Według danych rejestrów z USA, Australii i Skandynawii, od około 2022 roku ponad 60% pierwotnych endoprotez stawu biodrowego wykonuje się metodą małoinwazyjną, z dostępu przedniego. – Ta technika zyskuje na popularności i jest coraz szerzej stosowana, co ma korzystny wpływ na rekonwalescencję pacjentów – mówi Stanisław Szymanik, specjalista w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu oraz medycyny sportowej, kierownik Oddziału Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Szpitala Zakonu Bonifratrów w Krakowie.
Stanisław Szymanik. Fot. Katarzyna Pelc
Katarzyna Pelc: Na czym polega procedura wszczepienia endoprotezy stawu?
Stanisław Szymanik: Procedura wszczepienia (implantacji) endoprotezy, często nazywana również alloplastyką, polega na wymianie powierzchni stawowych. Termin „alloplastyka” używany jest w dokumentacji medycznej w odniesieniu do tego rodzaju zabiegów, które są odpowiedzią na zniszczenie powierzchni stawowych. Przyczyny takiego zniszczenia mogą być różne: zwyrodnienia związane z procesem starzenia, choroby układowe, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, czy też uszkodzenia pourazowe, na przykład w wyniku złamań.
W ortopedii rozróżnia się zabiegi wczesnej i późnej interwencji. Zabiegi wczesnej interwencji to działania rekonstrukcyjne, mające na celu przywrócenie funkcji stawu, na przykład poprzez rekonstrukcję więzadeł, łąkotek, obrąbka w przypadku stawu biodrowego, kolanowego czy barkowego. Chirurgia rekonstrukcyjna obejmuje także zabiegi artroskopowe, które są małoinwazyjne i wykonywane we wszystkich stawach kończyn, zarówno górnych, jak i dolnych. Natomiast interwencje późne, czyli tzw. operacje ostateczne, polegają na wymianie powierzchni stawowych, gdy zniszczenie jest już zaawansowane i nie da się ich skutecznie zrekonstruować. Decyzję o takim zabiegu podejmuje się na podstawie stopnia zniszczenia stawu, nasilenia dolegliwości bólowych, ograniczeń ruchu oraz deformacji osi kończyny. Celem tego typu operacji jest przede wszystkim poprawa jakości życia pacjenta poprzez eliminację bólu i przywrócenie funkcji kończyny.
Jakie są główne rodzaje endoprotez stosowanych w ortopedii?
Przede wszystkim wyróżniamy endoprotezy w zależności od lokalizacji anatomicznej. W obrębie kończyn górnych najczęściej stosowane są endoprotezy stawu barkowego, łokciowego, nadgarstka, natomiast w kończynach dolnych – endoprotezy stawu biodrowego, kolanowego oraz stawu skokowego. Statystyki pokazują, że najczęściej wszczepiane są endoprotezy stawu biodrowego i kolanowego, natomiast endoprotezy stawu barkowego stają się coraz bardziej popularne na całym świecie. Endoprotezy innych stawów, takich jak łokciowego czy nadgarstka, są wykonywane rzadziej, podobnie jak w przypadku stawu skokowego.
Kolejnym kryterium podziału jest zakres wymiany powierzchni stawowych. Endoprotezy mogą być częściowe, czyli tzw. endoprotezy połowicze, które wymieniają tylko jedną powierzchnię stawu, lub całkowite – obejmujące wymianę obu powierzchni. Na przykład w przypadku stawu kolanowego endoproteza całkowita wymienia w całości powierzchnie stawowe kości udowej oraz piszczelowej, natomiast endoproteza częściowa – tylko część przyśrodkową lub boczną stawu.
Sposób mocowania endoprotezy do kości stanowi kolejne kryterium klasyfikacji. Wyróżniamy endoprotezy cementowe, które są stabilizowane za pomocą specjalnego cementu kostnego, oraz endoprotezy bezcementowe, mocowane bezpośrednio w kości przy użyciu rozwiązań technologicznych, takich jak powierzchnie porowate sprzyjające biointegracji z kością.
W kontekście planowania zabiegu warto także zaznaczyć, że pierwotne endoprotezy wszczepia się w ramach procedur pierwszej implantacji, natomiast endoprotezy rewizyjne implantujemy zwykle z powodu zużycia, uszkodzenia lub powikłań związanych z pierwszą operacją.
Czy istnieją różne typy endoprotez dostosowane do specyfiki aktywności sportowej pacjentów? Innymi słowy, czy wybór endoprotezy zależy od uprawianej dyscypliny sportowej?
