×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Jednakowe narzędzia, odmienna strategia

Marta Sułkowska

Chociaż pod względem anatomicznym serce dziecka nie różni się istotnie od serca osoby dorosłej, to z punktu widzenia elektrofizjologii każdy narząd ma już swoiste cechy charakterystyczne. Jakie sekrety kryją serca najmłodszych pacjentów i o czym warto pamiętać w zakresie diagnostyki i terapii elektrofizjologicznej, zdradza dr hab. Artur Baszko z II Kliniki Kardiologii oraz Pracowni Elektrofizjologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.


Dr hab. n. med. Artur Baszko

Marta Sułkowska: Zacznijmy od kwestii podstawowej: czy serce dziecka, poza wielkością, jest takie samo jak serce osoby dorosłej?

Dr hab. n. med. Artur Baszko: Serce dziecka od chwili narodzin, poprzez wszystkie etapy dalszego rozwoju, aż do osiągnięcia wieku dorosłego niewiele zmienia się pod względem jakościowym. Jest oczywiście dużo mniejsze, ma cieńsze ściany oraz naczynia, które doprowadzają i odprowadzają krew z serca. Pod względem anatomicznym praktycznie nie różni się jednak od serca dorosłego. Co innego pod względem funkcjonalnym – tu występują już istotne odmienności. Serce dziecka pracuje znacznie szybciej niż u dorosłego, dzieci mają także niższe ciśnienie krwi.

Specjalizuje się Pan w dziedzinie elektrofizjologii. Jakie różnice w tym zakresie obserwuje Pan pomiędzy dziećmi i dorosłymi?

Warto przypomnieć, czym jest elektrofizjologia. Jest to nauka o aktywności elektrycznej serca. Działanie serca można obrazowo porównać do silnika samochodowego – bez elektrycznej iskierki serce nie byłoby w stanie się kurczyć, czyli pompować krwi. Wspomniane iskierki są generowane w węźle zatokowym u podstawy prawego przedsionka serca i następnie rozchodzą się wyspecjalizowanym układem bodźco-przewodzącym po przedsionkach i komorach, prowadząc do zsynchronizowanego skurczu najpierw przedsionków, a potem komór. Chociaż niewiele jest różnic we właściwościach elektrycznych pomiędzy sercem dziecka i osoby dorosłej, to jedną z istotniejszych jest znacznie wyższa częstość pracy. U dorosłych rytm serca oscyluje w okolicach 60–80 uderzeń na minutę, u dzieci natomiast znacznie przekracza 100 uderzeń. W okresie noworodkowym rytm serca może wynosić nawet do 140 uderzeń na minutę!

A inne różnice?

Kolejna różnica dotyczy szybkości przewodzenia impulsów oraz tak zwanego czasu refrakcji. U dzieci impulsy przewodzone są znacznie szybciej, a poszczególne struktury serca mają istotnie krótsze czasy refrakcji, co może prowadzić do znaczenie wyższej częstości akcji serca w przypadku wystąpienia częstoskurczu.

Warto nadmienić, że okres noworodkowy sprzyja powstawaniu zaburzeń rytmu, które rzadko występują u dorosłych. Co ciekawe, część z tych zaburzeń rytmu może zanikać wraz z rozwojem serca dziecka i dojrzewaniem układu autonomicznego.

U dzieci występują inne zaburzenia rytmu serca niż u dorosłych?

U dzieci częściej niż u dorosłych występują zaburzenia rytmu zależne od obecności drogi dodatkowej (może to być jawny lub utajony zespół WPW). Częściej zdarzają się także niektóre częstoskurcze ektopowe (szczególnie przedsionkowe) oraz częstoskurcze węzłowe. Z wiekiem nieznacznie zmienia się charakter dominujących zaburzeń rytmu. U młodzieży i młodych dorosłych nadal najczęściej występują częstoskurcze węzłowe i te zależne od obecności drogi dodatkowej, ale częściej obserwuje się już zaburzenia komorowe przy braku strukturalnej choroby serca (arytmia z drogi odpływu prawej i lewej komory oraz tak zwane częstoskurcze pęczkowe).

