Lekarz patolog po stwierdzeniu, że ma do czynienia z nowotworem wykonuje kolejne, niezbędne jego zdaniem badania. Następnie wystawia rachunek szpitalowi. A szpital odpowiada, że nie zapłaci tyle, ponieważ jest to kwota, która przekracza ustalony umową maksymalny koszt badania. Patolog tłumaczy, że samo stwierdzenie nowotworu to za mało, żeby rozpocząć leczenie pacjenta. Szpital na to, że nie leczy pacjentów onkologicznych i interesowało go tylko to, czy to jest rak, czy nie – o sytuacji patomorfologii w Polsce i sposobach na jej poprawę mówi prof. Andrzej Marszałek, krajowy konsultant w dziedzinie patomorfologii.
Fot. istockphoto.com
Ewa Stanek-Misiąg: Z opublikowanego niedawno przez NIK raportu o organizacji, dostępności i jakości diagnostyki patomorfologicznej wynika, że mamy problem. Według Instytutu Onkologii, 90% wyników badań histopatologicznych, z którymi w II kwartale 2019 roku zgłosili się do tej placówki nowi pacjenci nie pozwalała na podejmowanie decyzji o sposobie leczenia. Co mają myśleć chorzy, którzy to czytają?
prof. Andrzej Marszałek: Chciałbym zacząć od tego, że o problemach, które obnażył raport, środowisko patomorfologów mówi od lat. Wiele razy jako prezes Polskiego Towarzystwa Patologów i konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii zwracałem uwagę na zaniedbania organizacyjne.
Pacjenci mają zachować spokój?
Proszę pozwolić mi dokończyć.
Badanie patomorfologiczne jest podstawą leczenia onkologicznego. Zawiera nie tylko rozpoznanie choroby, ale także szereg informacji, m.in. o wielkości zmiany, głębokości naciekania, jak szerokie są tzw. wolne marginesy, czy występują przerzuty do węzłów chłonnych itd. Z materiału patomorfologicznego można wykonać wiele dodatkowych badań, które pozwolą np. określić czynniki prognostyczne i predykcyjne, czyli te, które warunkują leczenie.
Badanie patomorfologiczne jest „zaszyte” w kosztach ogólnych działalności szpitala. Wyobraźmy sobie szpital, który ma określoną, małą pulę badań. Małą, ponieważ ma niewielką operatywę. Ten szpital nie zajmuje się leczeniem onkologicznym.
Tu muszę wtrącić, że kiedyś istniał obowiązek, by we wszystkich szpitalach działały zakłady patomorfologii, ale kiedy przeszliśmy – jakieś 20 lat temu – na system komercyjny, że tak go nazwę, szpitale uznały, że korzystniejszy będzie dla nich outsourcing.
I teraz mamy pacjenta, u którego podczas pobytu w tym szpitalu stwierdzono podejrzaną zmianę. Zmiana została wycięta i wysłana do badania w zakładzie, z którym szpital ma podpisaną stosowną umowę. Przenosimy się do tego zakładu. Widzimy lekarza patologa, który po stwierdzeniu, że ma do czynienia z nowotworem wykonuje kolejne, niezbędne jego zdaniem badania. Następnie wystawia rachunek szpitalowi. A szpital odpowiada, że nie zapłaci tyle, ponieważ jest to kwota, która przekracza ustalony umową maksymalny koszt badania. Patolog tłumaczy, że samo stwierdzenie nowotworu to za mało, żeby rozpocząć leczenie pacjenta. Szpital na to, że nie leczy pacjentów onkologicznych i interesowało go tylko to, czy to jest rak, czy nie.
Patolog następnym razem zrobi tylko to, co mieści się w ramach umowy. Do tego prowadzi sytuacja, w której ciężar finansowy badania patomorfologicznego spoczywa na szpitalu, który nie prowadzi leczenia onkologicznego.
Pacjent trafia więc do onkologa z rozpoznaną chorobą nowotworową, ale jest to rozpoznanie niepełne. Onkolog, żeby podjąć leczenie, musi je uzupełnić.
Skupiając się na stronie ekonomicznej, czy to się opłaca systemowi?
