Samorządy, zanim wydadzą pieniądze na programy profilaktyczne, powinny skonsultować ich wartość z gremiami naukowymi lub odpowiednimi instytucjami państwa. Jeśli są już pieniądze na cele zdrowotne, to warto znaleźć naprawdę dobry cel – zaznacza prof. Piotr Rutkowski, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego.
Prof. Piotr Rutkowski. Fot. MP.PL
Jerzy Dziekoński: Niektóre polskie samorządy, np. ratusz w Krakowie czy w Łodzi, proponują mieszkańcom wykonywanie badań przesiewowych, które nie są badaniami przesiewowymi. Mówię o oznaczaniu stężeń markerów nowotworowych. Jak Pan ocenia takie działania?
Prof. Piotr Rutkowski: Na początku zaznaczę, że wiele realizowanych przez samorządy programów zdrowotnych przynosi dla społeczeństwa wymierne, korzystne efekty. Są to działania przemyślane, dobrze zaplanowane i wysoko oceniane przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, które często pokrywają białe plamy w dostępie do różnych świadczeń, np. do dermatologa i dermatoskopii, co pomaga w wykrywaniu czerniaków. Niestety, są też działania, które są absolutnie nieprzemyślane, nie wnoszące nic, a nawet szkodliwe dla zdrowia publicznego. Przykład to badania przesiewowe, oczywiście w cudzysłowie, za pomocą pozytonowej niskoemisyjnej tomografii komputerowej (positron emission tomography – PET). To nie są badania, które wykonuje się bez wskazań. W Stanach Zjednoczonych dobrze znana jest koncepcja Choosing Wisely, czyli rozsądny wybór, której celem jest propagowanie podejścia eliminującego niepotrzebnie wykonywane procedury medyczne. Warto takie działania przeszczepić na grunt polski, bo były realizowane niezbyt rozsądne projekty, na które polskie samorządy wydawały duże pieniądze, jak np. badania PET bez wskazań.
Kolejną, spotykaną coraz częściej akcją, która nie wiem z czego wynika, bo na pewno nie z przesłanek medycznych, są „przesiewowe” badania molekularne. Kosztowne testy można wykonać u każdego, mimo że nie ma do tego żadnych wskazań, i często nic z nich nie wynika poza tym, że wprowadzą pacjenta w stan paniki. To samo dotyczy badań markerów nowotworowych. To nie są badania przesiewowe! Markery nowotworowe z reguły nie są specyficznymi dla raków białkami, które wykrywamy w testach diagnostycznych – część z nich w różnych warunkach może być podwyższona u osób zdrowych. Wykonanie badania u zdrowej osoby z reguły na nic nie wskazuje. Takie działanie jest z medycznego punktu widzenia pozbawione sensu.
Ostatnio trafiły do mnie osoby, które miały wykonane badanie białka S100B – kraje niemieckojęzyczne stosują to badanie do monitorowania czerniaka, mimo że dowody na przydatność tych testów są bardzo wątłe, bo wyniki mogą być podwyższone także u osób zdrowych. Było to kilkoro młodych pacjentów po wycięciu zmian skórnych. Nie mieli żadnych wskazań, ale byli przekonani, że chorują na czerniaka, ponieważ mieli podwyższone wyniki S100B.
Wykonywanie takich badań to wprowadzanie ludzi w błąd. Markery nie są stosowane w badaniach przesiewowych. Jeśli już są stosowane, to do monitorowania chorych pod kątem wznowy choroby. Tak jest w przypadku nowotworów ginekologicznych czy przewodu pokarmowego, czy w niektórych krajach we wspomnianym czerniaku. Wykonywanie takich badań bez wskazań służy jedynie wpędzaniu ludzi w chorobę. Już nie mówię o tym, ile badań obrazowych dodatkowych należy wykonać, żeby pacjenta uspokoić. Tomografy, rezonanse, badania PET tylko dlatego, że ktoś wykonał badania bez wskazań.
