Cztery ścięgna znajdujące się w barku tworzą stożek rotatorów umożliwiający szeroki zakres ruchów kończyną górną. Uszkodzenie stożka powoduje ból i ograniczenie ruchomości kończyny. W większości przypadków fizjoterapia z powodzeniem zmniejsza dolegliwości związane z uszkodzeniem stożka rotatorów, pozwalając choremu powrócić do codziennych aktywności.
Co to jest stożek rotatorów i jak wygląda?
Stożek rotatorów to wspólna nazwa dla czterech ścięgien znajdujących się w barku, które otaczają głowę kości ramiennej i dzięki swojej skoordynowanej pracy umożliwiają ruch kończyną górną we wszystkich płaszczyznach – staw ramienny cechuje się największym zakresem ruchomości w ludzkim ciele.
Do ścięgien stożka rotatorów zalicza się:
- ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego
- ścięgno mięśnia podgrzebieniowego
- ścięgno mięśnia podłopatkowego
- ścięgno mięśnia obłego mniejszego.
Mięśnie te zaczynają się na łopatce i biegną do głowy kości ramiennej, oplatając ją dookoła.
Ryc. Budowa stożka rotatorów/ istockphoto.com
Uszkodzenie stożka rotatorów – przyczyny
Do uszkodzenia ścięgien – jednego lub więcej – stożka rotatorów może dochodzić w dwóch mechanizmach: ostrym i przewlekłym.
Ostre uszkodzenia to naderwanie lub całkowite zerwanie jednego lub więcej ścięgien, które jest wynikiem bezpośredniego urazu – upadku na kończynę górną, gwałtownego pociągnięcia lub wykręcenia ręki. To rzadszy mechanizm powstawania uszkodzeń stożka rotatorów.
Zdecydowanie częściej ścięgna stożka rotatorów uszkadzają się w sposób przewlekły na tle zmian zwyrodnieniowych. Struktura ścięgien pogarsza się i dochodzi do ich powolnego rozrywania się. Czasami w takich stopniowo nadrywających się ścięgnach powstają zwapnienia. Długotrwałe procesy zwyrodnieniowe doprowadzają nawet do zaniku mięśni.
Do czynników ryzyka uszkodzenia stożka rotatorów zalicza się:
- wiek ponad 60 lat
- wykonywanie pracy/uprawianie sportu wymagających często podnoszenia rąk ponad głowę
- skłonność genetyczną
- palenie papierosów
- nadwagę, otyłość
- przebyte urazy w przeszłości.
Do uszkodzeń częściej dochodzi u mężczyzn niż kobiet oraz częściej występują po stronie ręki dominującej.
Uszkodzenie stożka rotatorów – objawy
Objawy jakie mogą się pojawić w przebiegu uszkodzenia stożka rotatorów to:
- ból w barku
- ograniczenie ruchomości stawu
- obrzęk stawu
- uczucie przeskakiwania, blokowania się stawu.
Najczęstszy objaw uszkodzenia ścięgien stożka rotatorów to ból w barku – pacjenci podają, że odczuwają go głęboko, w środku stawu. Często nasila się przy ruchach. Charakterystyczne dla dolegliwości bólowych barku jest to, że występują w nocy, dość często wybudzają pacjentów lub utrudniają zasypianie.
Oprócz bólu pacjenci odczuwają ograniczenie ruchomości stawu, nie są w stanie sięgnąć wysoko, podnieść ręki. Dodatkowo mogą mieć poczucie osłabienia siły mięśni, mogą nie być w stanie unosić lub utrzymywać przedmiotów.
Jeśli do uszkodzenia doszło w mechanizmie urazu, może być także obecny obrzęk stawu. W przypadku przewlekłych zmian zwyrodnieniowych to rzadki objaw.
Do rzadkich, ale możliwych objawów uszkodzenia stożka rotatorów zalicza się „chrupanie w stawie”, uczucie przeskakiwania, blokowanie się stawu.
Jak lekarz ustala rozpoznanie?
Celem ustalenia rozpoznania lekarz ortopeda zbiera wywiad, ustalając szczegółowo, od kiedy i jakie pacjent odczuwa objawy, co powoduje ich nasilenie, co je łagodzi. Następnie lekarz bada pacjenta. Do badania barku pacjent powinien być rozebrany od pasa w górę, ponieważ konieczna jest ocena całej kończyny górnej oraz łopatki, a istotne znaczenie ma także porównanie bolesnej okolicy ze stroną zdrową. W trakcie badania wykonuje się specyficzne testy, polegające na układaniu kończyny górnej w różnych pozycjach i sprawdzaniu zakresu ruchu i siły.