Oszczędzamy na niewłaściwym etapie. Znajomy klinicysta mówi: „Mogę wydać na badanie 300 zł, ale mogę też wydać 2 tys. zł. Jeżeli mam zdecydować o terapii, która kosztuje kilkanaście, czy kilkadziesiąt tysięcy złotych, to wolałbym zlecić badanie droższe, bo ono pokaże mi, czy taka terapia jest dla tego pacjenta odpowiednia”.
Zrobienie od razu dobrego badania...
Czytaj: droższego.
...może wyeliminować konieczność przeprowadzania konsultacji, wykonywania kolejnych badań, a to wszystko opóźnia rozpoczęcie leczenia.
Raport NIK zawiera infografikę, która pokazuje z ilu etapów składa się badanie patomorfologiczne, co wyjaśnia dlaczego trzeba tak długo czekać na wyniki. Czy – dzięki lepszej organizacji – można by było skrócić ten czas?
Zastanówmy się, co to znaczy „długo czekać”. Pomijając wszystko, co jest związane z pobraniem i transportem materiału do zakładu patomorfologii, a co jest od nas niezależne, to uzyskanie wyników takich badań, jak np. cytologia złuszczeniowa, czy biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (w podstawowym zakresie) jest możliwe w ciągu kilku godzin. Przyjmijmy, że z dnia na dzień mamy wynik.
W przypadku badania śródoperacyjnego, z zasady wynik musi przyjść do lekarza operującego w trakcie zabiegu.
Natomiast jeśli mamy małe bioptaty (wycinki) z żołądka, czy innych części przewodu pokarmowego, ze skóry, z piersi, z nerki, to ich utrwalenie musi trochę potrwać, to znaczy nie powinno przekraczać 24 godzin, choć dopuszcza się 48 godzin. Materiał źle utrwalony nie pozwoli na ewentualne przeprowadzenie dodatkowych badań, np. badania immunohistochemicznego. Po utrwaleniu wykonuje się preparaty, bloczki, a następnie ogląda. Diagnostyka patomorfologiczna nie jest zero-jedynkowa. Mamy wytyczne, klasyfikacje WHO, zasady rozpoznawania, ale zdarzają się zmiany, które wymagają dłuższego zastanowienia, wykonania dodatkowych badań. Czasem na podstawie morfologicznego obrazu nie jesteśmy w stanie powiedzieć, czy np. to już jest czerniak, czy jeszcze nie. WHO wprowadziło określenie dla takiej zmiany – MELTUMP, od melanocytic tumor of uncertain malignant potential, czyli zmiana melanocytarna o niepewnym potencjale złośliwości.
Opracowanie większego materiału – to może być fragment kości, trepanobioptat, materiał pooperacyjny – zajmuje ok. 2 tygodni. Taki jest standard światowy. Wszystko zależy od procesu technologicznego. Niektórych nie można skrócić, bo grozi to tym, że nie uzyskamy wiarygodnej diagnostyki.
Tym, co opóźnia uzyskanie wyników bywa transport, brak cyfryzacji. Wyniki mogą się natychmiast wyświetlić w komputerze, ale można też je odbierać w formie papierowej. Mamy dane sprzed dwóch lat, które pokazały, że 15% szpitali korzystających z usług zewnętrznych zakładów patomorfologicznych dostarczało materiał do badań rzadziej niż raz na tydzień. Czyli coś, co pobrane zostało np. w poniedziałek, trafiało do badania w następną środę.
Proszę zwrócić uwagę na to, że raport NIK nie mówi, że patolodzy są źli. On wskazuje na błędy systemu.
Więc mamy zakwestionowane 90% rozpoznań...
Nie mogę się z tym zgodzić. Dla mnie zdanie „Tylko w 10% przypadków rozpoznanie patomorfologiczne było prawidłowo ustalone” oznacza, że tylko w 10% przypadków właściwie rozpoznano chorobę, a to nieprawda. Gdyby tak było, to by znaczyło, że ochrona zdrowia w ogóle nie działa.
Jak poprawić diagnostykę patomorfologiczną w Polsce?
