W przypadku młodszego dziecka mieliśmy do czynienia z fragmentem przewodu pokarmowego, którego uszkodzenie może skutkować poważnymi powikłaniami. Do dwunastnicy uchodzą drogi żółciowe i przewód trzustkowy. W przypadku starszego brata kulki zlokalizowały się w bezpieczniejszym odcinku. Ale tego, gdzie konkretnie są zlokalizowane kulki, nigdy przed operacją na pewno nie wiadomo. Większość odcinków jelit jest ruchoma, więc to jest zawsze w jakimś sensie niespodzianka, gdzie finalnie odnajdziemy ciało obce – relacjonuje lek. med. Katarzyna Górniak z Oddziału Chirurgii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie.
Fot. Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie
Ewa Stanek-Misiąg: Operowała Pani niedawno dziecko, które najadło się kulek magnetycznych. Ile ich Pani wydobyła?
lek. Katarzyna Górniak: Dwadzieścia dwie. Te nieszczęsne kulki są od jakiegoś czasu bardzo popularne. To takie drobne, neodymowe magnesy, z których można budować różne figury i bryły. Występują w rozmiarach 5 mm i 3 mm. Malutkie, często kolorowe. Wyglądają jak cukierki. Zwykle jest to zabawka starszego rodzeństwa. Młodsze, gdy ją znajduje, zapewne myśli, że to jest coś dobrego, więc wkłada do ust i połyka. Połknięcie jednej magnetycznej kulki nie stanowi problemu. Gorzej, gdy jest ich kilka, ponieważ one się łączą, i to z dużą siłą. Jeśli między kulki dostanie się fragment tkanki, to w wyniku ucisku powstanie tam odleżyna i otwór, co jest niebezpieczne, zwłaszcza w przewodzie pokarmowym, czy w drogach oddechowych.
Mój ostatni pacjent był starszym bratem 2-letniej dziewczynki operowanej na naszym Oddziale wcześniej. Kulki były zabawką ich starszego rodzeństwa. Najmłodsze dziecko trafiło na SOR z powodu krwawienia z dolnego odcinka z przewodu pokarmowego. Standardowo w takiej sytuacji wykonuje się badanie USG i zdjęcie rentgenowskie. W USG zwykle drobnych ciał obcych nie widać, natomiast ciała obce metaliczne są dobrze widoczne w RTG. Zobaczyliśmy na zdjęciu wiele kulek. Trudno było ocenić ich dokładną liczbę, ponieważ kulki, łącząc się, przyjmują nieregularny kształt. U naszej pacjentki na przeglądowym zdjęciu rentgenowskim kulki lokalizowały się w nadbrzuszu, więc wykonaliśmy badanie gastroskopowe. Wykazało ono, że kulki są ze sobą połączone, zakleszczając fragment ściany dwunastnicy, nie było więc szans na ich samoistny pasaż ani usunięcie endoskopowo. Dziewczynka wymagała laparotomii z usunięciem ciał obcych wraz z przetoką dwunastniczo-dwunastniczą, którą spowodowały.
Przewód pokarmowy to – najprościej mówiąc – rura. Kulki pasażują, przechodząc przez kolejne zakręty. Jeżeli zetkną się między pętlami jelita, czyli przez ich ściany, to po pewnym czasie w wyniku ucisku w ścianie powstanie dziura. Grozi to wyciekiem treści pokarmowej do jamy otrzewnej i zapaleniem otrzewnej albo powstaniem przetoki, czyli nieprawidłowego połączenia, rodzaju kanału.
U naszych pacjentów wytworzyły się przetoki.
To boli?
Przetoki nie bolą. W przypadku omawianego rodzeństwa jedynym objawem było krwawienie spowodowane odleżyną w miejscu zetknięcia kulek, które wystąpiło u młodszej siostry.
Taka sytuacja wymaga interwencji chirurga. Pozostawione kulki za jakiś czas mogłyby próbować szukać innej drogi i doprowadzić do powstania dziury, przez którą treść jelitowa przedostałaby się do jamy otrzewnej, doszłoby do zapalenia otrzewnej z całym spektrum objawów. Przetoki zaburzają pasaż treści jelitowej, mogą też powodować niedrożność jelit z zadzierzgnięcia.
