Problem zaczął być opisywany dekadę temu jako PPAWI, czyli niewydolność przedniej ściany brzucha po ciąży. Dopiero praca naszego zespołu sprawiła, że do akronimu PPAWI doszła literka „S”, oznaczająca „zespół” (ang. syndrome) – wyjaśnia prof. Maciej Śmietański, ambasador Europejskiego Towarzystwa Przepuklinowego na terenie Europy Wschodniej.
Prof. Maciej Śmietański. Fot. arch. wł.
- PPAWIS to zespół, który łączy w sobie zmiany morfologiczne, zmianę postawy ciała, dolegliwości bólowe, problemy z samoakceptacją, kłopoty psychiczne i niekorzystne zmiany w życiu seksualnym
- Szczelina między mięśniami jest na tyle duża, że brzuch zaczyna stożkowo sterczeć do przodu
- Omawiane mięśnie proste funkcjonują w pewnym mechanicznym zbilansowaniu z mięśniami przykręgosłupowymi i zapewniają stabilizację kręgosłupa, po rozciągnięciu przestają pełnić taką rolę
- Dysmorfia brzucha ma bardzo duży wpływ na samoocenę, funkcjonowanie społeczne i życie seksualne tych kobiet. One same siebie nie akceptują
- Świadomość problemu jest bardzo mała. Staramy się propagować tę wiedzę, ale wciąż napotykany jest pewien opór. Nawet wśród chirurgów zajmujących się przednią ścianą brzucha
- Wciąż w świecie medycyny pokutuje przekonanie, że „brzuchy kobietom po ciążach się psują” i tak ma być
- Teoretycznie implant, który naszywamy na kresę białą nie rozciąga się na tyle, żeby znieść trudy ciąży. W związku z tym przed operacją bardzo ważny jest szczegółowy wywiad dotyczący planów prokreacyjnych
Jerzy Dziekoński: Czym jest PPAWIS? Czy jest to problem estetyczny, czy medyczny? Jak wielu kobiet dotyczy?
Prof. Maciej Śmietański: Na zespół poporodowej niewydolności przedniej ściany brzucha (PPAWIS od angielskiego: post-partum abdominal wall insufciency syndrome) składają się trzy komponenty: rozstępy, które tworzą na brzuchu luźny fartuch skórny, dylatacja kresy białej oraz przepuklina pępkowa. Warto przy tym dodać, że kresa biała, czyli dwa mięśnie proste brzucha rozciągają się i rozchodzą na boki na sześć, siedem, a czasem nawet na kilkanaście centymetrów, kiedy norma to ok. półtora centymetra. Szczelina między mięśniami jest na tyle duża, że brzuch zaczyna stożkowo sterczeć do przodu. Nie da się tego stanu regulować aparatem mięśniowym, czyli, mówiąc najprościej, nie da się wciągnąć brzucha. Kobiety z tym zespołem wyglądają jakby były w czwartym, piątym miesiącu ciąży.
Problem ten zaczęto opisywać dekadę temu jako PPAWI, czyli pociążowa niewydolność przedniej ściany brzucha. Dopiero praca naszego zespołu sprawiła, że do akronimu nazwy dołączono literkę „S”, oznaczającą „zespół” (od angielskiego: syndrome). Byliśmy prekursorami w znacznie szerszym niż morfologiczna zmiana przedniej ściany brzucha po ciąży potraktowaniu problemu, który – naszym zdaniem – wymaga korekty. W dodatku przemawia za tym kilka przesłanek. Ponieważ omawiane wcześniej mięśnie proste funkcjonują w pewnym mechanicznym zbilansowaniu z mięśniami przykręgosłupowymi i stanowią stabilizację kręgosłupa, po rozciągnięciu przestają pełnić taką rolę. W naturalny sposób kręgosłup odchyla się do tyłu i znacznie pogłębia się lordoza lędźwiowa. W związku z tym 85% kobiet zmagających się z PPAWIS zgłasza uporczywe bóle pleców. Poza tym, z przeprowadzonych przez nas ankiet postaw psycho-społeczno-seksualnych wynika, że dysmorfia brzucha ma bardzo duży wpływ na samoocenę, funkcjonowanie społeczne i życie seksualne tych kobiet. One same siebie nie akceptują. Ten stan utrzymuje się do końca życia. Dlatego zaproponowaliśmy rozszerzenie akronimu PPAWI o literę „S”. Jest to zespół, który łączy w sobie zmiany morfologiczne, zmianę postawy ciała, dolegliwości bólowe, problemy z samoakceptacją, kłopoty psychiczne i niekorzystne zmiany w życiu seksualnym. Całość tworzy złożoną jednostkę chorobową, w dodatku występującą dosyć powszechnie. Skandynawskie badania epidemiologiczne wskazały, że problem dotyczy nawet 18% kobiet. Wyniki brytyjskie były niższe i dotyczyły ok. 10% kobiet, które po ciąży mają zdeformowany brzuch.