Żeby potwierdzić rozpoznanie uszkodzenia, konieczne jest wykonanie badań obrazujących ścięgna stożka rotatorów – są one widoczne przede wszystkim w badaniu USG oraz badaniu rezonansu magnetycznego. O tym, które badanie (czy oba) są konieczne w danym przypadku, decyduje się indywidualnie.
W większości przypadków konieczne jest również wykonanie podstawowego RTG stawu ramiennego, w którym, mimo iż same ścięgna stożka rotatorów nie są widoczne, ocenia się ogólny stan barku, ustawienie kości w stawie, stopień zaawansowania zmian zwyrodnieniowych. To badanie ma za zadanie także wykluczyć inne istotne choroby, jak np. nowotwory. W RTG jest możliwe uwidocznienie zwapnień w obrębie ścięgien, jeśli są obecne.
Uszkodzenie stożka rotatorów – leczenie i rehabilitacja
Wskazaniem do podjęcia leczenia uszkodzeń w obrębie stożka rotatorów jest objawowy charakter choroby – to znaczy, że uszkodzenia muszą powodować dolegliwości. W przypadku gdy uszkodzenie nie przeszkadza pacjentowi w funkcjonowaniu, nie utrudnia czynności życia codziennego i nie powoduje dolegliwości bólowych – co jest bardzo częstą sytuacją u osób w starszym wieku oraz takich, które nie mają dużych wymagań co do funkcji ręki – nie istnieją wskazania do zalecenia pacjentowi jakiegokolwiek leczenia.
Zdarzają się sytuacje, w których przewlekłe uszkodzenie ścięgien stożka rotatorów, na co dzień bezobjawowe, może wywołać zapalenie kaletki podbarkowej – przestrzeni, która leży w barku bezpośrednio nad tymi ścięgnami. O postępowaniu w takim przypadku można przeczytać w artykule Zapalenia kaletki podbarkowej
Decyzję co do leczenia pacjenta należy podjąć z uwzględnieniem:
- rozległości uszkodzeń ścięgien stożka rotatorów
- podłoża zmian (zmiany zwyrodnieniowe, uraz)
- oczekiwań pacjenta (np. charakteru wykonywanej pracy).
W wielu przypadkach, po zastosowaniu odpowiedniego procesu fizjoterapii, pacjenci zgłaszają zmniejszenie się dolegliwości oraz poprawę funkcji barku. Właściwie dobrane ćwiczenia wspomagają pracę mięśni wokół uszkodzenia, odciążają bolesną okolicę, dzięki czemu pacjent jest w stanie wrócić do sprawności.
W niektórych przypadkach, szczególnie częściowych uszkodzeń ścięgien, zastosowanie może znaleźć podanie w okolicę uszkodzenia płytkopochodnych czynników wzrostu. Od pacjenta pobiera się próbkę krwi, z której wypreparowuje się frakcję czynników stymulujących procesy naprawcze i pod kontrolą USG tak przygotowany preparat podaje się w okolicę uszkodzenia, żeby wspomóc gojenie ścięgien.
U pacjentów, których głównym problemem są zwapnienia powstałe w miejscu uszkodzeń ścięgien można zastosować tzw. barbotaż, czyli procedurę ich usunięcia. Barbotaż można wykonać w znieczuleniu miejscowym pod kontrolą USG – za pomocą igły i strzykawki do zwapnienia wtłacza się fizjologiczny roztwór NaCl, który je wypłukuje.
W przypadku rozległych uszkodzeń lub braku poprawy po zastosowaniu mniej inwazyjnych metod należy rozważyć operacyjną naprawę uszkodzeń ścięgien stożka rotatorów. W zdecydowanej większości przypadków obecnie takie naprawy wykonuje się metodą artroskopowi, czyli z kilku małych, jednocentymetrowych nacięć. Uszkodzone ścięgna szyje się za pomocą tzw. kotwic. Po leczeniu operacyjnym może być konieczny kilkutygodniowy okres unieruchomienia barku w ortezie. W każdym przypadku do powrotu do sprawności konieczne jest przejście odpowiedniej rehabilitacji.
W niektórych przypadkach zdarzają się nienaprawialne uszkodzenia ścięgien stożka rotatorów – wówczas gdy zmiany degeneracyjne są tak zaawansowane, że dochodzi do zaniku struktur objętych chorobą i nie ma możliwości zszycia ścięgien. Wówczas, jeśli rehabilitacja nie przynosi poprawy, rozważa się takie zabiegi operacyjne, jak małoinwazyjne (artroskopowe) wszczepienie amortyzujących implantów lub pełną protezoplastykę (wymianę) stawu.
