Przez prosty błąd w dokumentacji znana przychodnia psychiatryczna może upaść z dnia na dzień. NFZ zażądał zwrotu pieniędzy za świadczenia wykonane w przychodni psychiatrycznej w Limanowej w ciągu ostatnich siedmiu lat. Pacjenci piszą protesty, prawnicy grożą procesami za przestępstwo urzędnicze, a NFZ interpretuje prawo wbrew wyrokom Sądu Najwyższego.
Fot. Marcin Jończyk / Kurier MP
W tle całego konfliktu są pacjenci przychodni psychiatrycznej, którym grozi utrata relacji terapeutycznej z prowadzącymi ich lekarzami.
Firma MediNorm, która prowadzi m.in. przychodnię psychiatryczną w Limanowej, popełniła dwa błędy. Po pierwsze w dokumentacji medycznej pacjentów, którzy byli uprawnieni do bezpłatnych świadczeń, a których leczenia nie mogła sprawozdać do NFZ, dodawała adnotację „bez zgłoszenia do NFZ”.
Urzędnicy uznali, że wszyscy pacjenci, którzy taką adnotację posiadają, uzyskali pomoc w czasie, który powinien być przeznaczony na świadczenia NFZ. „Nic takiego nie miało miejsca” – tłumaczą prawnicy w piśmie do NFZ. „Pacjenci, którym udzielano świadczeń, byli uprawnieni do uzyskania świadczeń gwarantowanych, i uzyskiwali je bezpłatnie. Wpis nie był równoznaczny z udzieleniem świadczenia komercyjnego” – tłumaczą.
Problem z wpisem w dokumentacji jest jednak drugorzędny – w sumie przychodnia musiałaby oddać około 5 tysięcy złotych.
Druga sprawa jest dużo poważniejsza. Ponieważ przychodnia w Limanowej, najważniejsza placówka psychiatryczna w regionie, nie była zgłoszona prawidłowo do NFZ (popełniono błąd w adresie), Fundusz uznał, że przez ostatnie siedem lat świadczenia z zakresu opieki psychiatrycznej były udzielane w miejscu nieobjętym umową. I zażądał zwrotu wszystkich pieniędzy za udzielane tam świadczenia – w sumie niemal półtora miliona złotych.
„Z dniem ostatecznego zażądania tej kwoty Medinorm popadnie w stan niewypłacalności i w konsekwencji będzie zmuszony zgłosić wniosek o upadłość i zaprzestać działalności. Narażone zostanie życie setek pacjentów, a pracownicy zostaną pozbawieni z dnia na dzień środków do życia” – ostrzegają prawnicy firmy.
I tłumaczą, że cała sprawa, w świetle wyroków Sądu Najwyższego i sądów powszechnych (w tym wyroku z 2017 roku) jest co najmniej nieporozumieniem.
W listopadzie 2017 roku Sąd Najwyższy uznał, że samo naruszenie warunków formalnych nie może stanowić o uznaniu świadczenia za nieuzasadnione, o ile trafiło ono do osoby do tego uprawnionej. W związku z tym ocena naruszenia warunków formalnych powinna służyć ocenie tego, czemu ten formalizm służył.
Natomiast – uznał Sąd Najwyższy – jeśli świadczenie zostało zrealizowane na rzecz osoby uprawnionej, oznacza to po pierwsze, że NFZ wykonał swój obowiązek sfinansowania świadczenia pacjentowi, który miał do tego prawo. To znaczy, nie ma mowy o uszczupleniu środków publicznych. Po drugie: błędy w dokumentacji, uchybienia formalne lub pominięcie wymogów formalnych tylko wtedy może prowadzić do uznania świadczenia za nienależne, jeśli trafiło do osoby nieuprawnionej, nie zostało wykonane lub bez dopełnienia warunków formalnych nie można stwierdzić, czy świadczenie zostało wykonane.
Także we wcześniejszych wyrokach Sąd Najwyższy podkreślał, że samo naruszenie warunków formalnych nie może być podstawą do zerwania umowy przez NFZ.
„Żadna z tych przesłanek nie zachodzi” – twierdzi Medinorm. Co więcej, NFZ nałożył na firmę zarówno karę umowną (kilkadziesiąt tysięcy złotych), jak i uznał świadczenie za niezasadne (prawie półtora miliona złotych). Zdaniem prawników także taki zbieg kar jest nieuzasadniony. W najgorszym wypadku – ich zdaniem – Fundusz powinien nałożyć karę umowną, która jest przewidziana, gdy świadczenie jest wykonywane w innym miejscu niż zgłoszone do NFZ. „To zresztą także byłoby nieuzasadnione” – w 2012 roku NFZ przeprowadzał już kontrolę dokumentacji i nie kwestionował udzielania świadczeń w Limanowej. Nie jest więc prawdą, że nie był poinformowany o miejscu wykonywania świadczeń.
Co dalej? W poniedziałek sprawa trafiła do drugiej instancji, do Centrali NFZ, a jeśli to nie poskutkuje – najpewniej trafi do sądu. Medinorm zapowiada też proces o odszkodowanie – zarówno wobec NFZ, jak i wobec kierującym nich osób. Oskarżają urzędnika, który przygotował wystąpienie kontrolne o przestępstwo urzędnicze – prawnicy firmy są gotowi zgłosić wniosek do prokuratury.
Pacjenci z Limanowej napisali protest do NFZ w Krakowie, o całej sytuacji poinformowali też centralę NFZ i Ministra Zdrowia. Wniosek o ogłoszenie upadłości firmy jest już przygotowany.
Właściciele firmy piszą zaś w liście do prezesa NFZ: „Wszyscy czworo Członkowie Zarządu jesteśmy wychowankami szkoły psychiatrii wywodzącej się z nauk i praktyki Profesora Antoniego Kępińskiego. Jesteśmy, jak Doktor Jacek Datka, Jego bezpośrednimi uczniami bądź uczniami Jego w pierwszej linii wychowanków: Profesorów i Lekarzy Krakowskiej Kliniki Psychiatrii. Mało znaną okolicznością związaną z faktem śmierci Profesora Antoniego Kępińskiego, który odszedł w sile wieku z powodu choroby nowotworowej, jest fakt późniejszego samobójstwa szeregu pacjentów, którymi opiekował się Profesor”.
Teraz, zaznaczają, NFZ stawia się w roli prowadzącego niebezpieczny eksperyment – po zamknięciu z dnia na dzień przychodni psychiatrycznej pacjentom grozi utrata relacji terapeutycznej z lekarzami. „Ekspertyment ten, gdyby w najczarniejszym scenariuszu do niego doszło, będzie zapewne opisywany w wielu pracach naukowych analizujących wpływ gwałtownej utraty relacji terapeutycznej pacjentów na ich zdrowie i życie”.