Jak ocenia Pan kwestię świadomości lekarzy, że omawiane zmiany mogą stanowić złożony zespół chorobowy?
Świadomość jest bardzo mała. Staramy się propagować tę wiedzę, mniej więcej od dwóch lat pokazujemy naszą pracę na kongresach, opublikowaliśmy wyniki naszego badania na Zachodzie, ale wciąż napotykany jest pewien opór. Nawet wśród chirurgów zajmujących się przednią ścianą brzucha. Zwolenników podzielanego przeze mnie podejścia nawet w specjalistycznym światowym towarzystwie przepuklinowym jest zaledwie kilku. Nasz zespół na kongresach przepuklinowych jest znany z tego, że wyraża pewne, nie do końca popularne poglądy. Znajdujemy się z naszą pracą w pierwszej piątce nagradzanych prac świata, przestawiamy podejście czysto mechaniczne dotyczące konstruowania modeli przedniej ściany brzucha, ale i tak siła przebicia argumentów naszej sztandarowej pracy jest bardzo słaba.
Po części wynika to z pytania, jakie zadał pan na początku: czy PPAWIS to problem estetyczny, czy medyczny? Wciąż w świecie medycyny pokutuje przekonanie, że brzuchy kobietom po ciążach się psują i tak ma być. Zważywszy na to, że w grupie specjalistów zawiadujących światową chirurgią ogólną 85% to biali, bogaci mężczyźni o zdecydowanie patriarchalnych poglądach, przebijanie się z wiedzą, o której mówimy, jest bardzo trudne. Doskonale ilustrują to opinie recenzentów naszej pracy, i to nie tylko polskich, ale też światowych. Na przykład jednemu z nich nie spodobało się użyte w pracy w odniesieniu do matek określenie young women. Uznał on, że skoro już rodziły, to nie są młode i określenie young women może wprowadzać w błąd. Inny recenzent poprosił o zmianę określenia woman na subject, żeby było bardziej naukowo. Przyznał, że popiera wnioski z badania, ale chciałby, żeby praca nie była odbierana jako feministyczna. Mieliśmy właśnie takie problemy z jej opublikowaniem.
Podam jeszcze jeden osobliwy przykład. Do 2015 roku procedura plastyki kresy białej po ciąży była refundowana, znajdowała się w katalogu Narodowego Funduszu Zdrowia. Po przejęciu sterów przez Prawo i Sprawiedliwość, z katalogu zniknęła. Ówczesny prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, prof. Matyja, poprosił mnie o przygotowanie prezentacji na ten temat, ponieważ chciał przekonać ministra zdrowia, prof. Szumowskiego, do przywrócenia finansowania tego zabiegu. Tej procedury w katalogu nie ma do tej pory.
Miejmy nadzieję, że teraz wróci.
Pokazuje to w dobitny sposób cały background. Mówię o tym jako profesor po pięćdziesiątce, Europejczyk, który od 30 lat jest mężem tej samej żony, i który został posądzony o skrajny feminizm tylko dlatego, że chce leczyć chorobę, którą dostrzega i opisuje. Oczywiście, blisko mi do tego, żeby wychodzić naprzeciw potrzebom kobiet, ale nie dostrzegam w takiej postawie żadnego skrajnego feminizmu. Widzę za to chorobę, którą dość prostym zabiegiem operacyjnym trwającym godzinę i dwadzieścia minut można do końca życia wyeliminować.
Występowanie PPAWIS jest coraz częstsze. Co na to wpływa? Czy może chodzi bardziej o to, że zespół ten jest jednak coraz częściej rozpoznawany?
Próbowano robić badania, czy na przykład na uszkodzenie kresy białej ma wpływ ilość płynu owodniowego. A może to, czy kobiety przed ciążą były szczupłe albo nieszczupłe? Ostatecznie jednoznacznego czynnika nie wykryto. Faktem jest natomiast, że w miarę rozwoju cywilizacyjnego zachodzą dwa procesy – po pierwsze: kobiety coraz później decydują się na pierwsze dziecko, organizm jest starszy i tkanka łączna reaguje gorzej. Po drugie: masa urodzeniowa dzieci dawniej była statystycznie niższa. Dzisiaj kobiety, zwłaszcza jeżeli świadomie decydują się na macierzyństwo, przykładają bardzo dużą wagę do zdrowia płodu i noworodka. W związku z tym chodzą na regularne kontrole, suplementują dietę, dbają, żeby dziecko otrzymywało wszystkie niezbędne składniki odżywcze. Masa urodzeniowa rzędu 4000 gramów nie jest dzisiaj niczym nadzwyczajnym. Dzieci rodzą się większe i w późniejszym wieku matki, i to może wpływać na większą częstość PPAWIS. Ponadto myślę, że świadomość wśród pacjentek jest też coraz większa i kobiety częściej szukają pomocy.
Czy oprócz operacji są jeszcze jakieś metody, które pozwalają wyleczyć PPAWIS?
Są metody wspomagające, czyli postępowania rehabilitacyjne, które prowadzi się bezpośrednio po porodzie. Można też ćwiczyć brzuch w trakcie ciąży. Czy ma to wpływ na zmniejszenie ryzyka PPAWIS? Tego nie wiemy, bo nie przeprowadzono takich badań. Zdajemy sobie jednak sprawę z tego, że jeżeli kobieta wykonuje w czasie ciąży pewne ćwiczenia, to one mają potem wpływ również na przebieg porodu. Poza tym udokumentowano, że pewne ćwiczenia rehabilitacyjne w pierwszym okresie po ciąży mogą mieć wpływ na zmniejszenie zmian brzucha lub powrót do stanu sprzed ciąży. Z drugiej strony mamy również badania naukowe, które mówią o tym, że kurczenie się kresy białej po ciąży odbywa się pod wpływem działania hormonów. Możemy oczywiście wspomagać ten proces ćwiczeniami, ale jeśli akcja hormonalna się skończy, co następuje średnio trzy miesiące po porodzie, a kresa biała nie skurczy się, nie ma co liczyć na to, że zrobi to pod wpływem ćwiczeń. Jeśli kresa biała nie ściągnie się do 3 miesięcy po porodzie, to potem nie ma już na to szans.
Czyli pozostaje operacja. Na czym polega zabieg, jak przebiega i jakie korzyści niesie pacjentkom?
Wykonujemy cięcie Pfannenstiela, czyli łukowate cięcie dolne, prowadzone tą samą linią co cięcie cesarskie, tyle że nieco szerzej. W pierwszej części zabiegu, po tym jak odwarstwimy skórę od przedniej ściany jamy brzusznej aż do łuków żebrowych, dokonujemy plikacji kresy białej, czyli szyjemy w taki sposób, żeby te dwa mięśnie proste ustawiły się obok siebie. W celu dodatkowego zabezpieczenia nakładamy na to 4-centymetrowy pasek implantu syntetycznego, który zabezpiecza przed powtórnym pękaniem kresy. W międzyczasie zaopatrujemy również przepuklinę pępkową, która mogła powstać. Na sam koniec dokonujemy pełnej abdominoplastyki, żeby napiąć skórę. I tutaj są dwa przypadki: jeżeli skóra nie wymaga dużego skrócenia, to pępek zostaje w tym samym miejscu, w którym był; natomiast jeżeli mamy duży nadmiar skóry i duże rozstępy, ściągamy płat skóry z góry, a cały dolny płat usuwamy i przeszczepiamy pępek w płat ściągnięty z góry. To w zasadzie kończy zabieg.
W przypadku przepuklin stosuje się kilka metod operacyjnych. Jedna z nich to metoda laparoskopowa IPOM (intraperitoneal onlay mesh), która pozwala dokonać plikacji kresy oraz wszczepić siatkę wewnątrzotrzewnową. Otwierając pochewki mięśni prostych, możemy wszczepić siatkę za mięśnie proste. Oznacza to, że lokalizujemy ją w położeniu zamięśniowym, czyli sublay, tymczasem w przypadku operacji PPAWIS kładziemy siatkę na górę, na przednie pochewki mięśni prostych, czyli w pozycji onlay. Wychodząc z założenia, że operacja musi jak najbardziej pomóc i jak najmniej ingerować w anatomię, nie możemy stosować metody IPOM. Jest to metoda wartościowa – byłem pierwszym chirurgiem w Polsce, który ją stosował i wielokrotnie opisywał – ale nie w tym przypadku. Siatkę separacyjną trzeba włożyć do otrzewnej, co oznacza, że będzie przylegać do narządów – pętli jelitowej, czy żołądka. Obecnie dysponujemy piątą generacją siatek stosowanych w IPOM. Cztery poprzednie miały nie przyrastać do pętli jelitowych, ale mimo zapewnień producentów przyrastały. Dzisiaj od przedstawicieli firm również słyszymy, że już nie będą przyrastały, ale najdłuższa opublikowana obserwacja tych siatek dotyczy ledwie trzech lat. Tymczasem u trzydziestoparoletnich kobiet musimy wykonać operację, której korzystne efekty powinny utrzymywać się przed pół wieku.
Metoda onlay również miała złą prasę, ale jakieś 15 lat temu, kiedy chirurdzy mieli do dyspozycji zupełnie inne siatki. Były one zbyt gęste i nie przerastały tkanką w poprzek. Dzisiaj stosujemy siatki makroporowate, w związku z czym tkanka może przez nie przechodzić. Dlatego metoda onlay powraca. Jest to o tyle ważne, że pozwala nam zapobiegać nawracaniu przepuklin przy jednoczesnym nieotwieraniu otrzewnej i nieotwieraniu pochewek mięśni prostych. W ten sposób minimalizujemy szkody chirurgiczne.
A co dzieje się z implantem, jeżeli kobieta zajdzie w ciążę po raz kolejny? Jaki ten zabieg ma wpływ na przebieg ciąży?
Teoretycznie implant, który naszywamy na kresę białą nie rozciąga się na tyle, żeby znieść trudy ciąży. W związku z tym przed operacją PPAWIS bardzo ważny jest szczegółowy wywiad dotyczący planów prokreacyjnych. Staramy się ten zabieg zaplanować po ostatniej planowanej ciąży. Pierwsza przyczyna takiego postępowania to mechanika implantu, a druga – skrócenie skóry, która rozciągnęła się podczas poprzednich ciąż. W tej chwili w grupie prawie 300 chorych, które zoperowaliśmy, mamy trzy, którym zdarzyło się zajść w ciążę. Przez cały okres trwania ciąża była szczególnie monitorowana. Wszystkie pacjentki ciążę donosiły bez powikłań. Mimo to zdecydowanie nie rekomendujemy takiego podejścia. Oczywiście nie można wymagać podpisania specjalnej klauzuli przez operacją, że pacjentki nie zajdą później w ciążę, bo nie miałaby ona żadnej mocy.
Czy w związku z tym kwalifikacja do zabiegu odbywa się w standardowy sposób jak w przypadku każdej innej operacji?
Jest to zdecydowanie standardowa kwalifikacja. Przepuklinę pępkową i rozejście kresy, czyli uszkodzenia pociążowe można ocenić bez żadnego sprzętu. To widać gołym okiem. Badanie trwa około pięciu minut. Poza tym kobiety, które do nas trafiają, mają świadomość, że ich stan kwalifikuje się do operacji. Jesteśmy po to, żeby zobaczyć, czy mamy przypadek mocniej czy mniej uszkodzonej skóry i zaproponować jeden z wariantów abdominoplastyki, którą wykonamy na końcu zabiegu.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
