Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Ostre niedokrwienie kończyny górnej

Lek. Kamila Ludwikowska
Ostre niedokrwienie kończyny górnej
Fot. pixabay.com

Co to jest ostre niedokrwienie kończyny górnej i jakie są jego przyczyny?

Ostre niedokrwienie kończyny górnej jest skutkiem nagłego zablokowania przepływu krwi w kończynie górnej. W zależności od miejsca, w jakim dochodzi do zamknięcia tętnicy, niedokrwienie może obejmować rękę, przedramię, a nawet całą kończynę górną. Ostre niedokrwienie kończyny to bardzo poważny stan, zagrażający amputacją. Bez dopływu krwi tętniczej, bogatej w tlen i składniki odżywcze, niedokrwione tkanki obumierają w ciągu zaledwie kilku godzin. Dlatego ostre niedokrwienie wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.

Przyczynami ostrego niedokrwienia kończyny są najczęściej zator (74% przypadków) lub zakrzep (5–35% przypadków). Do rzadszych przyczyn należą: zapalenie naczyń, rozwarstwienie ściany tętnicy, uraz lub uszkodzenie tętnicy (np. jako powikłanie niektórych zabiegów wewnątrznaczyniowych).

Zator powoduje najczęściej fragment skrzepliny pochodzącej z serca. Skrzepliny w sercu powstają między innymi u pacjentów z migotaniem przedsionków. Mogą się także tworzyć u osób ze sztucznymi zastawkami, po zawale serca, szczególnie jeśli doszło do wytworzenia tętniaka komory serca, czy w przypadku guzów serca (takich jak śluzak lewego przedsionka). Tętniaki aorty i dużych naczyń również mogą być źródłem zatorów. Fragment skrzepliny pochodzący z serca lub z aorty płynie z nurtem krwi, aż dotrze do miejsca, w którym światło tętnicy jest na tyle małe, że je blokuje. W ten sposób materiał zatorowy może się znaleźć w różnych miejscach: w mózgu spowoduje udar niedokrwienny, w jelitach – ostre niedokrwienie jelit, a w tętnicach kończyn górnych, będzie przyczyną ostrego niedokrwienia tkanek kończyny górnej.

Nieco innym mechanizmem zamknięcia tętnicy jest powstanie zakrzepu. Pojawia się on najczęściej w zmienionych miażdżycowo naczyniach. Blaszka miażdżycowa może ulec pęknięciu. Organizm traktuje taką sytuację jak powstanie rany w ścianie naczynia. Rozpoczyna się proces wykrzepiania. Zakrzep powstały w miejscu pęknięcia może zablokować przepływ krwi przez wyjściowo zwężone miażdżycowo naczynie.

Zakrzep może się formować także w naczyniach po urazie kończyny górnej. Sytuacja taka zdarza się częściej u młodych sportowców trenujących intensywnie górne partie ciała. Zakrzepy mogą powstawać w zdrowych naczyniach krwionośnych u pacjentów z nadkrzepliwością, czyli zbyt nasilonym krzepnięciem krwi (trombofilie).

Jak często występuje ostre niedokrwienie kończyny górnej?

Ostre niedokrwienie kończyny górnej to stosunkowo rzadka postać choroby tętnic obwodowych. Szacuje się, że dotyka średnio 1–2 na 100 000 osób rocznie. Znacznie częściej dochodzi do ostrego niedokrwienia kończyn dolnych niż górnych.

Czynniki ryzyka ostrego niedokrwienia kończyny górnej to migotanie przedsionków, niedawno przebyty zawał serca, miażdżyca, szczególnie obejmująca aortę, tętniak aorty lub (rzadziej) tętnicy podobojczykowej, uraz kończyny górnej.

Jak się objawia ostre niedokrwienie kończyny górnej?