Działania samorządowe powinny iść w tym kierunku, żeby np. ułatwić dostęp do mammografii poprzez podstawienie w niewielkiej miejscowości mammobusu. Albo cytobusu, żeby ułatwić pacjentkom wykonanie cytologii. Wartościowe były np. programy samorządowe ułatwiające zabezpieczenie płodności u osób chorych na nowotwory, kiedy wycofał się z tego NFZ. To są działania, które miały i mają sens. Szczególnie w sytuacji, kiedy dotyczą pewnej luki w systemie lub mogą poprawić sprawność funkcjonowania tego, co jest finansowane przez państwo. Tymczasem bywa, że wyrzucamy w błoto pieniądze na programy, które nie mają żadnego sensu.
O co zatem chodzi? Przecież ktoś musi wystawiać skierowanie na te badania, ktoś musi te badania wykonywać? Prawdopodobnie są to osoby wykształcone, które profesjonalnie zajmują się medycyną i powinny się opierać na przesłankach naukowych (evidence-base medicine – EBM).
Trudno mi znaleźć sensowną odpowiedź na to pytanie. Nie chcę wskazywać na czyjąkolwiek złą wolę. Z reguły badania te wykonywane są przez prywatne spółki, które potrzebują dofinansowania i w ten sposób je znajdują. I jest to bardzo złe. W medycynie można wydać każde pieniądze i zrobić każdy możliwy biznes, ale przecież nie to chodzi.
Czy samorządy często zwracają się np. do PTO o zaopiniowanie lub pomoc w przygotowaniu projektów programów profilaktycznych?
Nie przypominam sobie, żeby kiedykolwiek samorządy zwracały się do PTO z prośbą o zaopiniowanie projektów profilaktycznych. Na pewno jednak wiele sensownych programów zostało ocenionych przez AOTMiT. Ja również takie programy dla AOTMiT oceniałem, np. dotyczące szczepień przeciw HPV czy badań HPV DNA. To były bardzo dobre programy, które uzupełniały działania realizowane na szczeblu krajowym.
A czy PTO jest otwarte na tego rodzaju współpracę?
Oczywiście, że jesteśmy. Towarzystwa naukowe mogą i powinny doradzać także w takich sprawach. Niestety, część programów samorządowych w większym stopniu szkodzi, niż pomaga. Szkoda, bo za dobrymi intencjami, idą czasem bardzo złe realizacje. Wykonywanie badań bez wskazań w 99% nie przyniesie nic poza wywołaniem lawiny kolejnych, kosztownych badań i zaangażowania mocy już przeciążonego systemu w diagnozowanie przypadków, które tego nie wymagają. W dodatku mówimy o badaniach, które przecież również w jakiś sposób są dla organizmu niekorzystne. Na przykład wykonanie tomografii komputerowej z kontrastem może grozić powikłaniami u osób uczulonych albo z zaburzeniami pracy nerek. Nie mówię nawet o kompletnie niepotrzebnej dawce promieniowania, jaką organizm przyjmie.
Lepiej wesprzeć te badania przesiewowe, które mają dużą wartość. Samorządy powinny zrobić wszystko, żeby ułatwić je zorganizować – tak jak powiedziałem: ustawić na rynku mammobus czy cytobus, żeby kobiety mogły się dodatkowo przebadać. Albo na przykład zorganizować możliwość wykonania kolonoskopii ze znieczuleniem. Albo wspomniany wcześniej dostęp do dermatologa i badania dermoskopowego. To może uratować ludziom życie. Jeśli są już pieniądze na cele zdrowotne, to warto znaleźć naprawdę dobry cel.
Pozostaje na koniec zaapelować, żeby samorządy, zanim wydadzą pieniądze na programy profilaktyczne…
... skonsultowały ich wartość z gremiami naukowymi lub odpowiednimi instytucjami państwa. Jako że w kilku polskich miastach realizowane są niezbyt przemyślane pomysły, postanowiliśmy o wydaniu przez PTO wspólnie z Polskim Towarzystwem Onkologii Klinicznej stosownego stanowiska, które właśnie się ukazało.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
