Wiedzieliśmy, że jeżeli mamy pomóc pacjentowi, który choruje na marskość wątroby – wszystko jedno z jakiego powodu – to operacja zespalająca żyłę wrotną z żyłą główną dolną zmniejsza tylko zagrożenie krwotokiem z żylaków przełyku, ale nie jest skutecznym leczeniem przyczynowym. Żeby zadziałać przyczynowo, trzeba wykonać przeszczepienie wątroby – wspomina prof. Marek Krawczyk, człowiek instytucja, m.in. wieloletni kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby UCK WUM.
Prof. Marek Krawczyk. Fot. WUM
Jerzy Dziekoński: Śledząc Pańskie doświadczenia zawodowe, można napisać historię polskiej transplantologii. Dlatego chciałbym zacząć od pytania o to, co zdecydowało, że ścieżka Pańskiej kariery zbiegła się z początkami przeszczepiania wątroby w Polsce? Czy były to skonkretyzowane zawodowe plany, czy może zadecydował przypadek?
Prof. Marek Krawczyk: To nie był przypadek. Od początku pracowałem w tej samej klinice, w której na część etatu zatrudniony jestem do dzisiaj. Na początku mojej ścieżki zawodowej w ogóle nikt nie myślał o przeszczepianiu narządów, w związku z tym nie mogę powiedzieć, że już wtedy moje zainteresowania zawodowe i naukowe miały jakikolwiek związek z transplantologią.
W 1981 roku kierownikiem Kliniki został prof. Jerzy Szczerbań. Zajmował się on wówczas problemami związanymi z nadciśnieniem wrotnym spowodowanym marskością wątroby. Groźnym powikłaniem zwiększonego ciśnienia wrotnego spowodowanego marskością wątroby jest krwotok z żylaków przełyku. Prof. Szczerbań wprowadził wówczas do naszej Kliniki dział chirurgii wątroby i wdrożył metodę zespolenia pomiędzy żyłą wrotną a żyłą główną dolną, co odbarczało układ wrotny i zmniejszało w nim ciśnienie. Dzięki temu chorzy nie mieli krwotoków z żylaków przełyku, ale częstą konsekwencją tych operacji było pogłębienie niewydolności wątroby. Chorzy zapadali w śpiączkę wątrobową i umierali. Technika z jednej strony pomagała pacjentom, bo liczba krwotoków spadała, ale chorzy często odchodzili z powodu śpiączki wątrobowej.
Byłem wtedy w klinice adiunktem. Dyskutowaliśmy o możliwościach przeszczepiania wątroby, bo na świecie już takie zabiegi wykonywano. W Pittsburgu w Stanach Zjednoczonych Thomas Starzl przeszczepił wątrobę z dobrym wynikiem już w 1967 roku (pierwsze przeszczepienia w 1963 roku były nieudane). W Europie w Cambridge rok później dokonał tego sir Roy Calne. Wiedzieliśmy, że jeżeli mamy autentycznie pomagać pacjentowi, który choruje na marskość wątroby – wszystko jedno z jakiego powodu – to operacja zespalająca żyłę wrotną z żyłą główną dolną nie jest skutecznym rozwiązaniem, bo pomaga opanować krwawienie z żylaków przełyku, ale nie zmienia stanu wątroby. Żeby zadziałać przyczynowo, trzeba było wątrobę przeszczepić.
Wprowadzenie chirurgii wątroby do kliniki stało się równocześnie sygnałem dla całego zespołu, że należy myśleć o tym, jak przyczynowo leczyć naszych pacjentów. Pierwsze próby, które podjęliśmy z niestety już nieżyjącym prof. Jackiem Pawlakiem, miały miejsce sześć lat później, bo w 1987 roku. Próbowaliśmy uratować młodą kobietę, która po operacji niestety dość szybko umarła. Ale nie dlatego, że popełniliśmy jakieś błędy operacyjne. To był przykład tego, jak istotna jest prawidłowa kwalifikacja pacjentów do zabiegu, żeby mogli oni odnieść z wykonanej operacji korzyść i długo z nową wątrobą funkcjonować. Autopsja pokazała, że pacjentka chorowała na marskość pozapalną wywołaną zakażeniem wirusowym. To był dla nas sygnał, że jeśli chcemy przeszczepiać wątroby, musimy uczyć się tego od zespołów, które już to z powodzeniem wykonują. Po pierwsze musieliśmy poznać techniki operacyjne, po drugie – kryteria kwalifikacyjne i po trzecie – zasady prowadzenia chorego po transplantacji. Udało się nawiązać kontakt z wybitnym ośrodkiem transplantacyjnym w Villejuif na obrzeżach Paryża, gdzie szefem kliniki był prof. Henri Bismuth, który żyje do dzisiaj. W sumie na staż do Villejuif wyjechało kolejno dziesięciu polskich chirurgów, w tym także ja. Uczyli się tam nie tylko chirurdzy, ale także nasi anestezjolodzy oraz patomorfolog.