Objawy ostrego niedokrwienia zależą od tego, jak długi czas upłynął od zamknięcia tętnicy oraz jaki obszar objęło niedokrwienie. Duże znaczenie ma także to, czy do ostrego niedokrwienia doszło u pacjenta, który miał już wcześniej przewlekłe problemy z niedokrwieniem kończyny górnej (np. zespół podkradania tętnicy podobojczykowej), czy też jest to zupełnie nowy problem. U pacjentów z miażdżycą przewlekle ograniczającą ukrwienie rozwija się tak zwane krążenie oboczne, czyli alternatywne drogi unaczynienia, które zapewniają nieznaczny, ale stały dopływ krwi do kończyny górnej. Nawet jeśli dojdzie do całkowitego zamknięcia głównej tętnicy doprowadzającej krew, objawy są mniej nasilone i polegają na nagłym pogorszeniu w stosunku do stanu sprzed ostrego niedokrwienia. Krążenie oboczne dłużej zapewnia także żywotność niedokrwionym tkankom. W przypadku niedokrwienia powstałego we wcześniej zdrowej tętnicy (bez rozwiniętego krążenia obocznego), objawy są bardzo nasilone, a czas w jakim zaczyna dochodzić do obumierania tkanek to średnio zaledwie 6 godzin.

Ostre niedokrwienie powoduje brak zaopatrzenia w tlen i składniki odżywcze dla wszystkich tkanek kończyny górnej. Wynikające z tego objawy kliniczne obejmują zaburzenia funkcji mięśni, skóry oraz nerwów.

Pierwsze objawy odczuwane przez pacjenta, to zazwyczaj silny ból kończyny górnej, który nasila się wraz z upływem czasu. Po około 2 godzinach od początku niedokrwienia pojawia się uczucie zziębnięcia, mrowienia i drętwienia kończyny. Średnio po 6 godzinach następuje zniesienie czucia, a po kolejnych 2 godzinach dochodzi do porażenia mięśni. Od tego momentu mówimy o ciężkim niedokrwieniu, które wiąże się z większym ryzykiem amputacji. Długo utrzymujące się niedokrwienie kończyny prowadzi do rozległej martwicy tkanek. W tej fazie pacjent może już nie odczuwać bólu, a kończyna jest sina, często pokryta wybroczynami.

Wywiad chorobowy, czyli rozmowa z pacjentem to ważny element oceny lekarskiej. Najbardziej istotną informacją, jaką będzie chciał uzyskać lekarz, jest czas, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych objawów. Ważne jest także to, czy wcześniej pacjent odczuwał jakiekolwiek przewlekłe dolegliwości w obrębie kończyny górnej.

Podczas badania lekarz ocenia niedokrwioną kończynę: kolor skóry, temperaturę, napływ kapilarny (czas jaki mija do ponownego zaróżowienia płytki paznokciowej po jej uciśnięciu) oraz obecność lub brak tętna na kolejnych odcinkach kończyny górnej. Może w tym celu posiłkować się USG naczyń metodą Dopplera. Kolejny element badania to ocena czucia dotyku, rozróżnienia dwóch punktów, czucia bólu głębokiego i czucia ucisku w obrębie niedokrwionego obszaru oraz badanie siły mięśni.

W piśmiennictwie anglojęzycznym funkcjonuje określenie mnemotechniczne objawów ostrego niedokrwienia 6 × P (the 6 Ps): pale (bladość), pulseless (brak pulsu), painful (ból), paralysed (porażenie mięśni), paraesthetic (zaburzenia czucia) oraz perishing with cold (przejmujące zimno).

Wyniki badania porównuje się z parametrami na drugiej kończynie. Zaburzenia obecne także na niej sugerują przewlekłe niedokrwienie w przebiegu miażdżycy. Inne cechy, na które lekarz zwraca uwagę, świadczące o zaostrzeniu przewlekłego niedokrwienia to niegojące się ranki na palcach czy scieńczałe, kruche paznokcie.

Co robić w przypadku wystąpienia objawów ostrego niedokrwienia kończyny górnej?

Jeśli zauważysz u siebie objawy ostrego niedokrwienia kończyny górnej, natychmiast wezwij pogotowie ratunkowe. Jedynie pilna interwencja medyczna może ocalić niedokrwioną kończynę przed koniecznością amputacji.

Osoby cierpiące na przewlekłe niedokrwienie kończyny górnej (zespół podkradania tętnicy podobojczykowej) także powinny natychmiast trafić do szpitala, jeśli zaobserwują nagłe zaostrzenie objawów i utrzymywanie się bólu w spoczynku.