Fot. Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie
Jak długo dzieci nosiły w brzuszkach te kulki?
Na podstawie wywiadu szacujemy, że kilka tygodni, być może nawet 8 tygodni.
Naszych pacjentów zakwalifikowaliśmy do klasycznej laparotomii. Laparoskopowo trudno byłoby odnaleźć kulki, których często nie widać z zewnątrz jelita, a palpacyjnie jesteśmy w stanie wyczuć każdą.
Brzmi jak poważna operacja.
To jest poważna operacja.
W przypadku młodszego dziecka mieliśmy do czynienia z fragmentem przewodu pokarmowego, którego uszkodzenie może skutkować poważnymi powikłaniami. Do dwunastnicy uchodzą drogi żółciowe i przewód trzustkowy. Gdyby kulki zlokalizowały się pechowo, mogłoby dojść do problemów z odpływem żółci, z odpływem soku trzustkowego, co mogłoby wymagać znacznego poszerzenia zakresu operacji . W przypadku starszego brata kulki zlokalizowały się w bezpieczniejszym odcinku. Ale tego, gdzie konkretnie są zlokalizowane kulki, nigdy przed operacją na pewno nie wiadomo. Większość odcinków jelit jest ruchoma, więc to jest zawsze w jakimś sensie niespodzianka, gdzie finalnie odnajdziemy ciało obce.
Fot. Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie
Ile kulek było u dziewczynki?
Czterdzieści osiem.
A u brata w jakim dokładnie miejscu zatrzymały się kulki?
W jelicie krętym.
Mówiła Pani, że tylko dziewczynce coś dolegało. Jak doszło do tej drugiej operacji?
Po zdiagnozowaniu obecności kulek magnetycznych w przewodzie pokarmowym u młodszej siostry, nie mogąc na podstawie wywiadu wykluczyć ich połknięcia również przez starsze rodzeństwo, wykonaliśmy przeglądowe RTG brzucha u pozostałych dzieci. RTG uwidoczniło kulki u 3-latka.
Był bezobjawowy, ale w toku obserwacji nie pasażował kulek, co pośrednio świadczyło o ich umocowaniu w przewodzie pokarmowym. Kulki były niedostępne w badaniu endoskopowym. Chłopiec został zakwalifikowany do laparotomii. Odnaleźliśmy kulki, które usunęliśmy wraz z przetoką międzypętlową, którą wytworzyły.
Przypuszczamy, że większość rodziców nie zdaje sobie sprawy, że niewinnie wyglądające kulki – w rzeczywistości silne magnesy neodymowe – mogą być tak niebezpieczne dla małych dzieci.
A kiedy dziecko połknie baterię pastylkową, to można czekać, czy trzeba od razu biec do lekarza?
Połknięcie baterii nie zawsze jest wskazaniem do procedur zabiegowych. Na ogół są dość duże szanse na wydalenie baterii z przewodu pokarmowego – zależy to od jej wielkości i wieku dziecka. Boimy się natomiast sytuacji, w której bateria przylgnie do ściany przewodu pokarmowego i tę ścianę chemicznie lub elektrycznie oparzy.
W przypadku baterii o dużej średnicy nie czekamy. Najlepiej, gdyby udało się taką baterię uchwycić na poziomie górnego piętra przewodu pokarmowego. Jednak często bywa tak, że pacjent zgłasza się do szpitala, gdy ciało obce jest już niżej, czyli w jelicie cienkim, niedostępnym w badaniu gastroskopowym ani kolonoskopowym. Tych pacjentów oraz starsze dzieci po połknięciu baterii o małej średnicy (poniżej 12 mm) poddaje się obserwacji.
Monitorowanie dziecka, które połknęło baterię polega na obserwacji jego stanu i przeszukiwaniu stolca. Jeśli dziecko funkcjonuje normalnie, ale po 10–14 dniach nadal nie ma baterii w kale, należy skontrolować RTG jej położenie. Jeśli bateria tkwi w tym samym miejscu, co poprzednio, istnieje podejrzenie, że przywarła do błony śluzowej. Jest to wskazanie do interwencji chirurgicznej.