W międzyczasie, kiedy pracowałem we Francji, odbyła się w naszym ośrodku kolejna nieudana transplantacja. Ale już w 1994 roku prof. Jacek Pawlak wykonał pierwsze udane przeszczepienie wątroby u pacjentki, która po operacji przeżyła ponad 20 lat. Odwiedziła nas nawet w klinice, kiedy obchodziliśmy 20-lecie pierwszej transplantacji. Zmarła dopiero niedawno.
Pionierskie czasy transplantologii w Polsce pokrywają się po części z mroczną częścią polskiej historii, kiedy to środowisko medyczne, podobnie jak całe społeczeństwo, było odgrodzone od cywilizacji zachodniej żelazną kurtyną. W jaki sposób w realiach Polski Ludowej udawało się przemycać i – nomen omen – przeszczepiać na nasz grunt nowinki świata nauki zza żelaznej kurtyny? W jaki sposób polscy pionierzy pokonywali przeszkody systemowe?
Jeśli chodzi o piśmiennictwo, ma pan rację, mieliśmy ogromne trudności ze zdobyciem nowych publikacji. Problemem nie było to, że nie chciano nas do zagranicznych wydawnictw dopuścić, tylko że ich po prostu w Polsce fizycznie nie było. Jedynym źródłem wiedzy były zasoby Głównej Biblioteki Lekarskiej. I jeśli chciało się znaleźć jakąkolwiek publikację, to było to jedynie miejsce, gdzie należało jej szukać. Na tym musieliśmy się oprzeć. Natomiast, kiedy już udawało się wyjechać na stypendium za granicę, zawsze próbowaliśmy coś do Polski przywieźć. Jeszcze w czasach RFN otrzymałem stypendium Humboldta i rozpocząłem pracę w doskonałej klinice chirurgicznej w Heidelbergu, gdzie kierownikiem był prof. Fritz Linder. Przez rok prowadziłem tam badania, które stały się przyczynkiem do mojej pracy habilitacyjnej. Miałem tam dostęp do instrumentarium, którego w Polsce jeszcze nie mieliśmy. Niektóre narzędzia pozwolono mi zabrać i przywieźć do kraju. U nas decydenci nie przejmowali się wówczas nowoczesnym sprzętem. Uważano, że rozwój nie jest potrzebny i wystarczy uprawianie medycyny na podstawowym poziomie.
Kiedy byłem na stażu w Strasburgu, Kliniką kierował prof. Daniel Jaeck, chirurg, który w ogromnym stopniu przyczynił się do rozwoju transplantologii we Francji i na świecie. Podpatrzyłem u niego specjalne haki, które doskonale ułatwiały operację, bo zabezpieczały chirurgowi dostęp do pola operacyjnego. Zresztą, nie był to pomysł francuski, bo haki zostały sprowadzone z Japonii. Zrobiłem im zdjęcia i po powrocie do Polski zaprosiłem do kliniki fachowca, który produkował dla nas inne haki chirurgiczne. Pokazałem mu zdjęcia i zapytałem wprost, czy byłby w stanie nam coś takiego wykonać. I rzeczywiście udało mu się je zrobić.
Podobnie przywoziliśmy zza granicy publikacje. Zdobywaliśmy je, wyjeżdżając na kongresy i stypendia. Staraliśmy się na różne sposoby uczestniczyć w rozwoju medycyny.