W jaki sposób lekarz ustala rozpoznanie ostrego niedokrwienia kończyny górnej?

Lekarz może rozpoznać ostre niedokrwienie kończyny górnej na podstawie wymienionych objawów (6 × P) oraz dodatkowych cech stwierdzonych podczas badania pacjenta. Czas na wykonanie badań dodatkowych jest zazwyczaj ograniczony, gdyż nie można opóźniać leczenia. Dlatego badania dodatkowe zawęża się do niezbędnego minimum. Przed rozpoczęciem leczenia wykonuje się podstawowe badania krwi i ocenia krzepnięcie. Dodatkowo sprawdza się zapis EKG.

Aby znaleźć miejsce, w którym doszło do zamknięcia tętnicy i uzyskać informacje niezbędne do leczenia, wykonuje się arteriografię, czyli badanie tętnic po podaniu kontrastu. W przypadku ciężkiego niedokrwienia, wymagającego natychmiastowego leczenia, badanie to można wykonać dopiero w trakcie operacji. W niektórych przypadkach wystarczająca może okazać się USG metodą kolorowego doplera.

Dalsze badania można kontynuować, jeśli kończyna nie jest zagrożona lub przestaje być zagrożona dzięki leczeniu. Należy do nich echokardiografia, która pozwala ocenić m.in. źródło zatoru. W wielu przypadkach poszukiwania skrzepliny zwykła echokardiografia jest niewystarczająca i trzeba wykonać badanie przezprzełykowe.

Jakie są metody leczenia ostrego niedokrwienia kończyny górnej?

W celu opanowania bólu podaje się leki przeciwbólowe. Ważne jest ogrzanie kończyny oraz unikanie dodatkowych urazów (szczególnie narażone na nie są osoby z zaburzeniami czucia). Kończyna powinna być ułożona na miękkim podłożu.

Natychmiast po rozpoznaniu ostrego niedokrwienia kończyny podaje się dożylnie heparynę. Jej działanie przeciwkrzepliwe chroni przed narastaniem zakrzepu bądź nawrotem zatoru. Dalsze postępowanie ma na celu usunięcie już istniejącej blokady w świetle naczynia. Stosowane metody leczenia obejmują wewnątrznaczyniowe udrożnienie tętnicy drogą przezskórną oraz leczenie chirurgiczne. Sposób leczenia zależy od:

  • umiejscowienia i rodzaju zmiany zamykającej tętnicę (zator czy zakrzep) – zator wymaga częściej leczenia chirurgicznego, a zakrzep można usunąć technikami wewnątrznaczyniowymi;
  • czasu trwania niedokrwienia, a co za tym idzie, nasilenia zmian –ciężkie niedokrwienie wymaga natychmiastowej operacji;
  • dodatkowych chorób, które mogą wpływać na leczenie farmakologiczne lub ryzyko związane z operacją.

Leczenie wewnątrznaczyniowe

  1. Jeśli nie doszło do ciężkich objawów niedokrwienia, leczenie rozpoczyna się zwykle od metod małoinwazyjnych. Polega ono na wprowadzeniu cewnika bezpośrednio do skrzepliny blokującej naczynie i podaniu miejscowo leków trombolitycznych, czyli „rozpuszczających” skrzeplinę.
  2. Przez specjalny cewnik wprowadzony do tętnicy można także wykonać trombektomię mechaniczną lub aspiracyjną, czyli usunąć (odessać) materiał blokujący światło tętnicy. Obie techniki można łączyć.

Jeśli tętnica była zamknięta przez zakrzep powstały w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej, to nawet po jego usunięciu, światło naczynia pozostaje zwężone przez miażdżycę. W takiej sytuacji można dodatkowo poszerzyć naczynie wykonując zabieg przezskórny (za pomocą cewnika wprowadzonego do tętnicy) lub operację chirurgiczną. Zabezpiecza to przed ponownym wystąpieniem problemu.

