Otolaryngolodzy z Kielc jako pierwsi w Polsce rozpoczęli 21 lat temu rutynową implantację protez głosowych u pacjentów po całkowitym usunięciu krtani. Dr Sławomir Okła, specjalista otorynolaryngolog, szef Kliniki Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi Świętokrzyskiego Centrum Onkologii w Kielcach w rozmowie z MP.PL dzieli się doświadczeniem w zakresie chirurgicznej rehabilitacji głosu po całkowitej laryngektomii.
Dr Sławomir Okła. Fot. Paweł Małecki/ Agencja Gazeta
Anna Górska: Jakie są wskazania do laryngektomii całkowitej?
Dr n. med. Sławomir Okła: Zabieg całkowitego usunięcia krtani jest konieczny w przypadku bardzo zaawansowanych nowotworów krtani (stopień T3-T4), ale także po wcześniejszych nieudanych próbach leczenia oszczędzającego. Przeważnie nie da się uniknąć tego rozwiązania, jeżeli dotychczasowe leczenie nie przyniosło skutków i pojawiła się wznowa procesu nowotworowego. Rak jest chorobą śmiertelną i dlatego naszą nadrzędną przesłanką jest wyleczenie nowotworu i uratowanie pacjenta.
W pierwszych dwóch stopniach zaawansowania miejscowego (T1 – T2) wykonujemy operacje o minimalnej inwazyjności – endoskopowe zabiegi mikrochirurgiczne laserem CO2 – pozwalające na szybki powrót chorego do zdrowia (pobyt w szpitalu to przeważnie 3-4 dni) lub wykorzystujemy radio– czy chemioterapię. Jeśli nie uzyskujemy dobrych wyników, zostaje do wykonania tylko laryngektomia.
Jeśli pacjent trafia do Kliniki na wczesnym etapie choroby…
Leczenie może być bardzo skuteczne (ok. 80-90 proc. całkowitych wyleczeń).
I krtań pozostaje na miejscu.
Owszem, zabiegi laserowe dają olbrzymią szansę na zachowanie prawidłowej funkcji krtani. Osoby te mogą mówić, górne drogi oddechowe nie tracą swoich funkcji.
Istnieją przeciwwskazania do zabiegu?
Zły stan ogólny pacjenta, nie pozwalający na wykonanie zabiegu w znieczuleniu ogólnym, może dyskwalifikować pacjenta do zabiegu. Jeśli istnieje duże ryzyko powikłań podczas znieczulenia, rzeczywiście nie decydujemy się na zabieg. Kolejne przeciwwskazania: naciekanie tętnicy szyjnej wspólnej czy powięzi przedkręgowej, jak również przerzuty odległe.
Nic nam nie pozostaje w tej sytuacji poza leczeniem objawowym, podjęciem próby spowolnienia choroby. W związku z tym, że jest to jednak choroba śmiertelna, najczęściej podejmujemy się ryzyka operacji.
Jakie są objawy raka krtani, czy jest sposób aby je wychwycić na wczesnym etapie?
W grupie największego ryzyka są nałogowi palacze, którzy nadużywają alkoholu wysokoprocentowego. Są to przeważnie pacjenci mocno zaniedbujący swoje zdrowie.
Pierwszy objaw, który może wydawać się błahy, to chrypka utrzymująca się przez dłuższy czas. Jeśli nie ustaje w ciągu dwóch – trzech tygodni i leczenie w ramach podstawowej opieki zdrowotnej nie przynosi skutków, warto skierować taką osobę do otolaryngologa. Chrypka powstaje wtedy, gdy rak jest usytuowany w centralnej części krtani w bezpośredniej okolicy fałdów głosowych. Jest to najlepsza sytuacja diagnostyczna, gdyż nowotwór daje konkretny objaw w postaci chrypki.
Kolejne drobne dolegliwości, które mogą się pojawić, to zaburzenia połykania, uczucie zawadzania czy ból przy połykaniu, regularne krztuszenie się.
Pacjenci przeważnie nie czują niebezpieczeństwa, gdy zauważają takie zmiany jak np. niebolesny guz na szyi. Guz jednak może oznaczać przerzut nowotworowy.
Nie wolno bagatelizować również narastającej duszności. Na pewnym etapie może także pojawić się promieniowanie bólu do ucha podczas przełykania. Niestety nie można wykluczyć, że w tej sytuacji mamy do czynienia z zaawansowanym nowotworem krtani czy gardła dolnego.