Pieniądze na wyposażenie sali operacyjnej w naszym szpitalu, w której przeprowadziliśmy pierwsze udane przeszczepienia, my, chirurdzy, sami zdobywaliśmy z różnych źródeł. To nie odbywało się w ten sposób, że najpierw prosiliśmy dyrektora szpitala, a ten zwracał się o pomoc do jakiejś firmy. To były bezpośrednie kontakty. Na przykład firma Tarczyn, która przed laty produkowała soki, kupiła nam nóż ultradźwiękowy do chirurgii wątroby. Dzisiaj trudno to sobie wyobrazić, ale wówczas całe wyposażenie zdobywali pracownicy przez różnego rodzaju relacje zawodowe i prywatne. Nie było innej drogi, żeby pójść do przodu.
Kolejnym, po udanej transplantacji wątroby krokiem milowym było w 1999 roku przeszczepienie wątroby od dawcy żywego. Było to o tyle ważne, że dotyczyło w dużej mierze pacjentów najmłodszych, pediatrycznych.
Absolutnie ma pan rację. Od zawsze głównym problemem dawstwa była niedostateczna w stosunku do potrzeb liczba narządów, które można wykorzystać jako przeszczepy. Jeżeli skupimy się na populacji pediatrycznej, problem był jeszcze większy. Nawet kiedy powołano do życia Poltransplant, potrzeby znacznie przerastały możliwości. Narząd pobrany od dorosłego zmarłego bardzo często był po prostu za duży dla wymagającego przeszczepienia dziecka, które waży np. 10 kg. Ujmując to metaforycznie, świat zaczął już wtedy myśleć przez pryzmat mitu o Prometeuszu, któremu wciąż odrastała wydziobywana przez sępa wątroba. Jako że jest to narząd, który doskonale potrafi się zregenerować, powstała idea, aby od dorosłego, żywego dawcy pobrać fragment narządu i przeszczepić dziecku jeden lub dwa lewe segmenty. Dziecku to wystarczy, dorosły dawca zaś poradzi sobie bez części wątroby i organ zregeneruje. W dodatku wszczepiona wątroba będzie rosła razem z dzieckiem. Pierwsze pobranie od żywego dawcy w Polsce odbyło się w naszej klinice 10 października 1999 roku. Przeszczepienie przeprowadzono w Centrum Zdrowia Dziecka. Chłopiec żyje do dzisiaj, a w zasadzie mężczyzna, bo od operacji minęło już ćwierć wieku.
W tym przypadku także ogromną rolę odegrali naukowcy francuscy. Przed 1999 rokiem działała w kraju fundacja Liver, która organizowała i finansowała dzieciom wyjazdy na operacje do Francji. Żeby zobaczyć, w jaki sposób pobiera się fragment wątroby od dorosłego dawcy, również pojechaliśmy do Francji. Przeszczepiania uczył się tam również prof. Piotr Kaliciński z Centrum Zdrowia Dziecka, pod którego kierownictwem została później przeprowadzona pierwsza w Polsce tego typu operacja. Zarówno przy pobraniu, jak i przeszczepieniu asystowali nam chirurdzy francuscy. Wówczas to było wielkie halo. Operacja odbiła się szerokim echem w mediach, gratulował nam premier prof. Jerzy Buzek. Komitet Badań Naukowych wyróżnił nas za to osiągnięcie. Pamiętam jak pobrany w naszej klinice fragment wątroby jechał w eskorcie policji do Międzylesia. Dzisiaj mamy na liczniku już ponad 500 takich operacji, a prof. Kaliciński wciąż pracuje i prowadzi klinikę. Dzięki temu dzieci w Polsce nie umierają, pozostając na liście oczekujących do transplantacji.
Kolejnym krokiem było przeszczepienie fragmentu wątroby dorosłej biorczyni. Dawcą był jej ojciec. I to było ogromne wyzwanie. Dziecku, które waży 10, czy nawet 20 kg można przeszczepić niewielki segment wątroby, którego masa i tak będzie wystarczająca dla małego biorcy. W przypadku biorcy dorosłego, który waży 60–70 kg, potrzebny jest już przeszczep o wadze co najmniej 600 gramów. I pierwszą taką operację przeprowadziliśmy w 2001 roku. Tego typu transplantacji przeprowadziliśmy ledwie kilka, później skupiliśmy się głównie na przeszczepieniach od dawców zmarłych.
Wspomniał Pan o tym, że w pionierskich zabiegach głównym wyzwaniem była kwalifikacja chorych do transplantacji, a następnie opieka pooperacyjna. Z czym dzisiaj mierzą się transplantolodzy? Przed jakimi wyzwaniami stoi dzisiaj Pańska dziedzina?