W tym zakresie należy podkreślić, że kryteriów klasyfikacji endoprotez jest bardzo wiele, zarówno ze względu na technologie, jak i konstrukcję. Do najważniejszych należy sposób kotwiczenia – mocowania endoprotezy w kości – czy to z użyciem cementu, czy w sposób bezcementowy. Ponadto wyróżniamy endoprotezy o różnych konstrukcjach, w tym tzw. endoprotezy małoinwazyjne, które różnią się techniką założenia. W kontekście stawu biodrowego, szczególnie w ostatnich latach, zaobserwowano znaczący rozwój technik małoinwazyjnych. W latach 70. i 80. XX wieku dominował operacyjny dostęp tylny oraz dostęp przednio-boczny. Aktualnie, według danych rejestrów z USA, Australii i Skandynawii, od około 2022 roku ponad 60% pierwotnych endoprotez stawu biodrowego wykonuje się już metodą małoinwazyjną, z dostępu przedniego. Ta technika zyskuje na popularności i jest coraz szerzej stosowana, co ma korzystny wpływ na rekonwalescencję pacjentów.
Jakie są główne zalety stosowania dostępu przedniego (direct anterior) w endoprotezoplastyce stawu biodrowego?
Dostęp przedni w endoprotezoplastyce biodra wiąże się z minimalnym uszkodzeniem struktur mięśniowych, co jest jego kluczową zaletą. W odróżnieniu od klasycznych podejść tylnych czy bocznych ta technika pozwala na dostęp do stawu bez przecięcia głównych mięśni odpowiedzialnych za stabilizację biodra. W efekcie pacjenci często doświadczają szybszej rekonwalescencji i lepszej stabilizacji stawu. Obecnie, od kilkunastu lat, dostęp przedni jest coraz częściej wybierany przez młodych chirurgów, głównie ze względu na lepsze wyniki długoterminowe, m.in. w zakresie zmniejszenia ryzyka zwichnięcia protezy. Analizy rejestrów z krajów takich jak Stany Zjednoczone, Australia, kraje Europy Zachodniej oraz szczególnie rejestry skandynawskie, w tym szwedzki, potwierdzają, że to podejście jest obecnie najpopularniejsze wśród młodszych specjalistów. Warto podkreślić, że skuteczność i bezpieczeństwo tej metody korelują z doświadczeniem operatora. Im więcej wykonanych zabiegów, tym mniejsze ryzyko powikłań i lepsze wyniki kliniczne. Podobnie jak w innych dziedzinach chirurgii, kluczowe jest zdobycie odpowiedniego doświadczenia, co przekłada się na końcowy efekt i satysfakcję pacjenta.
Czy można więc powiedzieć, że nie chodzi o sam typ endoprotezy, lecz raczej o sposób jej wszczepienia?
Dokładnie tak. Często wybór rodzaju endoprotezy jest dostosowany do techniki jej implantacji. Technologia w tej dziedzinie rozwija się dynamicznie – czasem wyprzedza obecne metody operacyjne, czasem za nimi podąża, dostosowując rozwiązania do nowych technik implantacji. Należy pamiętać, że decyzja o rodzaju implantu często jest związana z techniką operacyjną, a nie tylko z samym modelem endoprotezy.
A jak wygląda kwestia samych rodzajów endoprotez?
Chciałbym wyjaśnić, że endoprotezy składają się co najmniej z dwóch powierzchni, które współpracują, naśladując naturalny ruch stawu. Kluczową kwestią jest materiał, z jakiego wykonane są te powierzchnie. W przeszłości dominowały rozwiązania oparte na artykulacji metal-metal, co niestety wiązało się z powikłaniami, takimi jak osadzanie się metalowych fragmentów w tkankach, powodujących silny ból i konieczność rewizyjnych operacji. W kolejnych latach opracowano rozwiązania oparte na artykulacjach ceramicznych, szczególnie w endoprotezach biodrowych. Ceramiczna głowa i panewka miały zapewnić najbardziej naturalny i trwały kontakt powierzchni, minimalizując tarcie i zużycie. Jednak ceramika okazała się mieć swoje ograniczenia – pod względem mechanicznym nie jest materiałem idealnym i może ulegać pęknięciom pod dużym obciążeniem.
