Powołanie Sekcji Menopauzy w Polskim Towarzystwie Ginekologów i Położników zaowocuje wydaniem pierwszych od 13 lat wytycznych dotyczących zagadnień leczenia menopauzy – zapowiada jej przewodnicząca, prof. Agnieszka Brodowska.
Prof. Agnieszka Brodowska. Fot. arch. wł.
Jerzy Dziekoński: Pani Profesor, po pierwsze chciałem pogratulować wyboru na stanowisko przewodniczącej Sekcji Menopauzy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP). Jak sądzę, wiele pracy przed Panią.
Prof. Agnieszka Brodowska: Bardzo dziękuję. Tak, wiele pracy przede mną i przed całym zarządem Sekcji Menopauzy. Od momentu powołania sekcji pracujemy bardzo intensywnie, ponieważ w naszym kraju niestety kwestie eksperckich szkoleń, kursów, webinarów, kongresów dotyczących menopauzy są absolutnie niewystarczające. Jak powszechnie wiadomo, zmiany demograficzne w Polsce odzwierciedlają trendy europejskie. Nasze społeczeństwo również starzeje się bardzo wyraźnie, w związku z czym przybywa pacjentek w wieku okołomenopauzalnym. W tej chwili w naszym kraju żyje już ok. 8,5–9 mln kobiet w wieku 50+, chcemy pomóc tym pacjentkom.
Kiedy powołano Sekcję Menopauzy w PTGiP?
Sekcja Menopauzy została powołana w marcu bieżącego roku. Poprzednia sekcja przestała funkcjonować w 2009 roku. Przez blisko dwie dekady PTGiP nie miało Sekcji Menopauzy.
To chyba wiele mówi o podejściu do tematu. Przeglądając materiały w sieci dotarłem do ostatnich wytycznych, które zostały wydane bodajże w 2013 roku przez Polskie Towarzystwo Menopauzy i Andropauzy. Czy od tego momentu w Polsce były publikowane podobne dokumenty?
Jeżeli chodzi o rekomendacje publikowane pod auspicjami PTGiP, jedyne i ostatnie ukazały się w 2009 roku. Towarzystwo Menopauzy i Andropauzy wydało swoje rekomendacje w 2013 roku. W zasadzie od tego momentu nie było żadnych aktualizacji. Aktualnie całkowicie opieramy się na rekomendacjach europejskich i amerykańskich i właśnie według tych zaleceń leczymy nasze pacjentki.
Od 2013 roku minęło 13 lat. W medycynie 13 lat to ogrom czasu. W wielu dziedzinach odnotowano taki skok, jeśli chodzi o technologie medyczne, że powrót do wytycznych sprzed 13 lat nie miałby większego sensu. Podejrzewam, że w przypadku podejścia do menopauzy jest podobnie.
Długo można mówić na ten temat, w skrócie mogę powiedzieć, że przez ostatnie 13 lat zmieniły się zarówno możliwości terapeutyczne, jak i oczekiwania pacjentek wobec jakości życia w menopauzie. Nie sposób nie docenić wprowadzenia do leczenia menopauzy (MTH) nowych gestagenów, przede wszystkim progesteronu mikronizowanego i dydrogesteronu, które dzięki mniejszemu wpływowi na parametry metaboliczne, neutralności w zakresie ryzyka sercowo-naczyniowego oraz w zakresie ryzyka raka piersi, w porównaniu ze starszymi gestagenami stosowanymi dotąd w MTH, zdecydowanie zwiększyły bezpieczeństwo i tolerancję stosowanej terapii. Zwłaszcza progesteron mikronizowany od chwili wprowadzenia na rynek polski w 2022 roku stał się jednym z najczęściej wybieranych gestagenów w nowoczesnej MTH. Natomiast jeśli chodzi o estrogeny stosowane w MTH, należy podkreślić, że w ostatnich latach nastąpiło wyraźne przesunięcie w kierunku stosowania estradiolu przezskórnie, ze względu na mniejszy wpływ na syntezę białek wątrobowych, a tym samym mniejsze ryzyko zakrzepowo-zatorowe oraz korzystniejszy profil metaboliczny.
Generalnie chcę zaznaczyć, że w ostatnich 13 latach zmieniło się podejście do MTH; od stosowania terapii standardowych – w kierunku terapii indywidualizowanej, opartej na profilu ryzyka pacjentki.