Jaki odsetek pacjentów trafia do szpitala na wczesnym etapie choroby?
Nieznaczny. Dotychczasowe statystyki wskazywały, że 60 proc. hospitalizowanych z powodu raka krtani ma zaawansowany nowotwór w stopniu T3 – T4. Na tym etapie rzadko się zdarza, aby częściowe usunięcie krtani kończyło się powodzeniem.
Otolaryngolodzy ze Świętokrzyskiego Centrum Onkologii zaczęli jako pierwsi w Polsce wszczepiać laryngektomowanym pacjentom protezy głosowe.
Klinika Otolaryngologii, Chirurgii Głowy i Szyi ŚCO jest nadal jednym z nielicznych ośrodków w kraju, gdzie prawie u wszystkich chorych wymagających radykalnej laryngektomii standardowo implantuje się protezy głosowe podczas tego zabiegu. Nasi specjaliści z powodzeniem szkolili wielu specjalistów z różnych zakątków Polski w zakresie operacji całkowitego usunięcia krtani wraz z wytworzeniem przetoki tchawiczo–przełykowej i implantacją protezy głosowej, oraz z zabiegów wtórnej implantacji protezy głosowej u pacjentów po wcześniejszym usunięciu krtani.
Statystyki wskazują, że 90 proc. chorych w naszej Klinice ma wszczepianą protezę głosową jednoczasową z wykonaną laryngektomią. Wstrzymujemy się z wszczepieniem protezy głównie u pacjentów z różnego rodzaju chorobami neurologicznymi lub innymi zaburzeniami, które nie pozwolą im na samodzielne korzystanie z protezy i jej właściwą toaletę. Wysokie zaawansowanie nowotworu czy zły stan ogólny chorego rzadko są takim przeciwwskazaniem.
Chcę zaznaczyć, że pacjent z wszczepioną protezą głosową pozostaje pod naszą ścisłą kontrolą już na zawsze.
Na czym polega wszczepienie protezy, jak wygląda sama proteza?
Uściślijmy, że proteza nie jest urządzeniem służącym do tworzenia głosu. Konstrukcja protezy jest prosta: jest to jednokierunkowa zastawka powietrzna. Pozwala ona na przepływ powietrza z płuc do przełyku i gardła dolnego, gdzie powietrze to wzbudza wibrację fałdów błony śluzowej, które tworzą głos zastępczy wykorzystywany w rehabilitacji mowy. Zastawka ta jednocześnie nie pozwala na cofanie się treści pokarmowej z gardła do tchawicy zabezpieczając drogi oddechowe przed zachłyśnięciem.
Proteza głosowa pozwala na odzyskanie głosu chorym po całkowitym usunięciu krtani.
W porównaniu z innymi możliwymi metodami rehabilitacji jest metodą bardzo skuteczną i jednocześnie bardzo szybką. Zapewniam, że sukces chirurgicznej rehabilitacji głosu w 80 proc. zależy od ćwiczeń pacjenta z logopedą i tylko w 20 proc. od chirurga. Praca z logopedą jest kluczowa i niezbędna w nauce mówienia.
W uproszczeniu, po wszczepieniu protezy mowa generowana jest w następujący sposób: pacjent wydmuchując powietrze z płuc musi zatkać palcem otwór tracheostomy, co powoduje przechodzenie powietrza przez protezę głosową do gardła, co wzbudza drgania fałdów błony śluzowej – dzięki temu – jak wspomniałem wyżej – pacjent może mówić.
Pacjenci mogą dodatkowo używać automatycznej zastawki powietrza na tracheostomę. Jej zaletą jest to, że podczas wydychania powietrza zamyka się ona automatycznie, a zatem osoba może mówić bez zatykania palcem tracheostomy. Jest to znaczniej bardziej wygodne rozwiązanie dla pacjentów laryngektomowanych, ale w Polsce praktycznie nie jest stosowany.
Dlaczego?
Ze względu na koszt i brak refundacji NFZ na plastry i filtry do tracheostomy, które są drugim, bardzo ważnym elementem rehabilitacji chorych po całkowitej laryngektomii. Warto podkreślić, że pacjent musi zmieniać taki filtr codziennie! Od lat bezskutecznie apelujemy do decydentów o wprowadzenie refundacji na filtry (jeden kosztuje kilkanaście złotych). W Europie tylko Polska i Bułgaria nie ma takich filtrów w koszyku świadczeń refundowanych.
Niestety NFZ nie refunduje także kosztu protezy (ok. 1500 zł) wszczepianej pierwotnie – podczas operacji usunięcia krtani. Jest ona refundowana jedynie w przypadku implantacji wtórnej, która może być przeprowadzona kilka miesięcy później, już po zakończeniu leczenia onkologicznego – ale to oznacza, że chorzy przez minimum 6 miesięcy nie mają możliwości skutecznej komunikacji słownej. Naszym zdaniem, nadal stanowi to barierę w dostępności tej metody dla chorych w naszym kraju. Jest to niezrozumiałe, gdyż ten zabieg pozwala pacjentowi na powrót do pracy, samodzielne funkcjonowanie i aktywność społeczną bez pomocy państwa, korzystania z renty, zasiłków itd.
Jakie mogą wystąpić problemy u pacjentów po implantacji protezy głosowej?
Główny problem, jakiego się boimy, to zachłystywanie się, czyli przeciek treści pokarmowej przez przetokę i protezę do tchawicy, czyli dróg oddechowych. Jest to niewielka grupa pacjentów – poniżej 20 proc., która ma okresowo taki kłopot. W naszej Klinice aktualnie wymieniamy pacjentom protezę co trzy miesiące. Jest ona wykonana z silikonu, co powoduje, że jest łatwo kolonizowana przez grzyby i bakterie i w następstwie jest potencjalnym ogniskiem groźnych infekcji. W przeszłości władze NFZ nie chciały płacić za wymianę protezy, jeśli odbywała się ona wcześniej niż po pół roku. To się zmieniło. Jak wynika z naszych doświadczeń i doniesień światowej literatury medycznej, liczba powikłań wymagających hospitalizacji jest nawet o 80 proc. mniejsza, jeśli wymiana protezy odbywa się systematycznie co trzy miesiące.
Kolejny rodzaj powikłań, na który powinniśmy być przygotowani, to problemy pacjenta z mówieniem, fonacją. W takim przypadku przeważnie wymiana protezy na nową, przeważnie większą, rozwiązuje problem.
Całkowite usunięcie krtani diametralnie zmienia życie człowieka…
Tak, po laryngektomii osoba całkowicie traci funkcję górnych dróg oddechowych: nie oddycha nosem, traci węch, nie ma funkcji nawilżania, ogrzewania i oczyszczania powietrza oddechowego. Pacjenci odczuwają szczególny dyskomfort, a wręcz muszą radzić sobie z tragiczną sytuacją, w sezonie jesienno–zimowym. Zimne powietrze trafia bezpośrednio do płuc, które u tej grupy chorych często już przed zabiegiem nie były w dobrej kondycji, a po zabiegu ich stan jeszcze bardziej się pogarsza. Te osoby cierpią na zaostrzone choroby płuc, oskrzeli czy nawracające ostre infekcje (dlatego niezbędne są nierefundowane w Polsce wymienniki ciepła i wilgoci – filtry na tracheostomę).
Kolejne zaburzenia, jakie mogą wystąpić po laryngektomii, to zaburzenia połykania. Powód? Często podczas zabiegu dochodzi także do resekcji częściowej gardła, co wtórnie może prowadzić do jego zwężenia. W pewnych sytuacjach musimy też resekować nasadę języka (sąsiadującego z krtanią) zaatakowanej przez nowotwór. Uszkodzenia po leczeniu są duże. Ponadto po całkowitym usunięciu krtani pacjenci tracą funkcję parcia, dlatego niezwykle ważna jest dla nich stosowna dieta, zapobiegająca zaparciom.
Czy COVID-19 wpłynął na statystyki dotyczące raka krtani?
Niestety tak. Przed pandemią w zaawansowanym stadium raka krtani trafiało do nas 60 proc. pacjentów. Teraz według naszych szacunków jest to już 70 proc. pacjentów, a część z nich nie kwalifikuje się do leczenia radykalnego. Często pacjenci ci nie kwalifikują się nawet do operacji laryngektomii całkowitej, gdyż zaawansowanie nowotworu jest zbyt duże i nie daje szans na wyleczenie.
Rozmawiała Anna Górska
