymne). Pacjenci ze stomią to zarówno noworodki, jak i osoby w podeszłym wieku, dlatego forma edukacji musi być zawsze dostosowana indywidualnie.

Po operacji pacjent zgłasza się na wizyty kontrolne do przyszpitalnych poradni chirurgicznych, aby usunąć szwy, skontrolować gojenie się rany wokół stomii.

W mojej placówce, dzięki profesjonalnemu podejściu dyrektora Szpitala ZOZ w Busku-Zdroju – Grzegorza Lasaka, który kładzie bardzo duży nacisk na dobro pacjenta oraz ustawiczne kształcenie personelu medycznego, każda pielęgniarka, czy to na oddziale zakaźnym, czy na oddziale chorób płuc lub chirurgii, posiada wiedzę w zakresie opieki nad takim pacjentem zdobytą na przeprowadzanych przeze mnie szkoleniach.

Pacjent może także skorzystać z oferowanych programów wsparcia, w ramach których pielęgniarka odbywa dwie bezpłatne dla chorego wizyty w miejscu jego zamieszkania. Nie mają one ram czasowych – poświęcamy choremu tyle czasu, ile potrzebuje. Krok po kroku omawiamy wszystkie aspekty, przede wszystkim zajmujemy się nauką zakładania worka i pielęgnacją skóry wokół stomii.

Jeśli zachodzi potrzeba, pacjent może poprosić o dodatkową wizytę interwencyjną pielęgniarki stomijnej. Natomiast opieka nad pacjentem ze stomią to nie jest tylko wymiana worków.

A jak to wygląda w praktyce w innych miejscach – czy w Polsce działają poradnie stomijne?

Funkcje poradni stomijnych pełnią głównie poradnie proktologiczne przy poradniach chirurgicznych. Jest ich bardzo mało. W województwie świętokrzyskim, gdzie pracuję, jest jedna poradnia proktologiczna przy Centrum Onkologii i działa tylko dwa razy w tygodniu. Potrzeby są dużo większe. Oprócz tego różne formy pomocy i opieki nad tymi pacjentami organizują producenci sprzętu stomijnego, którzy często mają opracowane własne programy i narzędzia edukacyjne dla pacjentów (ramka 1).

Jeśli pacjent nie otrzyma stosownych informacji podczas hospitalizacji, w jaki sposób sam może skontaktować się z pielęgniarką stomijną w swojej okolicy?

Mogą zdarzyć się jednostkowe sytuacje, kiedy pielęgniarka na oddziale nie ma tyle czasu na edukację pacjenta co pielęgniarka stomijna. Czasami pacjent po operacji, mimo wcześniejszych rozmów z lekarzem, jest w szoku z powodu założonej stomii. Zwykle są to starsi pacjenci, którzy mają kłopot ze zrozumieniem i pamięcią. Większość pacjentów jest bardzo dobrze przeszkolona i przygotowana do życia ze stomią. Jeśli jednak zdarzy się, że pacjent nie wie, co robić, można poszukać informacji w internecie, zadzwonić na infolinię, żeby poprosić o pomoc.

Jakie są najczęstsze wyzwania związane z życiem ze stomią?

Na początku często zdarza się tzw. podciekanie płytki przyklejanej na skórę. Może być tak, że sprzęt nie jest dobrze dopasowany do kształtu ciała albo jest niewłaściwie przyklejany. Pacjent musi też nauczyć się radzić sobie z sytuacjami, takimi jak tzw. balonowanie worka, czyli nagromadzenie gazów (należy je wypuścić w toalecie), sklejanie się ścian worka, które uniemożliwia przedostanie się treści jelitowej na dno worka (wówczas pomocne są: wpuszczenie powietrza do worka lub preparaty, takie jak oliwka). Inna kwestia to powikłania wyłonienia stomii – m.in. wypadanie, wciągnięcia lub zwężenie stomii, a także przepukliny okołostomijne. We wszystkich niepokojących sytuacjach wskazany jest kontakt z lekarzem lub pielęgniarką stomijną.

