Profilaktyka przeciwzakrzepowa w ortopedii jest szeroko stosowanym postępowaniem mającym na celu zmniejszenie ryzyka powstania zakrzepicy podczas leczenia ortopedycznego, przede wszystkim w trakcie trwania unieruchomienia kończyny w gipsie lub w ortezie. Mimo możliwych działań niepożądanych leków przeciwzakrzepowych, zwykle korzyści z ich stosowania przeważają ryzyko ewentualnych powikłań leczenia.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, to niebezpieczny stan, w którym dochodzi do wykrzepiania krwi w obrębie żył. Tak powstałe zakrzepy mogą przemieszczać się w krwiobiegu i doprowadzać do zamykania światła naczyń – tworzyć zatory. Niedokrwienie powstałe w ten sposób może upośledzać pracę różnych narządów (płuc, mózgu), a nawet prowadzić do zgonu.
Zakrzepy powstają najczęściej w obrębie żył kończyn dolnych. Do ich powstawania usposabiają różne stany, wśród których wymienia się zaburzenia w równowadze między czynnikami pozakrzepowymi i przeciwzakrzepowymi, uszkodzenia ściany naczyniowej, a szczególnie zaburzenia swobodnego przepływu krwi. Ten swobodny przepływ krwi zapewniają pracujące mięśnie. W przypadku, gdy praca mięśni jest ograniczona poprzez zmniejszoną aktywność lub unieruchomienie, ryzyko zakrzepicy istotnie rośnie. Ma to miejsce między innymi u pacjentów ortopedycznych w okresie około- i pooperacyjnym oraz wymagających unieruchomienia np. w gipsie.
Wskazania do zastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej w ortopedii
Wskazaniem do zastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej w ortopedii jest przebycie operacji w obrębie kończyny dolnej, miednicy lub kręgosłupa, szczególnie wszczepienia protezy biodra czy kolana, stabilizacji kręgosłupa, ale także artroskopowych operacji rekonstrukcyjnych. Profilaktyka jest konieczna po każdym zabiegu, który wymaga postępowania pooperacyjnego ograniczającego ruchomość pacjenta – gdy wymagane jest chodzenie o kulach, zakaz stawania na nodze, unieruchomienie w gipsie lub ortezie.
Od profilaktyki można odstąpić, jeśli zabieg w obrębie kończyny dolnej był krótki, a pacjent jest pionizowany bezpośrednio po nim, nie zalecono żadnych ograniczeń w funkcjonowaniu po operacji – nie ma zastosowanego gipsu lub ortezy i można w pełni obciążać kończynę.
W przypadku leczenia nieoperacyjnego, gdy wskazane jest chodzenie o kulach bez stawania na nodze, unieruchomienie nogi w gipsie lub ortezie albo leżenie (np. z powodu złamania miednicy lub kręgosłupa), profilaktyka przeciwzakrzepowa jest konieczna.
Przyjmuje się, że zabiegi operacyjne oraz zastosowanie unieruchomienia w obrębie kończyny górnej nie są wskazaniem do włączenia profilaktyki przeciwzakrzepowej, o ile u pacjenta nie występują dodatkowe czynniki ryzyka – wówczas w indywidualnych przypadkach ortopeda może zalecić profilaktykę. Profilaktyki przeciwzakrzepowej praktycznie nie stosuje się w chirurgii ręki.
Powyższe wskazania dotyczą osób dorosłych. W przypadku dzieci i młodzieży wskazania są ustalane indywidualnie. Ortopedzi biorą pod uwagę m.in. wzrost i masę ciała dziecka, obecność innych chorób przewlekłych, a u dziewczynek fakt wystąpienia pierwszej miesiączki.
Czas trwania profilaktyki przeciwzakrzepowej w ortopedii
Profilaktyka przeciwzakrzepowa jest wymagana tak długo, jak konieczne jest ograniczenie ruchomości mięśni. W przypadku przebytej operacji jest to zwykle od 10 dni do 6 tygodni w zależności od rozległości zabiegu i zaleceń pooperacyjnych. W przypadku stosowania unieruchomienia na kończynie dolnej profilaktyka jest stosowana tak długo, jak wymagany jest gips lub orteza oraz w niektórych przypadkach, jeszcze tydzień po zakończeniu unieruchomienia.
W zależności od indywidualnej sytuacji pacjenta czas profilaktyki przeciwzakrzepowej może zostać skrócony lub wydłużony. Czas profilaktyki w niektórych przypadkach można skrócić, jeśli pacjent po zabiegu szybko zaczyna się samodzielnie poruszać, nie wymaga gipsu lub ortezy. Czas profilaktyki może zostać wydłużony, gdy pacjent mimo braku przeciwwskazań nie jest w stanie w pełni obciążać kończyny lub okazuje się konieczne przedłużenie unieruchomienia (np. w przypadku opóźnionego gojenia złamania).