Leczenie chirurgiczne

  1. W zaawansowanych przypadkach częściej stosuje się chirurgiczne usunięcie zatoru ze światła naczynia. Jeśli takie postępowanie jest niemożliwe lub nieskuteczne, wykonuje się zabieg polegający na ominięciu zablokowanego odcinka tętnicy za pomocą tak zwanego bypassu. W trakcie zabiegu chirurgicznego także można stosować leki fibrynolityczne („rozpuszczające” skrzeplinę). Podaje się je bezpośrednio do naczymia w miejscu blokady.
  2. W przypadku zbyt późno podjętego leczenia, jeśli doszło już do martwicy tkanek, konieczna bywa amputacja kończyny.

Po przywróceniu przepływu w tętnicy niezbędna jest kontynuacja leczenia przeciwkrzepliwego. Początkowo stosuje się heparynę, a po około tygodniu doustny lek przeciwkrzepliwy. Leczenie przeciwkrzepliwe kontynuuje się przez co najmniej 3 miesiące. Czas leczenia zależy od choroby podstawowej, która była przyczyną ostrego niedokrwienia. W niektórych przypadkach, jak zator skrzepliną powstałą w przebiegu migotania przedsionków, leczenie przeciwkrzepliwe utrzymuje się bezterminowo.

Czy jest możliwe całkowite wyleczenie ostrego niedokrwienia kończyny górnej?

Szanse na uratowanie kończyny objętej niedokrwieniem zależą od czasu jaki minął od pierwszych objawów do podjęcia leczenia. Jeśli leczenie zostanie podjęte odpowiednio szybko, w 90–95% przypadków udaje się uratować zagrożoną kończynę górną. Większość pacjentów odzyskuje pełną władzę w kończynie zaraz po zabiegu. W przypadku ciężkiego niedokrwienia, nawet pomimo postępów jakie dokonały się w metodach leczenia, około 30% przypadków kończy się amputacją. Ogólne rokowanie u pacjentów z ostrym niedokrwieniem kończyny górnej zależy od choroby podstawowej. Osoby, które doświadczyły ostrego niedokrwienia kończyny górnej z powodu chorób sercowo-naczyniowych mają większe ryzyko udaru, zawału serca oraz konieczności amputacji kończyny w przyszłości. Wśród pacjentów, u których przyczyną zmian jest ciężka choroba serca, ryzyko zgonu w przebiegu pooperacyjnym sięga nawet 20%.

Co trzeba robić po zakończeniu leczenia ostrego niedokrwienia kończyny górnej?

Prawdopodobieństwo, że w pełni wystarczającą formą leczenia ostrego niedokrwienia kończyny będzie usunięcie skrzepliny lub zatoru, jest niewielkie. Jeśli zamknięcie tętnicy spowodował zator, trzeba znaleźć jego źródło i zastosować odpowiednie leczenie. Jeśli przyczyną był zakrzep na podłożu miażdżycy, także niezbędna jest odpowiednia terapia, aby nie doszło do nawrotu choroby. Pacjent, który przebył ostre niedokrwienie kończyny górnej z reguły wymaga stałej opieki angiologicznej i kardiologicznej. Niezbędna jest prawidłowa kontrola i leczenie choroby, która przyczyniła się do ostrego niedokrwienia kończyny górnej.

Co robić, aby uniknąć zachorowania na ostre niedokrwienie kończyny górnej?

Osoby z chorobami sprzyjającymi powstawaniu zatorów (migotanie przedsionków, tętniak aorty, sztuczne zastawki serca itd.) czy zakrzepów (miażdżyca) powinny być pod stałą opieką kardiologiczną oraz stosować się do zaleceń specjalisty. Przestrzeganie zasad profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego (modyfikacja diety, aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia papierosów, odpowiednia kontrola nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy) zmniejszy także ryzyko ostrego niedokrwienia kończyny górnej.

Diagnostyką oraz leczeniem zaburzeń krzepnięcia (w tym nadmiernym krzepnięciem krwi) zajmują się hematolodzy. Stany nadkrzepliwości, czyli trombofilie, także wymagają kontroli oraz odpowiedniego leczenia pod kontrolą specjalisty.

01.06.2017
Zobacz także

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?