Aby ułatwić ten początkowy okres, w pierwszej kolejności uczymy pacjentów 3 prostych kroków, które zwiększą ich komfort i bezpieczeństwo: 1) załóż (prawidłowe zakładanie sprzętu sprawi, że przylepiec będzie dobrze przylegał do skóry wokół stomii, skóra będzie chroniona przed kontaktem z treścią jelitową), 2) zdejmij (odpowiednie techniki zdejmowania worka, żeby chronić skórę wokół stomii, unikanie powstawania mikrourazów) i 3) sprawdź (płytkę i treść pod płytką, nie dopuszczaj do podciekania).

Życie ze stomią wymaga pewnych zmian, jednak z drugiej strony znajomy lekarz opowiadał mi o swoim pacjencie, którego piąty rok prosi, żeby przyszedł i poddał się operacji zespolenia jelita, ale ten odmawia, tłumacząc się brakiem czasu. Mógłby już dawno mieć przywróconą ciągłość jelita, lecz odracza operację, bo stomia zupełnie mu nie przeszkadza.

Co zrobić w sytuacji nagłej, kiedy zrobi się odleżyna pod płytką, worek nie trzyma albo pojawi się krwawienie ze śluzówki?

Krwawienia ze śluzówki to częste powikłanie powstałe na skutek tarcia ubrania o wyłonione jelito. Należy wtedy wyeliminować przyczynę (np. przesunąć pasek od spodni), przemyć delikatnie płynem do płukania i odkażania ran, poczekać, aż krwawienie ustąpi, pozostawić do wyschnięcia i ponownie założyć worek. Ważne, aby nie stosować preparatów zawierających oktenidynę. Można użyć preparatu ze srebrem i nakleić pod płytkę worka dodatkowo specjalną płytkę ochronną, żeby ułatwić gojenie.

Miałam taki przypadek: kobieta ważyła ponad 160 kg, rana pooperacyjna wokół stomii pomimo dłuższego czasu od operacji nie goiła się. Poprosiłam o przeprowadzenie badań i choć córka pacjentki nie mogła uwierzyć, że matka przy takiej masie ciała może być niedożywiona, okazało się, że pacjentka ma nieuregulowaną cukrzycę, bardzo małe stężenie białka, niedobór witaminy D, małe stężenie elektrolitów i hemoglobiny. Przy takich wynikach badań rana długo się nie zagoi.

Na podrażnienie skóry wokół stomii, np. odparzenia, podrażnienia, zaczerwienienia, dostępne są odpowiednie preparaty pielęgnacyjne.

W sytuacji nagłej należy skontaktować się z lekarzem lub pielęgniarką stomijną.

Czy często zdarzają się infekcje układu moczowego, problemy gastryczne, odwodnienie u tych pacjentów?

W przypadku wyłonienia „wysokiej” ileostomii z powodu zespołu krótkiego jelita może dojść do zaburzeń wodno-elektrolitowych, niedożywienia i odwodnienia. Dlatego, szczególnie w pierwszych miesiącach, warto kontrolować stężenia mocznika, kreatyniny, elektrolitów oraz białka w surowicy. W przypadku wyłonienia stomii czasowych bardzo istotne jest, by pacjent dbał o wyłączony odcinek jelita (poniżej wyłonionej stomii do odbytnicy). Aby nie doszło do tworzenia się kamieni kałowych oraz wtórnego zapalenia jelit, zaleca się wykonywanie delikatnych wlewów z soli fizjologicznej.

Niezmiernie istotna jest współpraca lekarzy POZ z pielęgniarkami stomijnymi. Bardzo się cieszę, że duża grupa lekarzy pozytywnie reaguje na nasze sugestie np. zlecenia, gdy to konieczne, wlewów dożylnych u odwodnionego pacjenta ze stomią, bez problemów zleca przeprowadzenie kontrolnych badań krwi oraz wspiera naszą pracę poprzez objęcie pacjentów opieką pielęgniarek środowiskowych.