Obecnie w praktyce ortopedycznej, szczególnie u młodszych, aktywnych pacjentów, stosuje się różne kombinacje materiałowe, z uwzględnieniem przewidywanego wzrostu długości życia pacjentów. Wybór odpowiedniej endoprotezy musi uwzględniać nie tylko jej właściwości, lecz także trwałość w perspektywie wielu dekad. Dlatego rozwijają się coraz bardziej zaawansowane rozwiązania, mające zapewnić jak najdłuższą funkcjonalność protezy przy minimalnym ryzyku powikłań. Podstawowym celem jest wykonanie jednej skutecznej operacji, która zapewni pacjentowi prawidłową funkcję stawu na całe życie. Oczywiście, zdarzają się przypadki wymiany protezy, lecz w nowoczesnych, wysokospecjalistycznych ośrodkach liczba rewizji maleje. Wynika to z kilku czynników: coraz lepszych technik operacyjnych, rosnącej specjalizacji oraz doświadczenia zespołów. Współczesny chirurg nie musi wykonywać wszystkich zabiegów, co przekłada się na wyższą trwałość implantów i mniejsze ryzyko powikłań.
Czy istnieje określony czas i sposób eksploatacji endoprotezy?
Eksploatacja w dużej mierze zależy od edukacji pacjenta oraz jego zaangażowania w rehabilitację. Aktualnie kładziemy nacisk na edukację, rozmowy z pacjentem na temat przebiegu leczenia i procesu powrotu do zdrowia. Przed operacją często zachęcamy do konsultacji z fizjoterapeutą, aby omówić szczegóły powrotu do sprawności i zmiany w codziennym funkcjonowaniu, np. adaptację łazienki czy innych pomieszczeń, zwłaszcza u starszych pacjentów. Zaangażowanie rodziny, szczególnie w przypadku osób starszych, jest nieocenione. Uczestnictwo bliskich w rozmowach i przygotowaniach zwiększa bezpieczeństwo oraz komfort pacjenta. Ważne jest, by proces nie kończył się na samym zabiegu, a obejmował także odpowiednie przygotowanie, pełną diagnostykę i współpracę zespołu medycznego.
Poza fizjologicznym przygotowaniem istotne jest również wsparcie zespołu rehabilitacyjnego i psychologicznego. Tylko wtedy można mieć pewność, że operacja przebiegnie bezpiecznie, a oczekiwania pacjenta zostaną spełnione. Warto podkreślić, że wymiana stawu to etap wieloletniego procesu rehabilitacji i powrotu do aktywności fizycznej, obejmujący zaangażowanie pacjenta, jego rodziny oraz zespołu medycznego. Pacjent, który chce wrócić do sportu czy aktywności fizycznej, musi być odpowiednio przygotowany. Obecnie wiadomo, że przy właściwym doborze implantów, ich trwałości oraz odpowiedniej rehabilitacji nawet sportowcy czy osoby trenujące sporty walki mogą powrócić do aktywności. Przykładowo, trenerzy prowadzący treningi judo z wymienionymi stawami biodrowymi czy kolanowymi potwierdzają, że powrót do sportu jest możliwy, pod warunkiem właściwego przygotowania i doboru odpowiednich implantów. Również powrót do gier zespołowych, takich jak siatkówka czy koszykówka, czy biegania, jest możliwy. Po endoprotezoplastyce kończyn dolnych i górnych aktywność fizyczna jest zalecana jako element rehabilitacji. Nie chodzi wyłącznie o aspekt estetyczny czy wizualny na zdjęciach rentgenowskich, lecz przede wszystkim o funkcję i swobodę poruszania się. Aby zminimalizować ryzyko powikłań i wydłużyć żywotność implantu, konieczne jest odpowiedzialne podejście i ścisła współpraca z lekarzem.
Czy endoproteza powinna być rozważana zarówno u młodych, jak i starszych pacjentów? Czy wiek ma znaczenie w kwalifikacji do tego zabiegu?
Zdecydowanie tak. Endoproteza może być wskazana u pacjentów w każdym wieku. Jednak w przypadku osób starszych, szczególnie powyżej 70. roku życia, często mamy do czynienia z innymi wskazaniami. U pacjentów starszych, gdzie przyczyną operacji jest np. złamanie bliższego odcinka kości udowej, często z wieloma chorobami współistniejącymi, dodatkowo otępieniem, rehabilitacja pooperacyjna wymaga indywidualnego podejścia. Natomiast u młodszych – bez urazów – endoproteza jest zwykle planowym zabiegiem, mającym na celu poprawę jakości życia i powrót do aktywności.