Na czym polega profilaktyka przeciwzakrzepowa?
Wyróżnia się podstawowe grupy metod profilaktyki przeciwzakrzepowej, tj. wczesne uruchamianie, mechaniczną i farmakologiczną.
- Pierwsza polega na wczesnym uruchamianiu pacjentów i aktywizowaniu mięśni, szczególnie kończyn dolnych, żeby w naturalny sposób zapobiegać zakrzepicy. W przypadkach ortopedycznych, gdy konieczne jest unieruchomienie, te możliwości są ograniczone.
- Innym sposobem profilaktyki jest stosowanie pończoch o stopniowanym ucisku, które wspomagają odpływ krwi żylnej z nóg – ta metoda jest szczególnie często stosowana w ortopedii okołooperacyjnie, szczególnie jeśli zabieg dotyczy biodra, miednicy lub kręgosłupa – pończochę zakłada się na kończynę nieoperowaną lub na obie.
- Trzecia grupa spośród metod profilaktyki przeciwzakrzepowej obejmuje zastosowanie preparatów farmakologicznych. W ortopedii najszerzej stosowane są heparyny drobnocząsteczkowe w postaci iniekcji podskórnych. Takie zastrzyki zgodnie z zaleceniem lekarskim pacjenci wykonują samodzielnie, zwykle raz na 24 godziny.
W przypadku leczenia operacyjnego, w zależności od stosowanego preparatu, może być konieczne rozpoczęcie profilaktyki jeszcze przed operacją.
W ortopedii zdecydowanie rzadziej stosuje się doustne preparaty przeciwkrzepliwe, przede wszystkim ze względu na krótkoterminową konieczność stosowania leku (rzadko dłużej niż 6 tygodni), korzystny z punktu widzenia ortopedycznego profil działania heparyn oraz poziom refundacji poszczególnych leków we wskazaniach ortopedycznych (inny niż np. z przyczyn kardiologicznych).
Skutki braku zastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej
Brak zastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej mimo zalecenia ortopedy wiąże się wprost z dużym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy w obrębie żył kończyn dolnych, a w przypadku wydostania się zakrzepu do innych części krwiobiegu, możliwością wystąpienia zatorowości płucnej mogącej zakończyć się zgonem.
Działania niepożądane preparatów przeciwzakrzepowych
W oczywisty sposób leki przeciwkrzepliwe, potocznie określane jako „rozrzedzające krew”, niosą ze sobą zwiększone ryzyko występowania krwawień. Możliwe są krwawienia z nosa, przewodu pokarmowego, układu moczowego, u kobiet także z dróg rodnych. W przypadku wystąpienia takiego krwawienia w czasie stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem. Nasilone krwawienie może wiązać się z zagrożeniem życia i wymagać leczenia na SOR.
Leki przeciwkrzepliwe, jak większość preparatów farmakologicznych, mogą powodować także niepożądane reakcje ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunki) oraz reakcje alergiczne (pokrzywkę, wysypki, świąd skóry). Te objawy również należy niezwłocznie skonsultować z lekarzem.
Siniaki tworzące się podskórnie w miejscu podania zastrzyku z heparyną są działaniem niepożądanym, jednak nie wymaga to żadnej interwencji.
Długotrwałe stosowanie heparyny wiąże się ponadto ze zwiększonym ryzykiem osteoporozy, nie dotyczy to jednak sytuacji stosowania profilaktyki pooperacyjnej ze względu na krótki czas leczenia.
Bardzo rzadkim, ale groźnym działaniem niepożądanym heparyny może być małopłytkowość indukowana heparyną, w której z przyczyn immunologicznych lek powoduje obniżenie się liczby płytek krwi i powoduje powikłania zakrzepowo-zatorowe.
Sytuacje szczególne
Jeśli pacjent przyjmuje na stałe leki przeciwkrzepliwe z przyczyn innych niż ortopedyczne (np. po przebytej zakrzepicy, przy migotaniu przedsionków, po zabiegu kardiochirurgicznym itd.) i wymaga leczenia w gipsie lub ortezie – wówczas takie leczenie nie wymaga żadnej modyfikacji.
U pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwkrzepliwe, którzy wymagają operacji ortopedycznej może być konieczna zmiana preparatu na heparynę w okresie okołooperacyjnym – decyduje o tym prowadzący ortopeda lub anestezjolog.