Pamiętam pacjenta, do którego pojechałam z wizytą: dorosły mężczyzna przy wzroście ponad 170 cm ważył niecałe 50 kg i był bardzo odwodniony. Jego stan był bardzo ciężki. Dzięki współpracy z lekarzem rodzinnym udało się postawić tego pacjenta na nogi.

Jakich produktów, oprócz worków stomijnych, potrzebują pacjenci?

Są to m.in.: pas stomijny przepuklinowy, preparaty do usuwania przylepca, pasty stomijne, pierścienie uszczelniające, pudry, kremy przeciwodparzeniowe, płytki ochronne, zmywacze do skóry, a także dezodoranty w płynie (w razie problemu z wydobywaniem się gazów) oraz odpowiednio zakończone nożyczki do wycinania otworu w przyklejanej części worków stomijnych – tak by nie dziurawić worka, powodując przeciek treści.

Worki i sprzęt stomijny objęte są refundacją. Jakie są jej warunki?

W tym roku warunki refundacji się zmieniły, mieliśmy sygnały, że nie do wszystkich lekarzy POZ ta informacja dotarła.

Najważniejszą zmianą jest wprowadzenie dwóch zleceń na sprzęt stomijny (P.99 worki i płytki oraz P.141 na akcesoria), a także osobne zlecenie (P.99.A, P.141.A) dla pacjentów w pierwszym miesiącu po operacji z podwójnym limitem. Anulowano natomiast zapis o miesięcznym limicie 90 sztuk. O tym, jakie są rzeczywiste potrzeby chorego, według obecnego rozporządzenia decyduje każdorazowo osoba uprawniona do wystawienia zlecenia (ramka 3).

Koszt worka waha się od 10 zł do 28 zł, w zależności od rodzaju. Jeżeli pacjent postępuje zgodnie z zaleceniami, to limit refundacyjny jest wystarczający. Problemy pojawiają się zazwyczaj na początku, kiedy pacjenci uczą się przyklejania i wymiany worków. Wtedy zużywają ich trochę więcej. Z tego względu zaproponowane rozwiązanie, by kwota do wykorzystania w pierwszym miesiącu była większa, jest rozsądne.

Jak często zmienia się worki?

Jest to uzależnione od rodzaju worków. W marcu br. Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Stomijnych opublikowało wytyczne, które dokładnie określają częstość wymiany worka stomijnego w zależności od jego rodzaju. Ich znajomość ułatwi współpracę, dlatego też warto przytoczyć je w tym zakresie w całości (ramka 4).

Często się zdarza podciekanie?

Jeśli worek jest prawidłowo zakładany, to nie powinno się to zdarzać. Najczęściej do podciekania między plastrem a stomią dochodzi w pierwszym miesiącu, kiedy są jeszcze szwy po operacji, skóra wokół stomii nie jest zagojona, dochodzi do różnych podrażnień skóry, gdy pacjent jeszcze niezbyt dobrze sobie radzi z klejeniem worka, jego ciało się zmienia. Worki i sprzęt stomijny są bardzo dobrej jakości, ale trzeba czasu, żeby dojść do wprawy.

Starsi pacjenci, często bez opieki rodziny, także muszą wymieniać worki. Czy są miejsca, gdzie mogą prosić o pomoc?

Mam pacjentkę, która w wieku 97 lat sama zmienia sobie worki. To jest naprawdę bardzo prosta czynność, pacjenci są bardzo dobrze przeszkoleni, zwłaszcza w ramach dwóch dodatkowych wizyt w domu. Wiadomo, że w szpitalu pacjent leży osłabiony, skrępowany obecnością innych osób na sali. W warunkach domowych tłumaczymy pacjentowi podstawy, uświadamiamy, że musi nauczyć się samodzielności, bo jeśli dojdzie do podciekania, odklejenia worka o 2.00 w nocy, to przecież nie będzie wzywać pielęgniarki ani pogotowia, żeby ktoś mu ten worek zmienił. Jeżeli pacjent mieszka sam, jest w stanie przygotować jedzenie, ubrać się, to jest też w stanie zmienić sobie worek stomijny.

