Jak rozumieć stwierdzenie „dobrze kontrolowana astma”?

Pytanie nadesłane do redakcji

Mój 4-letni synek ma zdiagnozowaną astmę oskrzelową oraz alergiczny nieżyt nosa (podstawą tej diagnozy były liczne obturacje kończące się hospitalizacją - 5 razy, alergia na roztocza - klasa 5 i 6, katary trwające kilka tygodni oporne na wszelkie leczenie). Jest pod stałą kontrolą pediatry i alergologa pulmonologa. Od 2 lat stale przyjmuje wziewnie Flixotide (od września Seretide) oraz doustnie Aerius, Milukante (w zaostrzeniu Berodual/Ventolin w nebulizatorze). We wrześniu br. miał usunięty trzeci migdał. Mimo przyjmowania systematycznie leków kaszle codziennie (kaszel mokry, aż odkrztusi, odkaszle). Kaszel pojawia się do 2 godzin po przebudzeniu, podczas intensywnej zabawy, śmiechu i zdenerwowania. Czy tak powinno być? Czy leki nie powinny hamować ataków kaszlu, żeby aż tak dziecku nie doskwierał? Jak mogę rozumieć stwierdzenie „dobrze kontrolowana astma”? Dziecko nie miało robionej spirometrii ani podobnych badań. Czy bronchoskopia może pomóc w wyjaśnieniu pochodzenia tego ciągłego kaszlu? Jakie badania można jeszcze wykonać? Pozdrawiam, M.

Odpowiedziała

dr n. med. Grażyna Durska
Zakład Medycyny Rodzinnej
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Poradnia Alergologiczna „Podgórna” w Szczecinie

Objawy astmy to przede wszystkim świszczący oddech, napadowy suchy kaszel, uczucie ucisku w klatce piersiowej i dyskomfort oddechowy. Dolegliwości występują głównie po wysiłku (bieganie, śmiech) przy emocjach, w nocy lub we wczesnych godzinach porannych (wybudzają chorego ze snu) oraz przy zmieniających się warunkach atmosferycznych (wiatr, mgła, smog, niskie temperatury). Czynnikami zaostrzającymi mogą być: dym (ognisko, kominek, dym tytoniowy) i infekcje. U alergików istotną rolę w wywoływaniu zaostrzeń odgrywa kontakt z alergenami, np. roztoczy kurzu domowego.

W przypadku potwierdzonej astmy leczeniem z wyboru są leki o działaniu przeciwzapalnym (glikokortykosteroidy i słabiej działające leki antyleukotrienowe), a także leki rozszerzające oskrzela (np. beta₂-mimetyki o długim i krótkim okresie działania). W leczeniu alergicznego nieżytu nosa stosuje się leki antyhistaminowe II generacji oraz okresowo glikokortykosteroidy donosowe. Mimo zastosowania wszystkich wymienionych leków (poza glikokortykosteroidami donosowymi) nie udaje się uzyskać kontroli astmy.

Astma dobrze kontrolowana to taki stan, w którym objawy chorobowe występują nie częściej niż 2 razy w tygodniu, nie ma wybudzeń nocnych (z powodu choroby), nie ma pogorszenia tolerancji wysiłku (wysiłek nie powoduje wystąpienia świszczącego oddechu, suchego kaszlu) oraz lek doraźny (Berodual, Ventolin) używany jest nie częściej niż 2 razy w tygodniu.

Astma częściowo kontrolowana to stan, w którym spełnione jest jedno lub dwa z wymienionych kryteriów: objawy chorobowe występujące częściej niż 2 razy w tygodniu, przebudzenia nocne, ograniczenie aktywności życiowej, lek doraźny używany częściej niż 2 razy w tygodniu.

W sytuacji syna należałoby się zastanowić, czy występujące objawy rzeczywiście są objawami astmy (inny charakter kaszlu, brak poprawy mimo właściwie zleconych leków).

Czy dziecko rzeczywiście poprawnie wykonuje inhalacje z leków wziewnych - przypuszczam, że Flixotide i Serevent przyjmowane są z inhalatorów aerozolowych z zastosowaniem komory inhalacyjnej, pozostałe leki wziewne zaś z inhalatora pneumatycznego lub aerozolowego + komora inhalacyjna? Leki proszkowe w postaci dysku u tak małych dzieci ze względów technicznych nie powinny być stosowane.

Syn był kilkakrotnie hospitalizowany, przypuszczam więc, że co najmniej raz wykonano zdjęcie radiologiczne płuc niezbędne do wykluczenia patologii rozwojowej płuc. Myślę, że przeprowadzono konsultację kardiologiczną wymaganą do wykluczenia między innymi wad serca (jednym z objawów mogą być nawracające zapalenia oskrzeli, zapalenia płuc). Wykonano adenektomię, przypuszczam więc, że w trakcie badania laryngolog wykluczył zespół kaszlu związanego z górnymi drogami oddechowymi (dawniej określany zespołem ściekania wydzieliny po tylnej ścianie gardła).

Inne choroby, które należałoby uwzględnić w diagnostyce przewlekłego kaszlu (trwającego ponad 8 tygodni), to refluks żołądkowo-przełykowy i przełykowo-krtaniowy (konsultacja gastrologiczna), ewentualnie zespół dyskinezy rzęskowej.

Nawracające zapalenia oskrzeli, długotrwały kaszel i brak efektów leczenia wziewnego są wskazaniem do wykonania badania bronchoskopowego, które pozwoli na wykluczenie między innymi aspiracji ciała obcego.

U tak małych dzieci spirometrii się nie wykonuje z przyczyn technicznych - dzieci w tym wieku nie potrafią wykonać manewrów oddechowych wymaganych w typowych badaniach czynnościowych płuc.

Część maluchów potrafi prawidłowo wykonać badanie szczytowego przepływu wydechowego (PEF). Miernik szczytowego przepływu wydechowego (pikflometr) można kupić w sklepach medycznych (cena ok. 80 zł). Regularnie wykonywane badanie pozwoli na ocenę stopnia drożności oskrzeli w czasie codziennej aktywności dziecka. Wyniki badania mogą być przydatne w potwierdzeniu lub wykluczeniu astmy.

Duże doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu przewlekłych chorób dróg oddechowych mają ośrodki w Karpaczu - Centrum Chorób Alergologicznych i Pulmonologicznych (dziecko może przebywać z rodzicem), oraz Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Rabce. Do obu ośrodków wymagane jest skierowanie wystawione przez lekarza pulmonologa, alergologa lub lekarza pierwszego kontaktu.

W przypadku potwierdzenia tła alergicznego objawów u dzieci pięcioletnich można rozważyć immunoterapię „szczepionką” zawierającą alergeny roztoczy. W alergicznym nieżycie nosa oraz zespole kaszlu związanego z górnymi drogami oddechowymi można spróbować leczenia glikokortykosteroidami donosowymi.

Nie wiem, czy dziecko uczęszcza do przedszkola i czy objawy nie są związane z częstymi infekcjami. Jeśli tak, można zastosować leczenie immunomodulujące „szczepionkami odpornościowymi” doustnymi, donosowymi lub podjęzykowymi.