Jakie arytmie częściej rozwijają się u dorosłych, w tym u seniorów?

U starszych pacjentów istotnym problem elektrofizjologicznym jest migotanie przedsionków oraz arytmie spowodowane innymi chorobami serca, takimi jak na przykład zawał serca lub kardiomiopatie. W tej populacji wzrasta częstość występowania bradyarytmii, a więc chorób układu bodźcoprzewodzącego, prowadzących do zwolnienia częstości pracy serca (bradykardia zatokowa) lub do zablokowania przewodzenia w węźle przedsionkowo-komorowym lub w lewej odnodze pęczka Hisa. U sporej części pacjentów z chorobą węzła zatokowego lub przedsionkowo-komorowego konieczne jest wszczepienie stymulatora serca. U dzieci te problemy zdarzają się bardzo rzadko i mają najczęściej charakter wrodzony lub są efektem operacji korygującej wadę serca. W naszym ośrodku na ponad 1100 zabiegów ablacji wszczepiliśmy 168 stymulatorów epikardialnych u niemowląt i u małych dzieci oraz 48 układów endokawitarnych u dzieci starszych.

W zakresie urządzeń wszczepialnych, jak często zdarza się zabezpieczać dzieci kardiowerterami-defibrylatorami?

U dorosłych najczęstsze zagrożenie związane z nagłym zgonem sercowym wynika z choroby wieńcowej z ostrym zawałem serca i jego następstwami oraz różnego rodzaju kardiomiopatiami, takimi jak: rozstrzeniowa, przerostowa i arytmogenna. U dzieci także występują kardiomiopatie, ale rzadko wiążą się one z ryzykiem nagłego zgonu. W tej grupie dominują choroby genetyczne, tak zwane kanałopatie: zespół długiego QT, częstoskurcze katecholaminergiczne oraz zespół Brugadów. Celem ochrony życia u dorosłych w ściśle określonych przypadkach implantuje się kardiowerter-defibrylator, natomiast u dzieci konieczność implantacji tego układu zdarza się stosunkowo rzadko.

Na czym polegają najważniejsze różnice w terapii pacjentów z arytmią w zależności od grupy wiekowej?

Przeważająca większość najmłodszych pacjentów dobrze reaguje na leczenie farmakologiczne, więc nie zawsze jest konieczne podjęcie terapii zabiegowej albo implantacja urządzenia, to po pierwsze. Po drugie, bywa, że dzieci z czasem z określonych zaburzeń rytmu po prostu „wyrastają”. W przypadku dzieci do 5. roku życia czasami wolimy podawać leki antyarytmiczne niż wykonywać zabieg ablacji – takie są ogólnie przyjęte rekomendacje. Jednocześnie jednak istnieje grupa dzieci, u których leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, źle tolerowane albo prowadzi do poważnych działań ubocznych. W tych przypadkach wykonanie zabiegu ablacji jest konieczne. Najczęściej jest to zespół WPW, częstoskurcze przedsionkowe i węzłowe. W Poznaniu takich zabiegów u dzieci wykonaliśmy blisko 90. Najmłodsi pacjenci mieli 3–4 tygodnie. Mogę nieskromnie przyznać, że w tej grupie pacjentów mamy bardzo wysoką skuteczność ablacji i do tej pory nie mieliśmy żadnych powikłań.

Brzmi imponująco. Zatrzymajmy się jeszcze na etapie diagnostyki zaburzeń rytmu serca u dzieci. Z czym dla najmłodszych chorych wiąże się diagnoza arytmii?