Środowisko patologów opracowało wytyczne. Zajęło się tym ponad 100 autorów. Powstały 73 rozdziały. Opisaliśmy wszystko w najdrobniejszych szczegółach, od tego jak powinny wyglądać miejsca, w których przeprowadza się badania po procedury dla poszczególnych narządów. Pierwszą wersję wytycznych wysłaliśmy do Ministerstwa Zdrowia na przełomie lutego i marca tego roku. Ministerstwo naniosło swoje uwagi. Po redakcji, dokument został rozesłany do 10 wybranych w konkursie jednostek na terenie całego kraju. Tam sprawdzano użyteczność wytycznych. Potem odbyły się konsultacje społeczne. Spis uwag miał 1747 pozycji. Z końcem sierpnia mieliśmy gotowy tekst. 200 stron, a do tego 500 stron komentarza. W połowie września otrzymałem informację z MZ, że dokument został zaakceptowany. To otwiera drogę do napisania podręcznika akredytacyjnego. W kwestii finansowania przygotowywane jest – z tego, co wiem – rozporządzenie dotyczące programu pilotażowego. Ma wziąć w nim udział kilkadziesiąt jednostek. Wyniki powinniśmy poznać w przyszłym roku. Chodzi o to, żeby badania patomorfologiczne zostały oderwane od ryczałtu szpitalnego i były odrębnie finansowane. Chcemy sprawdzić jak to zadziała.
A dostępność? Zawarta w raporcie NIK mapa dostępności diagnostyki patomorfologicznej jest w zasadzie mapą niedostępności.
Odpowiem pytaniem. Czy mamy kłopot z kardiologią interwencyjną? Nie. Nie mamy, od kiedy uzyskała odpowiednie finansowanie. Wychodzę z założenia, że z patomorfologią będzie podobnie.
Trzeba tylko mieć świadomość, że budowanie wielkiego ośrodka diagnostyki patomorfologicznej w każdym mieście nie ma uzasadnienia ekonomicznego. Skupmy się na tym, żeby materiał do badań przygotowywany był w taki sam sposób, z zachowaniem tych samych procedur w każdej placówce leczniczej.
Diagnostyka musi być na odpowiednim poziomie. A to kosztuje. W moim szpitalu wykonujemy rocznie ponad 30 tys. badań patomorfologicznych i ponad 25 tys. badań cytologicznych. Samych preparatów do zmagazynowania mamy z tego ponad 2,5 tony. Na rok. Jest tego dużo i też materiał jest różny, a więc musimy mieć możliwość różnej diagnostyki, dostęp do nowoczesnej technologii. W przypadku pacjentek z rakiem piersi potrzebne jest wykonanie badań obecności receptora HER2, od tego zależy podanie leku. Ale dla ok. 15% kobiet trzeba jeszcze wykonać dodatkowe badanie z zakresu biologii molekularnej. Drogie badanie. Wykonujemy je dla 6 szpitali.
Jak odmłodzić i poszerzyć szeregi patologów polskich? Raport wskazuje na to, że jest to grupa raczej zaawansowana wiekiem i niezbyt liczna. Na jednego specjalistę przypada w naszym kraju 85 tys. osób, podczas gdy średnia w UE to 35 tys. osób.
Kiedy 2 lata temu poprosiłem konsultantów wojewódzkich o listy czynnych patologów, doliczyłem się 465 osób. Do tego trzeba dodać 130 rezydentów. Miejsc specjalizacyjnych jest ok. 230. To jest bardzo wymagająca specjalność. 6 lat studiów medycznych, 5 lat rezydentury i dopóki nie jest się specjalistą, nie można samodzielnie podpisać wyniku.
Myślę, że lepsze finansowanie byłoby zachętą, lepszy komfort pracy. To na pewno pozwoliłoby zwiększyć kadry patomorfologów. Dobrze by było, żeby było nas więcej.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Marszałek – specjalista patomorfolog, kieruje Katedrą Patologii i Profilaktyki Nowotworów Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu oraz Zakładem Patologii Nowotworów Wielkopolskiego Centrum Onkologii, jest prezesem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Patologów i konsultantem krajowym w dziedzinie patomorfologii.