W kontekście terapii menopauzalnej wypływa jeszcze jeden wątek – podejścia ginekologów do tematu. Zapewne jeszcze 13 lat temu zbyt często pytanie o łagodzenie objawów menopauzy lekarze ucinali przysłowiowym stwierdzeniem: taka uroda. Czy podejście lekarzy, według Pani oceny, zmienia się na plus?
Zdecydowanie tak. Wiele złego zrobiły swego czasu badania WHI (lata 2002–2004) przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych. Jak wiadomo, badania te oceniały stosowanie skoniugowanych estrogenów końskich i medroksyprogesteronu, progestagenu niekorzystnego zarówno pod względem metabolicznym, jak i w kontekście ryzyka sercowo-naczyniowego. Ponadto w badaniu WHI popełniono błędy metodologiczne pod względem doboru grup i momentu włączenia terapii (średni wiek włączenia terapii to 63 lata, włączano pacjentki ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym), wszystko to spowodowało, że wyniki tych badań nie były korzystne, cześć badań przerwano i wielu lekarzy nie zalecało MTH. Natomiast w Europie stosowaliśmy i stosujemy do dzisiaj głównie estrogeny naturalne, które są identyczne z estrogenami produkowanymi fizjologicznie przez organizm kobiety, co czyni je bezpiecznymi i dobrze tolerowanymi. W związku z tym najnowsze wytyczne towarzystw zajmujących się leczeniem menopauzy zdecydowanie rekomendują włączenie MTH u kobiet ze wskazaniami do tego typu terapii.
Ponadto jeszcze do niedawna powszechne było przekonanie, że menopauza to czas do przeczekania, że uderzenia gorąca, poty nocne i inne objawy zespołu menopauzalnego będą utrzymywać się przez jakiś czas, ale w końcu osłabną i będzie można normalnie funkcjonować. To oczywiście nieprawda. Nasilony zespół menopauzalny to nie tylko kwestia dyskomfortu, ale też zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe, ryzyko osteoporozy, dysfunkcji poznawczych, chorób degeneracyjnych, atrofii urogenitalnej, a w efekcie krótszy czas życia.
Czyli menopauza to nie tylko dyskomfort, ale też ryzyko poważnych skutków zdrowotnych.
Jeżeli chodzi o niedobór estrogenów, odróżniamy tak zwane krótko- i długotrwałe skutki hipoestrogenizmu. Krótkotrwałe to głównie zespół menopauzalny, czyli uderzenia gorąca, poty nocne, zaburzenia snu, drażliwość, mgła mózgowa, kłopoty z koncentracją, drżenia rąk i nóg, kołatanie serca, szumy uszne, bóle głowy, bóle stawów i tak dalej. To są objawy, które kobieta odczuwa w pierwszym etapie niedoboru estrogenów. Jeżeli jednak ma on charakter długotrwały, skutkiem mogą być takie choroby jak osteoporoza, miażdżyca, insulinooporność, zespół metaboliczny czy nadciśnienie tętnicze. Długotrwały niedobór estrogenów zdecydowanie zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe, czyli ryzyko udaru mózgu i zawału serca, chorób neurodegeneracyjnych, czyli choroby Alzheimera i choroby Parkinsona oraz osteoporozy. Ponadto u około 60–80% kobiet po menopauzie występuje cała gama objawów ze strony układu moczowo-płciowego, czyli nietrzymanie moczu, znaczący spadek jakości życia seksualnego, suchość pochwy, podrażnienia, infekcje w drogach moczowych, infekcje pochwy, zaburzenia statyki. Wszystkie te objawy zdecydowanie pogarszają jakość życia kobiety i mogą prowadzić do bardzo poważnych skutków.
Jeżeli popatrzymy na statystyki GUS, w 2024 roku najczęstszą przyczyną śmiertelności Polek po 50. rż. były choroby sercowo-naczyniowe; liczba zgonów u kobiet 50+ z tego powodu wynosiła około 200 tys. rocznie. Dla porównania, w tej samej grupie kobiet rocznie umiera około 8,7 tys. pacjentek z powodu raka piersi, czyli z powodu choroby, którą kobiety są najczęściej straszone stosując MTH.
Bezwzględnie należy podkreślić, że do momentu menopauzy ryzyko chorób sercowo-naczyniowych jest zdecydowanie większe u mężczyzn niż u kobiet. Dlaczego? Bo chronią nas estrogeny. Po menopauzie, kiedy już to stężenie estrogenów jest bardzo niskie, ten parasol przestaje działać i wyrównujemy statystykę z mężczyznami, co oznacza, że ryzyko istotnie wzrasta.