Czy w czasie podróży potrzebne jest specjalne zaświadczenie, np. do samolotu albo dla służb medycznych w innych krajach?

Podróżuje się tak samo jak przed operacją. Niezależnie od tego, czy jest to podróż samolotem samochodem, pociągiem czy promem.

Należy się do tego właściwie przygotować. Jeśli jest to podróż samolotem, trzeba zabrać odpowiednią ilość sprzętu na czas całej podróży, plus dodatkową ilość na nieprzewidziane okoliczności, takie jak opóźnienia lotu, zgubiony bagaż. Ważne jest, żeby sprzęt podzielić między bagaż główny i podręczny.

Trzeba pamiętać o niezwykle istotnej rzeczy – w bagażu podręcznym nie wolno trzymać nożyczek. Zawsze uczę pacjentów, żeby mieli przygotowany woreczek – zmywacz w chusteczkach, przycięty wcześniej worek, tak żeby wymiana worka w pokładowej toalecie czy na lotnisku była sprawna i higieniczna. Worki stomijne są odporne na zmiany ciśnienia, więc nic się z nimi podczas lotu nie dzieje. Natomiast w ciepłych krajach trzeba pamiętać, że worek przykleja się na czystą skórę, a kremem do opalania smaruje się skórę później. Przebywając w wysokiej temperaturze, trzeba pamiętać, aby sprzęt przechowywać w chłodnych miejscach, by nie osłabiać działania kleju.

W krajach o niższym standardzie higienicznym ważne jest, aby do mycia stomii korzystać z wody butelkowej pitnej. Worki, które wyrzucamy do kosza, muszą być wcześniej opróżnione.

Zaświadczenia nie są potrzebne, obecnie straż graniczna oraz inne służby są dobrze przeszkolone.

Jakie wyzwania w systemie opieki nad pacjentami ze stomią obserwuje Pani najczęściej?

Jest jeszcze bardzo dużo do zrobienia w zakresie edukacji, nie tylko wśród pielęgniarek, ale też lekarzy. Zachęcam do korzystania z webinarów dydaktycznych dostępnych w internecie.

Dobrze by było, gdyby współpraca między pielęgniarkami i lekarzami przebiegała sprawnie. Dobro pacjenta powinno być naszym wspólnym priorytetem.

Bardzo dużo jest do zrobienia wśród pielęgniarek środowiskowych, ważna jest zmiana nastawienia kadry kierowniczej, umożliwienie szkoleń personelu.

Wiadomo, ilu pacjentów ma wyłonioną stomię?

W okresie pandemii wykonywano bardzo mało operacji planowych, ale szacunkowe dane z 2019 roku podają, że w Polsce jest to 60 tys. osób, a na świecie 2 miliony.

Rozmawiała Agnieszka Krupa

Mgr Katarzyna Bobowska – magister pielęgniarstwa, magister opieki paliatywnej, specjalista pielęgniarstwa chirurgicznego, pielęgniarka stomijna. Od 14 lat zajmuje się pacjentami z wyłonioną stomią. Pielęgniarka w Zespole Opieki Zdrowotnej w Busku-Zdroju. Pomaga pacjentom w ramach bezpłatnych programów wsparcia. Prowadzi szkolenia dotyczące stomii dla pielęgniarek i lekarzy POZ.

* W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej realizacja procedur w zależności od rodzaju stomii dopuszczona jest w następujących poradniach specjalistycznych: nefrologicznej, nefrologicznej dla dzieci, onkologicznej, leczenia AIDS, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, chirurgii onkologicznej, chirurgii onkologicznej dla dzieci, urologii, urologii dziecięcej i chirurgii plastycznej. Zakres świadczeń oraz konieczność przekazania informacji do POZ określone zostały w Zarządzeniu nr 3/2023/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 9 stycznia 2023 r. (p. ramka 2) – przyp. red. na podst. danych z NFZ.