Wciąż niezmiennie problemem jest niedobór narządów do przyczepienia. Liczba zmarłych dawców, od których możemy wykorzystać narządy jest niewystarczająca. Mimo sprawnej działalności Poltransplantu nadal nie udaje się zbilansować potrzeb biorców z liczbą dawców. W związku z tym nauka szukała ścieżek postępu w obszarach, które pozwoliłyby na lepsze wykorzystanie narządów już dostępnych. Kiedy w 2016 roku kończyłem pracę jako kierownik Kliniki, na świecie zaczęto wprowadzać urządzenia do perfuzji wątroby. Dawniej wątroba na przykład od zmarłego dawcy nadużywającego alkoholu (oczywiście nie mogła być marska), byłaby odrzucona. Dzisiaj, właśnie dzięki perfuzji wątroby, możemy ją wykorzystać. Pierwsze perfuzje wątroby odbywały się w hipotermii, czyli narządy były wychładzane. Postęp technologii pozwala obecnie na perfuzję w normotermii, czyli w temperaturze ciała zdrowego człowieka. Takie postępowanie zwiększa dostępność narządów jeszcze z jednego powodu – w przypadku zdrowego, nienadużywającego alkoholu dawcy, jedną wątrobę można podzielić na dwie części i przeszczepić dwóm biorcom. Oznacza to tyle, że lewe, mniejsze segmenty można przeszczepić dziecku, zaś prawe osobie dorosłej. Zastosowanie perfuzji wydłużyło również czas, jaki mamy od momentu pobrania do przeszczepienia narządu. Jeden narząd ratuje dwóch biorców.
Początki transplantologii sięgają lat 50-tych ubiegłego wieku. Pierwsze przeszczepienie nerki od bliźniaka jednojajowego odbyło się dokładnie w 1954 roku. Było to o tyle łatwiejsze, że bliźniaki jednojajowe są zgodne pod względem immunologicznym. Kiedy przeszczepiamy wątrobę pochodzącą od zmarłej, niespokrewnionej osoby, nie ma już żadnego immunologicznie połączenia między dawcą a biorcą. To jest obcy narząd. Nie było leków, które doprowadzają do zmniejszenia odporności. Stosowano azatioprynę, ale wyniki ciągle nie były dobre. Wszystko zmieniło się dopiero, kiedy wyprodukowano cyklosporynę, lek immunosupresyjny, dzięki któremu narząd nie był odrzucany. Lek ten po raz pierwszy zastosował wymieniany wcześniej sir Roy Calne. Obok kwalifikacji do przeszczepienia, obok prawidłowych technik operacyjnych, ważne jest także utrzymanie przeszczepu. Jest to możliwe właśnie dlatego, że przez lata nauczyliśmy się skutecznie działać poprzez immunosupresję. I dzięki temu pacjenci, których przeszczepialiśmy w pierwszej połowie lat 90-tych, żyją do dzisiaj.
Na koniec prośba o próbę oceny polskiej transplantologii na tle innych krajów. Ciągle musimy gonić Europę i świat, czy może dzisiaj to peleton musi gonić w tej dziedzinie Polaków?
Nie potrafię wypowiedzieć się w sposób merytoryczny, jeśli chodzi o przeszczepianie nerek, serca, czy płuc, bo nie znam statystyk. Natomiast jeśli chodzi o przeszczepianie wątroby, nie mamy absolutnie gorszych wyników niż inne kraje rozwinięte. Proszę wziąć to pod uwagę, że zaczęliśmy w 1994 roku. W klinice pod moim kierownictwem największa liczba to 184 przeszczepienia wątroby w ciągu roku. W ubiegłym roku pod kierownictwem prof. Michała Grąta wykonano w Klinice ponad 300 przeszczepień wątroby, co sprawia, że nasz szpital stał się pod tym względem jednym z wiodących ośrodków w Europie i na świecie. Udało się to osiągnąć dzięki nowoczesnym urządzeniom do perfuzji wątroby. Liczba pobrań również zwiększyła się w naszym kraju, ale decydujące są jednak nowe możliwości wykorzystania pobranych narządów. Dzięki temu jesteśmy na absolutnym europejskim topie. I nie chodzi o to, żeby się z kimkolwiek ścigać, tylko żeby pokazywać, że transplantologia cały czas się rozwija i dzięki naszej pracy jest na coraz wyższym poziomie.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