Dobrym przykładem są dzieci aktywnie uprawiające sport, u których w ramach okresowych badań kontrolnych wykryto zespół WPW. Obecność drogi dodatkowej łączącej przedsionki z komorami z pominięciem układu bodźco-przewodzącego może w niektórych sytuacjach powodować ryzyko wystąpienia częstoskurczów oraz nagłego zgonu. Na szczęście to ostanie zdarza się niezmiernie rzadko. Problem zespołu WPW jest jednak istotny przy kwalifikacji do uprawiania sportu. W przypadku pacjenta objawowego, czyli takiego, u którego występują częstoskurcze napadowe czy migotanie przedsionków, zabieg ablacji jest bezwzględnie konieczny. W przypadku braku zgody rodziców na zabieg uprawianie sportu jest niewskazane jako potencjalnie ryzykowne dla dziecka.

Trochę inne postępowanie jest u dzieci, które w EKG mają cechy preekscytacji a są całkowicie bezobjawowe. Wykonie testu wysiłkowego czy badania Holtera, w których stwierdzamy tylko okresowe występowanie preekscytacji (nazywamy to intermitującym zespołem WPW) sugeruje dość bezpieczną formę drogi dodatkowej. W przypadku stałej preekscytacji jedynie badanie elektrofizjologiczne może wykazać, czy droga jest bezpieczna czy też potencjalnie niebezpieczna, czyli czy może prowadzić do wystąpienia częstoskurczu albo ma bardzo krótki czas refrakcji, co wiąże się z ryzykiem zatrzymania akcji serca w przypadku wystąpienia migotania przedsionków.

Jak wygląda badanie elektrofizjologiczne u dzieci?

U dzieci badanie elektrofizjologiczne wykonywane jest najczęściej w znieczuleniu ogólnym. Trzeba mieć świadomość, że znieczulenie wpływa nie tylko na parametry hemodynamiczne organizmu, ale może także wpływać na parametry elektryczne serca. Aby wykluczyć niejako sedacyjny wpływ znieczulenia na serce, pacjentowi podaje się dożylnie krótko działający betamimetyk – isopernalinę – lek działający podobnie do adrenaliny. Po jego zastosowaniu widać, jak zachowuje się droga dodatkowa w warunkach „stresu”. Pozwala to bardziej wiarygodnie ocenić właściwości elektrofizjologiczne nie tylko drogi dodatkowej, ale także układu bodźcoprzewodzącego.

W tej grupie pacjentów z zespołem WPW mamy również podgrupę pacjentów z tak zwaną okołohisową drogą dodatkową. Sformułowanie to oznacza, ze droga dodatkowa przebiega bardzo blisko układu bodźco-przewodzącego, a szczególnie pęczka Hisa. Zabieg ablacji u tych pacjentów zawsze jest obarczony podwyższonym ryzykiem bloku przedsionkowo-komorowego, który może wiązać się z koniecznością implantacji stymulatora serca. Zastosowanie systemu trójwymiarowej rekonstrukcji serca z wykonaniem mapy elektroanatomicznej poprawia precyzję zabiegu, a wykorzystanie krioablacji poprawia jego bezpieczeństwo. Zabieg krioablacji u pacjentów z taką okołohisową drogą dodatkową wykonaliśmy u ponad 120 dzieci, nie obserwując żadnego bloku przedsionkowo-komorowego. Skuteczność tej techniki jest jednakże nieznacznie niższa niż skuteczność klasycznej ablacji o częstotliwości radiowej. Mimo wszystko wychodzimy z założenia, że zabieg w razie potrzeby można powtórzyć – najważniejsze jest unikanie komplikacji, które mogą pozostać na całe życie.

Jakie grupy najmłodszych pacjentów stanowią największe wyzwanie w terapii?