W jaki sposób podejmowana jest decyzja o wszczepieniu endoprotezy, zwłaszcza u pacjentów z zaawansowanymi zmianami radiologicznymi?
Obecnie decyzja opiera się nie tylko na obrazach radiologicznych, takich jak zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, lecz także na subiektywnej ocenie pacjenta. Kluczowe jest, by pacjent odczuwał istotne ograniczenia w codziennym funkcjonowaniu i ból, które wpływają na jakość życia. Często zdarza się, że pacjent z zaawansowanymi zmianami radiologicznymi nie odczuwa dyskomfortu i funkcjonuje bez większych problemów – wtedy operacja może nie być konieczna. Zdrowy rozsądek i doświadczenie kliniczne wskazują, by nie operować pacjentów bezobjawowych, mimo widocznych zmian w badaniach obrazowych. Z kolei pacjent, u którego już stosowano różne metody leczenia nieoperacyjnego – rehabilitację, farmakoterapię, blokady, iniekcje osocza bogatopłytkowego czy fibryny – a mimo to odczuwa silny ból i ograniczenia funkcji, jest kandydatem do operacji. W takich przypadkach decyzja powinna być podjęta po wspólnej konsultacji lekarza i pacjenta, z pełnym zrozumieniem ryzyka i oczekiwanych efektów.
Jakie znaczenie ma aktywność i świadomość pacjenta w podejmowaniu decyzji?
Aktywny udział pacjenta jest kluczowy. Powinien on być dobrze poinformowany o przebiegu operacji, możliwych powikłaniach i przewidywanych efektach. Decyzja o leczeniu operacyjnym powinna być podejmowana wspólnie, z pełnym zrozumieniem sytuacji. Taki dialog zwiększa szanse na ostateczną satysfakcję, właściwe przygotowanie do rehabilitacji i jej przebieg. Pacjent musi zdawać sobie sprawę, że choć wszczepienie endoprotezy jest jednym z najskuteczniejszych zabiegów ortopedycznych, nie jest pozbawione ryzyka powikłań. Zaangażowanie, edukacja i realistyczne oczekiwania odgrywają kluczową rolę w końcowym zadowoleniu z leczenia.
Jakie są najczęstsze przyczyny niezadowolenia pacjentów po endoprotezoplastyce, mimo poprawnego przeprowadzenia zabiegu?
Niezadowolenie często wynika z braku odpowiedniej komunikacji i przygotowania przedoperacyjnego. Przed zabiegiem lekarz powinien poświęcić czas na szczegółowe omówienie z pacjentem i jego rodziną przebiegu operacji, możliwych trudności oraz procesu rehabilitacji. Brak takiej rozmowy może prowadzić do rozczarowania, gdy rzeczywistość po operacji nie spełni oczekiwań, szczególnie jeśli pacjent nie został odpowiednio poinformowany o ograniczeniach czy ryzyku powikłań. To często obniża satysfakcję, mimo technicznie poprawnie wykonanej operacji.
Wśród powikłań wymienia się również zagadnienie związane ze znieczuleniem ogólnym, które jest konieczne w wielu przypadkach. Czy mógłby Pan wyjaśnić, jakie są związane z tym ryzyka?
Nie każdy zabieg endoprotezoplastyki wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Jednak gdy jest ono konieczne, niesie ze sobą pewne ryzyko powikłań. Proces kwalifikacji pacjenta do operacji jest wieloetapowy i obejmuje szereg badań diagnostycznych, takich jak echokardiografia czy konsultacje specjalistyczne, np. kardiologiczne. Ważnym elementem jest ocena ogólnego stanu zdrowia przez anestezjologa, który na podstawie skali ASA (American Society of Anesthesiologists) klasyfikuje stan pacjenta od I do V. Dążymy do wykonywania operacji u pacjentów w stopniach ASA I–III, rzadziej IV, a w przypadku V – zwykle operacja nie jest wskazana ze względu na wysokie ryzyko powikłań, w tym zgonu. Decyzja o znieczuleniu – przewodowym czy ogólnym – jest ostatecznie podejmowana przez anestezjologa, po wnikliwej analizie stanu zdrowia pacjenta. Nowoczesne znieczulenia ogólne różnią się od tych sprzed kilku dekad – używa się bezpieczniejszych leków, które minimalizują ryzyko powikłań. Przygotowanie pacjenta, pełna diagnostyka i odpowiednia kwalifikacja są kluczowe dla bezpieczeństwa i końcowego efektu operacji. W naszym szpitalu, dzięki systemom akredytacji i stosowaniu obowiązujących procedur, zapewniamy wysoki standard opieki, co przekłada się na minimalizację ryzyka powikłań.