Dzisiejsza wiedza wskazuje zatem na to, że leczenie skutków menopauzy to już nie tylko kwestia poglądów, to obowiązek lekarza. Czy możemy tak stwierdzić?
Oczywiście. To są bardzo poważne konsekwencje zdrowotne. Rozmawiając z pacjentką w okresie okołomenopauzalnym, absolutnie powinniśmy tę terapię zalecać, wykluczając, rzecz jasna, wszystkie przeciwwskazania. Powinniśmy wytłumaczyć wszystkie po kolei konsekwencje niedoboru estrogenów, zarówno krótko-, jak i długotrwałe, które mają wpływ zarówno na jakość i długość życia.
Jakie są przeciwwskazania stosowania MTH?
Sztandarowe przeciwwskazania do MTH to przebyte nowotwory estrogenozależne, czyli przede wszystkim rak piersi lub rak endometrium, duże ryzyko chorób sercowo-naczyniowych wyliczone na podstawie wskaźnika SCORE2 (w Polsce POL-SCORE). Aktualnie obowiązkiem ginekologa wdrażającego MTH jest policzenie tego współczynnika. Kiedy ryzyko jest małe, poniżej 5%, terapia jest bezpieczna i nie ma tutaj żadnych wątpliwości. Jeżeli POL-SCORE wynosi 5–10%, to ryzyko jest umiarkowane, a pacjentka powinna mieć zastosowaną terapię drogą przezskórną, bo ta jest bezpieczniejsza. Natomiast ryzyko powyżej 10% stanowi przeciwwskazanie do terapii hormonalnej i nie możemy jej zastosować.
Kolejne bardzo ważne przeciwwskazanie to przebyte epizody zakrzepowo-zatorowe spowodowane obecnością mutacji Leiden czynnika V lub niedoborem białek C lub S albo antytrombiny, zespołem antyfosfolipidowym lub hiperhomocysteinemią. Niezależnie od tego, czy pacjentka przebyła zakrzepicę kończyn dolnych, czy zatorowość płucną, każdy tego typu epizod stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do MTH.
Na pewno przeciwwskazaniem są migreny z aurą, ponieważ zastosowanie estrogenów mogłoby zwiększyć ryzyko udaru mózgu.
No i oczywiście przeciwwskazaniem są wszystkie przypadki nieleczonego albo opornego na leczenie nadciśnienia tętniczego, długotrwała, powikłana cukrzyca, współistniejące choroby sercowo-naczyniowe czy niewydolność wątroby. Do tego dochodzą inne, rzadsze sytuacje kliniczne, które wymagają indywidualnej oceny, natomiast te, które wymieniłam, stanowią standardowe przeciwwskazania. Nie oznacza to jednak, że kobiety, które mają wymienione choroby czy problemy zdrowotne, pozostają zupełnie bez wsparcia.
Co można im zaproponować?
W ostatnim czasie pojawiły się neuromodulatory, czyli leki niehormonalne działające na kompleks kisspeptyna-neurokinina-dynorfina (KNDy), znajdujący się w podwzgórzu, w jądrze łukowatym, odgrywający kluczową rolę w termoregulacji. Neuromodulatory wiążąc się z receptorem ERα na neuronach KNDy wywierają silne działanie hamujące na ich aktywność elektryczną, co stabilizuje próg termoregulacyjny podwzgórza.
Są to zupełnie nowe leki – fezolinetant, który już mamy w sprzedaży w Polsce oraz elinzanetant, który będzie niedługo wprowadzony. Preparaty te zmniejszają objawy zespołu menopauzalnego, czyli uderzenia gorąca, poprawiają komfort snu, kwestie zapamiętywania oraz koncentracji itd., natomiast nie wywierają korzystnego, estrogenowego wpływu na naczynia, na układ kostno-szkieletowy czy na układ moczowo-płciowy.
Jednak w przypadku pacjentek, które mają przeciwwskazania do klasycznej MTH (leczenie raka piersi), a mają bardzo nasilone uderzenia gorąca, dają pewną opcję leczenia.
Dzisiaj lekarz dysponuje sporym arsenałem środków do tego, żeby leczenie indywidualizować i dopasowywać do sytuacji pacjentki.
