×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

prof. dr hab. Marta Wawrzynowicz-Syczewska
Klinika Chorób Zakaźnych, Hepatologii i Transplantacji Wątroby
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Co to jest i jakie są przyczyny?

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW) to przewlekła choroba miąższu wątroby. Nieleczona nieuchronnie prowadzi do zniszczenia struktury oraz pogorszenia czynności narządu i w efekcie, do marskości wątroby.

Przyczyna choroby jest nieznana. Uważa się, że u jej podłoża leżą predyspozycje genetyczne osoby chorej do tak zwanej reakcji z autoagresji, czyli do ataku komórek układu odpornościowego na własne białka, zlokalizowane w tym przypadku na komórkach wątrobowych. Nie wiadomo dokładnie, w którym momencie rozpoczyna się taki atak oraz co jest jego czynnikiem wyzwalającym (nie wyklucza się, że może to być wirus, bakteria bądź związek chemiczny, np. leki). Efektem tego są widoczne w mikroskopie świetlnym nacieki z komórek zapalnych w tkance wątrobowej i ogniska martwicy miąższu wątroby, czyli skupiska obumarłych komórek wątrobowych, zastępowanych z czasem przez tkankę włóknistą. Cały proces, raz uruchomiony, toczy się stale przez wiele lat, prowadząc do postępującego włóknienia wątroby. Choroba ma tendencję do przebiegania rzutami, z okresami zaostrzeń i samoistnego przygasania reakcji zapalnej, ale nigdy nie ustępuje całkowicie, jeżeli nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie przeciwzapalne.

Dowodem na genetyczne podłoże tej choroby jest jej częste współwystępowanie z innymi chorobami autoimmunologicznymi (np. z bielactwem, chorobami tarczycy, reumatoidalnym zapaleniem stawów), zachorowania na AZW lub inne choroby autoimmunologiczne wśród bliskich krewnych oraz warunkowany genetycznie typowy układ tak zwanych antygenów zgodności tkankowej, który obserwuje się u dużej części chorych.

Cechą charakterystyczną choroby jest zwiększone stężenie gammaglobulin w osoczu i obecność we krwi różnych przeciwciał, skierowanych przeciwko własnym antygenom (autoprzeciwciał), co jest podstawą podziału AZW na typy kliniczne.

Jak często występuje autoimmunologiczne zapalenie wątroby?

Szacuje się, że choroba ta u przedstawicieli rasy białej występuje z częstością 0,1–1,9 przypadków na 100 000 mieszkańców. Kobiety chorują 4 razy częściej od mężczyzn. Zachorowania mogą wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej mają miejsce w okresie pokwitania oraz od 40. do 60. roku życia.

Jak się objawia autoimmunologiczne zapalenie wątroby?

Przebieg choroby jest zróżnicowany, od bezobjawowego do bardzo ciężkiego, prowadzącego do niewydolności wątroby, w zależności od wieku, typu AZW i (prawdopodobnie) płci. Gorsze rokowanie i szybszą progresję do marskości wątroby obserwuje się w młodzieńczym AZW typu II i zwykle u dziewcząt, ale nie zawsze udaje się wykazać jakąkolwiek zależność.

Najczęściej AZW przebiega pod postacią skąpoobjawowego przewlekłego zapalenia wątroby, w którym żaden objaw nie jest charakterystyczny i nie stanowi podstawy do rozpoznania. Zwykle dominującą, a niekiedy jedyną i bagatelizowaną skargą chorego jest znużenie, utrudniające codzienną aktywność i nasilające się w ciągu dnia. Ponadto, chorzy mogą sporadycznie skarżyć się na nieokreślone pobolewania lub uczucie ciężaru w prawym podżebrzu, wzdęcia, zaburzenia łaknienia, świąd skóry, a u młodych kobiet mogą pojawić się zaburzenia hormonalne w postaci wzmożonego owłosienia, nieregularnych miesiączek czy nasilonego trądziku. W postaci przewlekłej rozpoznanie AZW bywa trudne i jest często przypadkowe.

Objawowe autoimmunologiczne zapalenie wątroby cechuje się mniej lub bardziej nasiloną żółtaczką i innymi dolegliwościami, przypominającymi ostre wirusowe zapalenie wątroby (nudności, wymioty, jadłowstręt, gniotący ból w nadbrzuszu, męczliwość, bóle stawów, mięśni, stan podgorączkowy) i z tą chorobą musi być przede wszystkim różnicowane.

Czasami przebieg objawowego AZW bywa tak burzliwy i ciężki, że prowadzi szybko do niewydolności wątroby. Dawniej były to przypadki śmiertelne, obecnie są wskazaniem do przeszczepienia wątroby.

Bywa też, że początek i wieloletni przebieg są całkowicie bezobjawowe aż do momentu rozpoznania marskości wątroby.

Co robić w razie wystąpienia objawów?

Pojawienie się żółtaczki (żółte zabarwienie skóry, białkówek oczu i ciemna barwa moczu), niezależnie od przyczyny, wymaga zawsze zgłoszenia się do lekarza i diagnostyki. Na ogół niezbędna jest konsultacja specjalistyczna, zatem lekarz pierwszego kontaktu zwykle kieruje pacjenta do poradni hepatologicznej albo na oddział szpitalny o takim profilu. W przypadku żółtaczki połączonej z nasilonymi objawami ogólnymi (znaczne osłabienie, wymioty, krwawienie ze śluzówek nosa i jamy ustnej, zaburzenia świadomościsplątanie, powiększanie obwodu brzucha, drżenie rąk) zgłoszenie do lekarza powinno być niezwłoczne, a często wskazane jest nawet wezwanie pogotowia ratunkowego.

Uwaga!

Nie należy czekać do samoistnego ustąpienia objawów ani na własną rękę przyjmować żadnych leków, które mogą dodatkowo pogarszać czynność wątroby.

Jak lekarz stawia diagnozę?

Wykluczenie innych chorób

Żółtaczka i/lub nieprawidłowe aktywności takich enzymów wątrobowych, jak aminotransferaza alaninowa = ALT (inne określenie to GPT) i aminotransferaza asparaginianowa = AST (GOT), stanowią podstawę do podjęcia różnicowania z innymi chorobami wątroby.

Wywiad

W pierwszym rzędzie obowiązuje zebranie starannego wywiadu od pacjenta lub jego rodziny na temat aktualnych dolegliwości i zdarzeń poprzedzających zachorowanie, które mogłyby mieć związek z wymienionymi zaburzeniami. Lekarz musi ustalić, czy podobne epizody zdarzały się w przeszłości, czy występowały podobne zachorowania w najbliższym otoczeniu chorego lub w jego rodzinie, czy chory był w ostatnich kilku miesiącach poddawany zabiegom z naruszeniem ciągłości naturalnych barier ochronnych, jakimi są skóra i błony śluzowe (inwazyjne zabiegi medyczne, tatuaże, kolczykowanie itp.), czy zachorowanie ma związek z błędem dietetycznym, spożywaniem alkoholu, przyjmowaniem w ostatnim czasie leków, ziół, odżywek, czy chory wyjeżdżał do krajów strefy tropikalnej itd.

Po wykluczeniu zakażeń wirusowych (które najczęściej powodują ostre i przewlekłe zapalenie wątroby), a także tła toksycznego i kamicy dróg żółciowych (zobacz: Kamica przewodowa), należy uwzględnić AZW jako możliwą przyczynę zachorowania, zwłaszcza gdy pacjentem jest kobieta z objawami innych chorób autoimmunologicznych albo zaburzeń hormonalnych. Wśród badań laboratoryjnych największą wartość diagnostyczną ma stwierdzenie zwiększonego stężenia immunoglobulin w osoczu, a w szczególności immunoglobulin klasy IgG (co najmniej 1,5 x górny zakres normy) oraz obecności krążących autoprzeciwciał. Do najczęściej spotykanych należą: przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przeciwko mięśniom gładkim (ASMA), przeciwko antygenowi mikrosomalnemu wątroby i nerek (anty-LKM), i antygenowi rozpuszczalnemu wątroby (anty-SLA). Inne są dużo rzadsze. Obecność ANA i ASMA cechuje tzw. typ I AZW (dawniej zwany toczniopodobnym), który głównie występuje u kobiet w średnim i starszym wieku, a w typie II, młodzieńczym, częściej obecne są anty-LKM. Czasami wyróżnia się typ III z obecnością anty-SLA czy anty-LC. Należy podkreślić, że brak zwiększonego stężenia immunoglobulin klasy IgG czyni rozpoznanie AZW wątpliwym.

Biopsja wątroby


Ryc. 1. AZW - widoczny naciek zapalny w przestrzeni wrotnej


Ryc. 2. AZW - liczne komórki plazmatyczne w nacieku zapalnym (strzałki)
Źródło: „Choroby wewnętrzne” pod red. prof. A. Szczeklika, Medycyna Praktyczna, Kraków 2006

W celu potwierdzenia diagnozy, ustalenia stopnia zaawansowania choroby i jej aktywności niezbędna jest biopsja (czyli nakłucie diagnostyczne) wątroby. Obraz histologiczny aktywnego AZW jest dość charakterystyczny i decyduje o rozpoznaniu. W materiale pobranym podczas biopsji, czyli bioptacie, muszą być obecne nacieki zapalne z komórek jednojądrzastych, przede wszystkim z komórek plazmatycznych, ogniska martwicy wewnątrz zrazika wątrobowego, a także charakterystyczna dla AZW martwica brzeżna, zwana inaczej kęsową. Obowiązuje również kontrolna biopsja wątroby po dwóch latach leczenia w celu potwierdzenia remisji (czyli ustąpienia objawów choroby). Tylko w przypadku całkowitej remisji możliwe jest stopniowe odstawienie leczenia immunosupresyjnego.

Jakie są sposoby leczenia?

Aktywny proces zapalny w tkance wątrobowej, zwykle w połączeniu z nieprawidłową aktywnością ALT i AST, niekiedy żółtaczką i obecnością zwiększonych stężeń immunoglobulin, wymaga leczenia, które ma na celu stłumienie niepożądanej reakcji ze strony układu odpornościowego. Takie leczenie nazywa się fachowo leczeniem immunosupresyjnym. Ponad 80% chorych wykazuje dobrą reakcję na klasyczny schemat immunosupresji, który opiera się na doustnym podawaniu glikokortykosteroidu (zwykle prednizon lub prednizolon) i azatiopryny. Zamiast prednizo(lo)nu można zastosować budezonid – glikokortykosteroid cechujący się 90% efektem pierwszego przejścia przez wątrobę, dzięki czemu jego działanie ogólnoustrojowe jest słabe i powoduje dużo mniej objawów ubocznych. Budezonid w połączeniu z azatiopryną rekomendowany jest u osób wcześniej nieleczonych, w łagodnych postaciach AZW i w przypadku zwiększonego ryzyka działań niepożądanych steroidoterapii. Jest natomiast przeciwwskazany w marskości autoimmunologicznej, ciężkiej postaci choroby i w przypadku chorób autoimmunologicznych, współistniejących z AZW. Doświadczenia z budezonidem są skromniejsze, a cena leku nie zachęca do szerszego stosowania.

Leczenie rozpoczyna się od dużych dawek glikokortykosteroidu (GSK) – a po uzyskaniu zmniejszenia aktywności ALT co najmniej o 50% wartości wyjściowej, rozpoczyna się stopniowe zmniejszanie dawki do minimalnej skutecznej i dodaje azatioprynę. Kuracja GSK powinna trwać minimum 2 lata, a jej zakończenie możliwe jest po potwierdzeniu remisji choroby w biopsji wątroby.

Zwykle po odstawieniu glikokortykosteroidu wskazane jest leczenie podtrzymujące azatiopryną przez kolejne dwa lata i dopiero po tym okresie całkowite wycofanie się z leczenia pod warunkiem utrzymywania się przez cały czas prawidłowej aktywności enzymów wątrobowych. Leczenie immunosupresyjne obarczone jest wieloma powikłaniami (mogą wystąpić, m.in.: gorączka i zakażenia, nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, uszkodzenie szpiku kostnego, niedokrwistość, zaburzenia rytmu serca i in.), ale jest konieczne, ponieważ, jak już wspomniano, choroba nie ustępuje samoistnie i ma niekorzystne rokowanie.

U około 10% pacjentów objawy nie ustępują pod wpływem GSK i azatiopryny (tzw. steroidooporne AZW). Zachodzi wtedy konieczność zastosowania innych leków immunosupresyjnych (cyklosporyna, mykofenolan mofetylu, takrolimus, endoksan), które są zwykle mniej skuteczne i powodują więcej działań niepożądanych. Leczenia immunosupresyjnego nie stosuje się w nieaktywnej postaci choroby, zwłaszcza gdy u pacjenta rozwinęła się już marskość wątroby, a także wówczas, gdy działania niepożądane przewyższają korzyść z terapii oraz w niewyrównanej marskości wątroby, będącej wskazaniem do przeszczepienia. Leczenia nie należy przerywać w typie II (młodzieńczym) AZW.

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?

Niekiedy udaje się osiągnąć trwałą remisję choroby (czyli ustąpienie objawów) i skutecznie zakończyć leczenie już po pierwszej kuracji. Niestety, u większości chorych po pewnym czasie następuje reaktywacja choroby i konieczność powrotu do leczenia immunosupresyjnego. Uważa się, że leczenie podtrzymujące, np. niewielką dawką GSK, należy wówczas prowadzić do końca życia. Czasami proces chorobowy w wątrobie toczy się pomimo normalizacji wyników laboratoryjnych i ustąpienia dolegliwości, dlatego warunkiem zakończenia kuracji jest prawidłowy obraz wątroby w badaniu histopatologicznym.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia?

Należy pamiętać, że w większości przypadków następuje nawrót choroby, zwykle po kilku (kilkunastu) miesiącach od zakończenia leczenia. Nie zawsze przekłada się to na złe samopoczucie i inne objawy kliniczne, dlatego bardzo ważna jest regularna kontrola w poradni chorób wątroby (czyli hepatologicznej) i wykonywanie badań laboratoryjnych, początkowo raz w miesiącu, potem co trzy miesiące, a po dwóch latach raz na pół roku. Ponowny wzrost aktywności aminotransferaz (ALT i AST) jest sygnałem, że najprawdopodobniej trzeba wrócić do leczenia farmakologicznego.

Warto przypomnieć, że na zakończenie leczenia trzeba poddać się kontrolnej biopsji wątroby. Z uwagi na skąpoobjawowy lub bezobjawowy charakter choroby ani normalizacja ALT i ASL, ani zmniejszenie stężenia immunoglobulin klasy IgG nie są dowodem na wyciszenie procesu zapalnego w tkance wątrobowej. Utrzymywanie się obecności we krwi autoprzeciwciał nie ma znaczenia rokowniczego i nie stanowi potwierdzenia aktywnego procesu zapalnego.

Co robić, aby uniknąć zachorowania?

Nie znamy przyczyny choroby, a więc niemożliwe jest zastosowanie jakiegokolwiek środka zapobiegawczego. U osób, których najbliżsi krewni chorują na AZW albo inną chorobę z autoagresji, wskazana jest czujność diagnostyczna.

Lekarz specjalista chorób zakaźnych i transplantologii klinicznej, internista. Polskie Towarzystwo Hepatologiczne nadało jej certyfikat hepatologa. Od 2012 r. kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych, Hepatologii i Transplantacji Wątroby Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Kieruje również oddziałem o tej samej nazwie w SPWSZ przy ul. Arkońskiej 4 w Szczecinie. Nauczyciel akademicki. Prorektor ds. dydaktyki w PUM w latach 2012–2016.
Odbyła staże zagraniczne w Anglii, dwukrotnie we Francji i w Szwecji.
Członek zespołu transplantacyjnego ds. przeszczepiania wątroby, działającego w SPWSZ w Szczecinie.
Prezes oddziału szczecińskiego PTEiLChZ w latach 2019–2021.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby w pytaniach i odpowiedziach

Tryb życia chorego na autoimmunologiczne zapalenie wątroby » dr n. med. Anna Mokrowiecka
Wskazania do przeszczepienia u chorych na autoimmunologiczne zapalenie wątroby » lek. Magdalena Przybylska-Feluś
11.05.2021

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Covid - aktualne dane
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 12 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.