Wskazaniem do operacji są też zawsze niepokojące objawy, jak krwawienie z przewodu pokarmowego, czy objawy perforacji przewodu pokarmowego.
To samo dotyczy ostrych przedmiotów?
Nazywamy je ostrokrawędzistymi ciałami obcymi. Spodziewamy się po nich, że przechodząc przez przewód pokarmowy, skaleczą go. Jeśli w momencie podjęcia diagnostyki takie ciało obce pozostaje w żołądku, kwalifikujemy pacjentów do jego endoskopowego usunięcia.
Natychmiastowej interwencji wymaga sytuacja, w której jakiekolwiek ciało obce, czy ostrokrawędziste, czy bateria, kulka albo moneta utkwiło w przełyku. Przełyk jest wąskim narządem o zapadniętym świetle. Ciało obce tkwiące w przełyku szybko powoduje powstanie odleżyny i przedziurawienie ściany przełyku z groźnymi powikłaniami – chemicznym zapaleniem śródpiersia. Podejrzenie – kliniczne lub radiologiczne – obecności ciała obcego w przełyku jest zawsze wskazaniem do endoskopii w trybie pilnym.
Czym takie utknięcie, oprócz ucisku i bólu w klatce piersiowej może się objawiać?
Dzieci bardzo często się wtedy ślinią. Nie chcą jeść ani pić, nie przełykają nawet własnej śliny.
Jeśli więc dziecko miało coś w ustach, a teraz jest bardzo niespokojne i obficie się ślini, to należy podejrzewać obecność ciała obcego w świetle przełyku.
Jeśli ciało obce jest radiologicznie cieniujące, diagnostyka jest łatwiejsza – widać je na przeglądowym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej czy brzucha. Do takich ciał należą wspomniane magnetyczne kulki, monety, pinezki, kości. Gorzej, gdy jest to coś plastikowego. Wtedy opieramy się na danych z wywiadu i badaniu dziecka i na tej podstawie kwalifikujemy pacjenta do endoskopii.
Jest jeszcze możliwość taka, że coś z ust dziecka trafi – jak to się mówi – nie do tej dziurki. Co robić w takiej sytuacji?
O aspiracji ciała obcego mówimy, kiedy coś nie trafia do przewodu pokarmowego, tylko do tchawicy i oskrzeli. Bardzo często tym ciałem obcym jest kęs pokarmu. Najczęściej odbywa się to tak, że dzieci jedzą, biegając lub skacząc. Z reguły są to małe dzieci, półtoraroczne, 2-letnie. Co może się dziać? Mogą wystąpić takie objawy, jak duszność, niewydolność oddechowa. Ale może się też nic nie dziać. Na początku. Bo, prędzej czy później, ciało obce pozostawione w drogach oddechowych, wywoła stan zapalny i da objawy w postaci np. przewlekłych, nawracających i trudno leczących się infekcji.
Większość kęsów pokarmowych nie jest widoczna na zdjęciu RTG, chyba, że są to kości czy ości. Nie można też zobaczyć – o czym już wspominałam – przedmiotów plastikowych, czyli klocków, kuleczek itp.
Jeśli z wywiadu wynika, że dziecko coś zaaspirowało, bawiąc się małymi przedmiotami, czy jedząc i skacząc, i wystąpiły nagłe trudności w oddychaniu, kaszel, sinienie, to jest to dla nas przesłanką do wykonania bronchoskopii, czyli endoskopowego badania dróg oddechowych.
Bardzo cenna jest dla nas zawsze informacja co konkretnie dziecko mogło połknąć czy zaaspirować, jakiego rodzaju był to przedmiot, jakiej wielkości. Jeśli w otoczeniu dziecka jest tych przedmiotów więcej, to warto wziąć je ze sobą, żebyśmy mogli zobaczyć, jak dana rzecz wygląda.
Gdy połknięty przedmiot jest małych rozmiarów i dziecko nie ma objawów niepokojących czy sugerujących aspirację do dróg oddechowych, to w pierwszej kolejności warto telefonicznie skonsultować się z dziecięcym Szpitalnym Oddziałem Ratunkowym. Dyżurny sprecyzuje dane z wywiadu i zdecyduje o konieczności badania oraz ewentualnej hospitalizacji pacjenta.