Czy Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje wszystkie rodzaje endoprotez?
NFZ finansuje procedurę wymiany stawu z użyciem określonych systemów, jednak decyzja o wyborze konkretnego modelu leży po stronie szpitala i zespołu operacyjnego. Na rynku dostępnych jest kilkadziesiąt różnych systemów endoprotez stawu biodrowego, kolanowego czy barkowego. Zazwyczaj specjalistyczne ośrodki skupiają się na kilku liniach technologicznych, co wynika z doświadczenia i możliwości technicznych. Chirurg operuje na wybranym systemie, co pozwala na osiągnięcie optymalnych wyników. W momencie trudnych przypadków rewizyjnych konieczne jest dobranie odpowiednich elementów, dlatego przygotowujemy się do nich z dużą starannością. Medycyna uczy nas, że przypadki skomplikowane i powikłania stanowią ważny element rozwoju technik operacyjnych i wiedzy klinicznej.
Jak przebiega okres rekonwalescencji po endoprotezoplastyce stawu biodrowego i kolanowego?
Czas rekonwalescencji można podzielić na dwa główne etapy: pobyt w szpitalu i okres po wypisie. Zazwyczaj hospitalizacja trwa od 4 do 6 dni, choć długość ta zależy od przebiegu operacji, stanu pacjenta i szybkości powrotu do samodzielności. Dzięki nowoczesnym technikom i metodom rehabilitacji, czas pobytu w szpitalu ulega skróceniu. Pacjenci są coraz lepiej przygotowani do leczenia operacyjnego, mimo chorób współistniejących. Podczas hospitalizacji oceniamy podstawowe parametry, takie jak morfologia, poziom utraty krwi, stan rany oraz szkolimy pacjentów w zakresie samodzielnego poruszania się w asekuracji kul, chodzenia po schodach i korzystania z łazienki. Celem jest, aby po wypisie pacjent był w stanie funkcjonować samodzielnie.
Jakie są najczęstsze powikłania po endoprotezoplastyce?
W placówkach o wysokim standardzie, posiadających akredytacje, odsetek wszystkich powikłań nie powinien przekraczać 1%. W przypadku jakichkolwiek komplikacji, system opieki jest tak zorganizowany, że personel reaguje natychmiast. Monitorujemy proces gojenia, kontrolujemy parametry kliniczne i laboratoryjne, a w razie konieczności podejmujemy decyzję o ponownej operacji. Powikłania mogą się także pojawić po wypisie ze szpitala, na przykład w wyniku urazu lub infekcji, co wymaga szybkiej reakcji z naszej strony. Infekcje, szczególnie te o charakterze ogólnoustrojowym lub lokalnym, stanowią poważne zagrożenie. Drobnoustroje osadzają się na powierzchni implantu, powodując konieczność jego usunięcia, a ostatecznie – wymiany. Dlatego ważne jest, aby pacjent był odpowiednio poinformowany i edukowany – na przykład, że w przypadku bólu zęba konieczna jest natychmiastowa konsultacja stomatologiczna, aby uniknąć rozprzestrzeniania się infekcji.
Jak długo endoproteza powinna funkcjonować bez konieczności wymiany?
Współczesne endoprotezy, zwłaszcza biodrowe i kolanowe, są projektowane tak, aby mogły służyć pacjentom przez wiele lat, a nawet do końca życia. Wykonane z wysokiej jakości materiałów, wykazują dużą odporność na ścieranie. Oczywiście, ich trwałość zależy od wielu czynników, takich jak technika implantacji, stan zdrowia, aktywność fizyczna. Przy właściwym doborze i użytkowaniu oczekuje się, że endoproteza będzie funkcjonować co najmniej 15–20 lat. Kluczem jest ścisła współpraca pacjenta z lekarzem i fizjoterapeutą. Należy unikać nadmiernego obciążania stawu, dbać o ogólną kondycję zdrowotną oraz regularnie kontrolować stan implantu. Ważne jest również wybieranie ośrodków, które zapewniają kompleksową opiekę, od diagnostyki po rehabilitację i edukację. Pacjent powinien być świadomy konieczności regularnych wizyt kontrolnych oraz zgłaszania wszelkich niepokojących objawów, takich jak ból czy obrzęk.
Rozmawiała Katarzyna Pelc