Doskonale Pan to ujął. Bardzo duży nacisk kładziemy na to, żeby jak najlepiej spersonalizować terapię, uszyć na miarę. Musimy rozważyć wszystkie wskazania, przeciwwskazania i preferencje pacjentki, żeby zaproponować leczenie, które nie będzie obciążeniem. Jeżeli pacjentka woli stosować terapię doustną, a inna przezskórną, to mamy w czym wybierać. Możemy oczywiście łączyć terapie. Portfolio leków jest dość duże i rzeczywiście większości pacjentek jesteśmy w stanie pomóc.
Na koniec pozostaje zapytać, czy powołanie Sekcji Menopauzy zaowocuje większą aktywnością dotyczącą menopauzy na kongresach i zjazdach? I czy należy spodziewać się w najbliższym czasie nowych rekomendacji, z których będą mogli korzystać lekarze?
Codziennie nad tym bardzo intensywnie pracuję. Najważniejsza rzecz, jaką chcemy w sekcji zrealizować, to przygotowanie i opublikowanie rekomendacji dotyczących stosowania MTH i leczenia niehormonalnego. Powołałam już zespół ekspertów wewnętrznych – autorów tych rekomendacji. To piętnaścioro ekspertów, osób uznanych, specjalizujących się w tematyce menopauzy. Prace już trwają, rekomendacje powstają, oczywiście w zgodzie z najnowszymi wytycznymi towarzystw głównie europejskich i amerykańskich. Zaprosiłam do współpracy także panią profesor metodolog, bo zgodnie z wytycznymi AGREE 2 jest to konieczne. W kolejnym etapie przygotowany dokument zostanie oceniony przez ekspertów zewnętrznych, a czwarty etap to będzie akceptacja pacjentek. Mam nadzieję, że do końca roku rekomendacje będą opublikowane.
Wspólnie z PTGiP chcemy wprowadzić cykl webinarów zarówno dla ginekologów, jak i dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, w których poruszalibyśmy najważniejsze kwestie dotyczące diagnostyki i leczenia menopauzy. Tematykę mamy już przygotowaną, trwają prace techniczne nad ustaleniem terminarza.
Chcemy także, wzorem innych sekcji, wprowadzić kursy certyfikowane. Chcemy szkolić ekspertów w leczeniu menopauzy, aby najnowsza wiedza trafiła do jak najszerszego grona położników-ginekologów.
Oprócz tego planuję wydanie ulotek z podstawowymi informacjami dla pacjentek. Zależy mi na tym, żeby do kobiet znajdujących się pod naszą opieką trafiały rzetelne informacje, poparte badaniami naukowymi, a nie sensacyjne treści podawane przez rożne dziwne źródła typu internetowi edukatorzy medyczni czy samozwańczy terapeuci.
Chciałabym również, żeby w przyszłym roku odbył się kongres menopauzy, mam zaplanowany termin 21–22 maja 2027 roku w Szczecinie, aktualnie ustalam program naukowy kongresu.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
Prof. Agnieszka Brodowska – specjalistka położnictwa i ginekologii oraz endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości. Związana z Kliniką Ginekologii, Endokrynologii i Ginekologii Onkologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 1 im. prof. Tadeusza Sokołowskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie od 2000 roku, od 2011 roku zastępca Kierownika Kliniki.
Absolwentka Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Od początku kariery zawodowej związana z działalnością kliniczną, naukową i dydaktyczną. Uzyskała stopień doktora nauk medycznych w 2002 roku, doktora habilitowanego w 2011 roku, a w 2017 roku otrzymała tytuł profesora. Jej zainteresowania naukowe koncentrują się m.in. na endokrynologii ginekologicznej, zdrowiu kobiet w okresie menopauzy, endometriozie, oraz medycynie rozrodu. Promotor 12 zakończonych przewodów doktorskich, recenzent licznych postępowań habilitacyjnych i profesorskich. Kierownik specjalizacji 6 specjalistów położnictwa i ginekologii.
Pełniła funkcję prodziekana ds. studentów Wydziału Nauk o Zdrowiu Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie w latach 2012-2016. Przez dwie kadencje pełniła funkcje rzecznika odpowiedzialności zawodowej OIL w Szczecinie (2010-2016), w 2016 roku została członkiem Sądu Lekarskiego OIL w Szczecinie. Obecnie pełni funkcję konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie położnictwa i ginekologii dla województwa zachodniopomorskiego.
Aktywnie działa w krajowych towarzystwach naukowych, w tym w Polskim Towarzystwie Ginekologów i Położników, Polskim Towarzystwie Menopauzy i Andropauzy, Polskim Towarzystwie Biologii Komórki oraz Polskim Towarzystwie Medycyny Rozrodu.