Jeśli rodzic jest świadkiem połknięcia przez dziecko ciała obcego, ale nie wie, co mogło zostać połknięte, wizyta na SOR zwykle jest konieczna. Bezwzględnie zbadane przez lekarza powinno być dziecko, które po połknięciu ciała obcego ma takie objawy, jak ból brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego, wzdęcie brzucha, ból w klatce piersiowej, zaburzenia połykania, ślinienie. Pomocy trzeba również szukać, gdy podejrzewamy, że doszło do aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych, czyli wtedy, gdy po zdarzeniu dziecko kaszlało, siniało, miało trudności z oddychaniem lub podczas oddychania słyszalne są świsty.
Kiedy to Pani mówi, widzę dziecko wiszące głową w dół, potrząsane za nóżkę. To chyba nie jest najlepszy sposób na ratowanie malucha, który się krztusi, czy dusi?
Obecnie większość rodziców jest przeszkolona w zakresie pierwszej pomocy i wie, że sposób usuwania ciała obcego zależy od wieku dziecka. Dzieci przytomne zachęcamy do kaszlu. Kiedy kaszel staje się nieefektywny i postępuje niewydolność oddechowa, stosuje się rękoczyny prowadzące do zwiększenia ciśnienia w klatce piersiowej: u niemowląt uciśnięcia klatki piersiowej naprzemiennie z uderzeniami w okolicę międzyłopatkową (wygodnie i bezpiecznie jest ułożyć dziecko na własnym udzie, tak aby głowa była niżej), u dzieci starszych uciśnięcia nadbrzusza.
Nawet jeśli, stosując odpowiednie rękoczyny, rodzice doprowadzą do odkrztuszenia ciała obcego, należy przyjechać z dzieckiem na SOR. Dziecko wymaga badania pod kątem uszkodzenia dróg oddechowych i obecności pozostałości ciał obcych w ich świetle. W takiej sytuacji rodzice powinni wzywać pogotowie ratunkowe, które zabezpieczy pacjenta w przypadku mogących się pojawić objawów niewydolności oddechowej.
Czy podawanie środków na przeczyszczenie lub karmienie czymś dziecka, żeby połknięte ciało obce przeszło szybciej ma sens?
Rodzice z reguły próbują coś zrobić, np. podają dziecku pokarm lub poją je. To bywa dla nas problemem. Jeżeli dziecko faktycznie wymaga interwencji w trybie pilnym – podejrzewamy, że ciało obce jest w przełyku albo chcemy „złapać” je jeszcze w żołądku – a dziecko zostało napojone lub nakarmione, zwiększa się ryzyko aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych przy wprowadzaniu pacjenta do znieczulenia, a – proszę pamiętać – wszystkie zabiegi endoskopowe u dzieci przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Więc wolelibyśmy, żeby rodzice takich metod nie stosowali. W razie wątpliwości takie próby przeprowadza się już po ocenie pacjenta przez lekarza na SOR.
Dzieciom w jakim wieku przytrafiają się najczęściej takie przygody?
Są to najczęściej dzieci, które same się przemieszczają, niezbyt jeszcze rozsądne i przewidujące, czyli do około 4. roku życia.
A czy są pory roku, albo inne okoliczności, które sprzyjają takim wypadkom? Czy pandemia zwiększyła liczbę pacjentów z tego rodzaju problemami?
Tak. Jesień – zima, wtedy dzieci więcej czasu spędzają w domu. Poza tym obecność w domu starszego rodzeństwa. Nie zawsze udaje się upilnować maluchy, żeby nie sięgały po zabawki należące do starszych. Widzimy również, że w czasie pandemii trafia do nas więcej dzieci niż wcześniej. Częściej także są to starsze dzieci, które już wyrosły z tego rodzaju zachowań. Wkładają sobie małe przedmioty do przewodów nosowych, do ucha. Zwykle są to przybory szkolne – kredki, rysiki do ołówka, gumki do mazania. W szkole dzieci były czymś zaabsorbowane, w domu, często pozostawione same, nudzą się.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