Kategorią dzieci bardzo problematycznych w tym kontekście jest grupa pacjentów z zaburzeniami rytmu oraz z wrodzonymi wadami serca, szczególnie po wcześniejszych interwencjach kardiochirurgicznych, często wieloetapowych. Wśród pacjentów o szczególnej trudności wykonywania zabiegów ablacji wyróżniłbym dzieci ze wspólnym kanałem przedsionkowo-komorowym, z sercem jednokomorowym na skutek niedorozwoju lewej lub prawej jego strony. Te dzieci po wielu pobytach w szpitalu często mają niedrożną część układu żylnego z powodu wcześniej zakładanych cewników do podawania leków lub wykonywania cewnikowania serca. Znacznie ogranicza to dostęp do serca.

Czym różni się strategia w elektrofizjologicznym leczeniu zabiegowym dorosłych i dzieci?

Tak jak wspomniałem wcześniej, serce dziecka anatomicznie różni się nieznacznie od serca dorosłego. Różnice dotyczą przede wszystkim wielkości i grubości ścian poszczególnych jam serca, średnicy naczyń żylnych i tętniczych. Odległości pomiędzy poszczególnymi strukturami są również mniejsze. Ma to duże znaczenie przy wykonywaniu badania elektrofizjologicznego oraz zabiegu ablacji. Po pierwsze, nakłucie naczyń jest trudniejsze ze względu na wielkość i stopień wypełnienia naczyń krwią. Takie zabiegi wykonuje się prawie zawsze w znieczuleniu ogólnym, a leki anestezjologiczne zawsze obniżają ciśnienie tętnicze krwi. Często, szczególnie u bardzo małych dzieci, przy nakłuciu naczyń posiłkujemy się badaniem ultrasonograficznym. Do badania elektrofizjologicznego stosujemy praktycznie te same elektrody diagnostyczne, co u dorosłych. Czasami cewniki są nieznacznie cieńsze. Ze względu na wąskie żyły u dzieci musimy ograniczyć ich liczbę do niezbędnego minimum, a wprowadzając cewniki do serca, musimy bardzo uważać, by nie spowodować perforacji ściany naczynia lub nawet serca.

Na co jeszcze powinien zwrócić uwagę operator?

Cały czas trzeba mieć świadomość bardzo niewielkiej odległości pomiędzy wsierdziem a przebiegającymi na jego powierzchni tętnicami. Odległości pomiędzy strukturami tworzącymi trójkąt Kocha, w szczycie którego przebiega pęczek Hisa, są również bardzo nieduże. W przypadku arytmii lewostronnych konieczne jest przejście elektrodą ablacyjną przez zastawkę aortalną, która u dziecka ma, w przeciwieństwie do dorosłego, bardzo cienkie i delikatne płatki. W literaturze opisywane były cechy dysfunkcji zastawki po zabiegach ablacji wykonywanych techniką transaortalną. Zdarzały się też przypadki uszkodzenia ściany tętnicy udowej, wymagające naprawczego zabiegu operacyjnego. Z tego względu od ponad 10 lat wykonujemy przeważającą część zabiegów – aby nie powiedzieć, że prawie wszystkie – techniką transseptalną. W tym przypadku należy dokonać przekłucia przegrody międzyprzedsionkowej zestawem transseptalnym – takim samym, który jest używany u dorosłych, u których serce jest kilkukrotnie większe. Struktura, którą musimy przekłuć, ma średnicę kilku milimetrów. Sąsiaduje z aortą i wolną ścianą przedsionka. W naszym ośrodku takich zabiegów wykonaliśmy już kilkaset, na szczęście bez żadnych powikłań. Uwarunkowania wynikające z anatomii serca dziecka oraz sprzętu zasadniczo dedykowanego do wykonywania zabiegów u dorosłych mają istotny wpływ na bezpieczeństwo zabiegów wykonywanych w tej okolicy.

Czy w przypadku dzieci konieczne jest wykonanie przed zabiegiem dodatkowych badań?

Rzeczywiście, bywa, że zmieniona anatomia serca również wymaga wykonania dodatkowych badań obrazowych przed planowaną ablacją. Wykorzystujemy tu tomografię serca lub wykonywaną już w czasie zabiegu angiografię rotacyjną. Zaawansowanie systemu elektrofizjologicznego pozwala na wykonanie trójwymiarowej rekonstrukcji tych badań, co bardzo poprawia orientację w ekstremalnie zmienionej anatomii serca i naczyń. Najtrudniejszą grupą pacjentów są dzieci po operacji Fontany, u których cały spływ żylny jest przekierowany z górnej i dolnej części ciała bezpośrednio do tętnicy płucnej (tak zwane TSPS). Jeżeli tunel przekierowujący krew z dolnej części ciała do tętnicy płucnej jest połączony małym otworem z częścią przedsionkową (tak zwaną fenestracją), część zabiegów można wykonać nieznacznie poszerzając ten otwór oraz wykorzystując dostęp przez aortę. Nie muszę dodawać, że manipulacja elektrodami w tak zmienionej anatomii jest znacznie utrudniona, nawet w ablacji częstoskurczów ogniskowych lub zależnych od zespołu WPW. Stopień trudności jest szczególnie wysoki, gdy mamy do czynienia z częstoskurczami o charakterze makro-reentry zależnymi od wcześniejszych blizn pooperacyjnych. Konieczne jest wtedy wykonanie bardzo precyzyjnej mapy potencjałowej (pokazującej obszary mięśnia zdrowego oraz blizny pooperacyjne) i propagacyjnej (odzwierciedlającej krążenie fali częstoskurczu w ścianach serca) z oznaczeniem stref blizny i stref wolnego przewodzenia. Dopiero na podstawie analizy tak wykonanej mapy elektroanatomicznej jesteśmy w stanie zaplanować układ aplikacji w taki sposób, aby wyeliminować wszystkie możliwe częstoskurcze.

Zwrócił Pan uwagę na aspekt wykorzystywania podczas zabiegów u dzieci systemów elektroanatomicznych. Jaka jest ich rola?

Jedną z najważniejszych zasad przy wykonywaniu zabiegów ablacji u dzieci jest bezpieczeństwo. Systemy elektroanatomiczne poprawiają precyzję wykonywania zabiegów ablacji, z tego względu są często stosowane przy wykonywaniu trudniejszych procedur. Ze względu na bezpieczeństwo jako pierwsi w Polsce zaczęliśmy wykonywać u dzieci zabiegi z zastosowaniem „zamrażania”, czyli krioablacji. Dotychczas wykonaliśmy takich zabiegów ponad 120 i to w przypadkach, w których wykonanie zabiegu ablacji klasyczną metodą było całkowicie niemożliwe z punktu widzenia ryzyka powikłań. Jako pierwsi zaczęliśmy wykorzystywać system elektroanatomiczny Ensite do wykonywania ablacji tak, aby całkowicie lub prawie całkowicie wyeliminować promieniowanie rentgenowskie. Takich zabiegów u dzieci wykonaliśmy już z kolei prawie 800. System pozwala nam na precyzyjne mapowanie i wykonanie zabiegów ablacji wszystkimi dostępnymi elektrodami. Początkowo przyświecała nam idea, aby wyeliminować potencjalnie szkodliwe promieniowanie rentgenowskie, zakładając, że zabiegi mogą być przez to wydłużone, na co wskazywały pierwsze publikacje. Po latach stosowania tej techniki odkryliśmy, że nie tylko dziesięciokrotnie zmniejszyliśmy dawkę promieniowania rentgenowskiego, a w 70 proc. przypadków wykonaliśmy zabieg całkowicie bez-fluoroskopowy. Okazało się, że zabiegi z systemem Ensite są istotnie krótsze oraz że uzyskujemy skuteczny zabieg ablacji, wykonując mniejszą liczbę aplikacji.

Rozmawiała Marta Sułkowska

18.02.2022
Zobacz także
  • Mamy dzieci z wadą serca
  • Badanie elektrofizjologiczne serca
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta