Emocje całkowicie poza kontrolą i maksymalnie nasilone – to istota objawów w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym. Naprzemienne dwa skrajnie różne stany: depresji i (hipo)manii są destrukcyjne i dla osoby cierpiącej na to zaburzenie, i dla otaczających ją osób.
Dr Ewa Pragłowska. Fot. SWPS
- Chorzy stan manii odczuwają jako stan mocy i jest on przez nich pożądany, szczególnie gdy następuje po depresji
- Stan maniakalny odznacza się dużą przerzutowością uwagi, wiąże się to ze wzmożoną aktywnością psychoruchową
- Stanowi manii często towarzyszy drażliwość i złość, nierzadko przejawiana tylko werbalnie, ale może się zdarzyć, że również fizycznie
- Ważną częścią terapii jest ustabilizowanie systemu rodzinnego tak, aby był sprzymierzeńcem pacjenta z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym
- W tej terapii duży nacisk kładzie się na psychoedukację dotyczącą destabilizatorów nastroju oraz uczy się pacjenta i jego bliskich rozpoznawania objawów zwiastujących depresję lub manię
Choroba afektywna dwubiegunowa, zwana kiedyś zaburzeniem maniakalno-depresyjnym, charakteryzuje się naprzemiennym występowaniem epizodów manii lub hipomanii (podwyższonego nastroju) oraz depresji, przy czym okresy depresyjne trwają często znacząco dłużej. Niestety, nie jest tak, że po męczącym dla chorego czasie cierpienia z powodu obniżenia nastroju następuje czas normalności i poczucia szczęścia. W zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym może wystąpić mania (czasem z towarzyszącym jej epizodem psychotycznym) lub hipomania (mania o łagodniejszym przebiegu; o ile przyjmuje się najczęściej, że człowiek w manii jest niepoczytalny, co oznacza m.in., że nie odpowiada za zaciągnięte w tym okresie zobowiązania, to hipomania co do zasady nie wyklucza ponoszenia odpowiedzialności – przyp. red.).
Mania i hipomania to również stany chorobowe, równie męczące i destrukcyjne, co depresja.
Mania to nie jest szczęście
Paradoksalnie to jeden z nielicznych momentów, kiedy – ujmując to w języku psychologii – „ja realne” człowieka jest całkowicie zbieżne z jego „ja idealne” – odchodzą wszelkie kompleksy, zahamowania, jest duże poczucie mocy i siły.
– Jednak jeżeli tylko przyjrzymy się temu bliżej, to nie jest stan radosny. Często towarzyszy mu napięcie, drażliwość, wybuchowość, która ma swoje źródło również w tym, jak otoczenie reaguje na taki podwyższony nastrój – tłumaczy psycholog kliniczny i terapeutka dr Ewa Pragłowska z Kliniki Terapii Poznawczo-Behawioralnej Uniwersytetu SWPS. – Chodzi o to, że otoczenie często stara się postawić barierę, zahamować przed jego dalszym rozwojem, bo prędzej czy później takie zachowanie chorego obraca się przeciwko niemu, a nierzadko i bliskim. Kłopot w tym, że chorzy stan manii odczuwają jako stan mocy i jest on przez nich pożądany, szczególnie gdy następuje po depresji.
Zwłaszcza, że w chorobie afektywnej dwubiegunowej „radość” zwykle jest wielkim dramatem, bo bardzo drogo kosztuje. W tym stanie podejmowane są ryzykowne decyzje, wydawane są oszczędności, składane wypowiedzenie w pracy, zaciągane liczne kredyty, zdarza się angażowanie w ryzykowne relacje.
– Po to są nam właśnie emocje, życie bez nich byłoby nie tylko nieciekawe, ale też niebezpieczne. Życie z jedną ekstremalną emocją nie może być jednak dobrym życiem – podkreśla terapeutka.
Stan maniakalny odznacza się dużą przerzutowością uwagi – interesujące może być absolutnie wszystko, trudno utrzymać uwagę w jednym miejscu, a to oznacza wzmożoną aktywność psychoruchową.
– Chory chciałby być jednocześnie w tysiącach miejsc, co oczywiście nie jest możliwe. Występują zaburzenia snu – noc jest zbyt długa i nudna, w związku z tym chciałby w ogóle nie spać. Nie odczuwa łaknienia, więc nie odżywia się regularnie, rytm snu i czuwania jest zakłócony. Wszystko przyspiesza: myślenie, tempo mówienia – to ostatnie jest zresztą często pierwszym sygnałem dla otoczenia, że być może zmienia się nastrój tej osoby w stronę hipomanii lub mani – mówi specjalistka.
Gdy te objawy są bardzo nasilone, pojawia się planowanie wszystkiego naraz, chory zaczyna wiele czynności, ale żadnej nie kończy. Odczuwa niesłabnące pobudzenie, wielką potrzebę kontaktów z innymi, w związku z tym jego telefon jest ciągle zajęty, może dzwonić do różnych osób bez względu na porę dnia i nocy.
– Niestety, to pobudzenie sprawia, że taka osoba popełnia nietakty interpersonalne, zdarza się, że wprost mówi, co myśli o innych, bo procesy pobudzenia przewyższają procesy hamowania. Mając przekonanie, że żyje pełnią życia, uważa, że inni spędzają swoje nudnie, marnując je, więc poucza ich, jak mają żyć – wyjaśnia terapeutka.
Pobudzenie dotyczy też sfery intymnej: popęd seksualny jest zwiększony, co czasem sprzyja nawiązywaniu relacji, których osoba doświadczająca stanu maniakalnego nigdy by nie nawiązała, gdyby nie stan podwyższonego nastroju.
W hipomanii objawy nie są jeszcze tak bardzo nasilone, więc chory może być kreatywny, nadrabia zaległości poczynione podczas okresu depresji, jest jeszcze w stanie doprowadzać niektóre z podjętych czynności do końca, ma uczucie, że odżywa – dlatego uważa ten stan za normalny, stabilny i w jakiś sposób pożądany.
Mania sprawia natomiast, że osoba jest tak bardzo pobudzona, że nie panuje nad tym, co się z nią dzieje. Przejawia się to w ruchu, myśleniu, mówieniu i ogromnej zmienności przechodzenia z jednej aktywności do kolejnej i kolejnej.
– Miałam kiedyś pacjentkę, która powiedziała mi, że w tym stanie miała w głowie całą książkę, ale nie nadążała notować swoich myśli, sięgnęła więc po dyktafon, ale i on za wolno nagrywał – to oddaje, jak dużego przyspieszenia doznaje osoba w stanie manii – opowiada dr Pragłowska.
Osoba w stanie manii ma wiele rozpoczętych aktywności, ale żadnej skończonej. Często stanowi manii towarzyszy drażliwość i złość, nierzadko przejawiana tylko werbalnie, ale może się zdarzyć, że również fizycznie: chory niszczy przedmioty, rani słowami najbliższych, wybucha gniewem kiedy w jej przekonaniu napotyka na opór otoczenia.
ChAD trudna dla otoczenia
Choroba afektywna dwubiegunowa destabilizuje nie tylko świat chorego, ale także otaczających ją osób. Mówimy bowiem o kimś, kto doświadcza głębokich depresji trwających często wiele miesięcy, a potem – zazwyczaj krócej – stanu, który sprawia wrażenie odwrotności – choć wcale tak nie jest.
– Mania jakościowo jest innym stanem niż depresja, ale proszę sobie wyobrazić, jaki dramat przeżywają bliscy osoby, która cierpi z powodu tego zaburzenia – mówi specjalistka. – To jest na przykład mama, która bywa tygodniami niedostępna dla dziecka, nieobecna z powodu depresji. Dziecko podejmuje różne aktywności, żeby tę mamę przywołać do siebie: od robienia jej prezentów, np. rysunków, przez zabawianie jej w nadziei, że się uśmiechnie, po schodzenie z drogi – ponieważ żadne z tych zachowań nie przynosi efektów. Bywa też, że pojawia się moment, w którym mama znika, jest w szpitalu psychiatrycznym, ponieważ objawy depresji wymagają hospitalizacji, kiedy ich nasilenie zaczyna zagrażać życiu i zdrowiu pacjenta. Nie chcąc obciążać dziecka, rodzina mówi mu, że mama pojechała odpocząć. Potem zjawia się z powrotem i pozornie życie wraca do normy, ale zdarza się, że mama znowu jest odmieniona. Pozornie ma więcej energii, jest pełna pomysłów, nic nie jest problemem. Kiedy stanowi manii towarzyszy drażliwość, może nadmiernie krytykować dziecko, wypowiada do niego przykre słowa, których prawdopodobnie w innym stanie nigdy by nie wypowiedziała. Koło, które dotyczy zaburzeń nastroju zaczyna się kręcić, bo gdy jej stan ulega stabilizacji, ma poczucie winy i stara się w nadmierny sposób wynagrodzić dziecku swoje zachowania. To może prowadzić do trudności w budowaniu stabilnej relacji z dzieckiem czy bliskimi.
Dzieci, które mają utrudnione budowanie stabilnej relacji w domu, mogą być narażone na większe ryzyko depresji czy zaburzeń w regulacji emocji, dlatego tak ważna jest stabilizacja nastroju matki/ojca. Stabilny rodzic to również stabilne emocjonalnie dziecko.
Dlatego jeżeli są w naszym otoczeniu osoby, które cierpią z powodu afektywnej choroby dwubiegunowej, warto dołożyć wszelkich starań, aby zmotywować je do podjęcia leczenia – nie tylko dla siebie, ale dla dobrych relacji z dzieckiem i dla dziecka.
Cierpi także partner chorej osoby. Destabilizacja w stanie manii jest tak duża, że osoba chora może zadeklarować niechęć do bycia w tym związku jako nieciekawym, ma potrzebę poszukiwania innych wrażeń.
– To stan, w którym trudno jest choremu rozpoznać, że podejmuje fatalną decyzję, deklarując: „To już koniec”, „Wyprowadzam się”, „Uważam, że to nie jest to, czego ja pragnę” – mówi terapeutka. – Często partnerzy wiedzą o tym, że to stan przejściowy i nie chcą na to pozwolić, aby nie mnożyć szkód, ale mogą napotykać na złość z powodu poczucia ograniczania praw i podejmowania działań, które mają doprowadzić do wyzwolenia z „fatalnego związku”. Oczywiście, kiedy mania mija, pozostaje kwestia, jak obie strony będą sobie radzić z tym, co miało miejsce, tym bardziej że są to stany, które się powtarzają, co z oczywistych względów powoduje dużo napięć.
Kłopoty pojawią się także w relacjach zawodowych. Jako współpracownik osoba chora czuje moc, wzrost sprawności intelektualnej, jest wolna od kompleksów.
– Mówi szefowi, co o nim myśli, mówi o tym, co mówili o nim inni współpracownicy i nie zawsze ma to formę akceptowalną – mogą (choć nie muszą) pojawiać się wulgaryzmy i niestosowne sformułowania. I znów – gdy mania mija i chory wraca do „normalności” – trudno jest oczekiwać, że będzie takie samo, nawet jeżeli powie, że to było poza jej wolą, że podjęła leczenie, że ma nadzieję na to, że to się nie powtórzy i bardzo przeprasza. Bo proszę pomyśleć, jak każdy z nas by zareagował? Czy byłby w stanie z otwartością podjąć dalej tę relację w pracy? To jest możliwe w małżeństwie, również w przyjaźni – przyjaciel ma trochę więcej dystansu i możliwości odizolowania się od destrukcyjnych działań. Więcej nawet niż partner lub dziecko chorej osoby, ale może tak być, że szef czy kolega z pracy nie znajdzie w sobie dość motywacji do tego, aby zrozumieć i pomóc osobie z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym. Dlatego tak ważna jest edukacja o tym zaburzeniu, aby rozumieć, że to nie osoba, a objawy jej choroby stoją za takimi zrachowaniami – uważa dr Ewa Pragłowska.
ChAD – jak pomóc?
Bardzo ważną częścią terapii jest ustabilizowanie systemu rodzinnego tak, aby był sprzymierzeńcem pacjenta z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym.
– Kiedy ustabilizujemy pacjenta i on wraca do bliskich, którzy ponosili konsekwencje destabilizacji, wszystkim jest trudno odbudować relacje – wyjaśnia terapeutka. – Osoba cierpiąca na zaburzenia nastroju słyszy np. „Daj mi karty kredytowe, bo kiedy ostatnio pojawiła się mania, zrobiłaś straszny debet na koncie”. Albo na propozycje odmalowania pokoju dzieci partnerka pyta: „Czy brałeś leki?”, spodziewając się, że znowu zbliża się mania. Trudno tak żyć, bo to nie służy nie tylko budowaniu relacji, ale przede wszystkim stabilizacji emocjonalnej. Proszę sobie wyobrazić, że nie mamy dostępu do swojego konta w banku, że każdy objaw radości jest kwitowany tekstem: „Zaczyna się”.
Chorobę afektywną-dwubiegunową leczy się za pomocą leków i psychoterapii. Ważna jest konsultacja lekarza psychiatry i włączenie farmakoterapii – głównie stabilizatorami nastroju.
W okresie remisji chorym warto zaproponować terapię poznawczo-behawioralną, której skuteczność w profilaktyce nawrotów, wydłużeniu czasu remisji została potwierdzona badaniami. W tej terapii duży nacisk kładzie się na psychoedukację dotyczącą destabilizatorów nastroju oraz uczy się pacjenta, ale i jego bliskich, rozpoznawania objawów zwiastujących depresję lub manię.
Warto wiedzieć, że np. dla tych chorych niewskazana jest praca zmianowa, przydatna jest wiedza, jak regulować emocje. Konieczne jest przekonanie pacjenta, że leki nie zmieniają osobowości (czego obawiają się chorzy), lecz pomagają mieć życie, które nie oscyluje tylko pomiędzy niepewnością wystąpienia depresji lub manii. W tej terapii kładzie się również nacisk na wyłapywanie objawów prodromalnych, czyli zwiastunów nadciągającej hipomanii lub manii, gdy chory ma jeszcze odrobinę krytycyzmu, że zaczyna robić inne rzeczy niż te, które robi zazwyczaj. I żeby był w otoczeniu ktoś, kto powie: „To chyba moment, żeby pójść do lekarza, może to nic, ale lepiej chuchać na zimne”.
Ciekawą propozycję dla chorych mają kataloński terapeuta Francesc Colom i psychiatra Eduard Vieta, którzy zalecają psychoedukację w grupach osób zmagających się zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, której celem jest zwiększenie wiedzy pacjentów na temat tego zaburzenia i nauczenie metod psychologicznych jego stabilizacji. Działa ona na takich zasadach jak w przypadku grup AA, gdzie ktoś, kto przeszedł przez piekło uzależnienia, mówi jak zauważyć pewne zwiastuny zmiany nastroju.
ChAD – psychoterapia nie wystarczy
Depresję w przebiegu zaburzenia afektywnego jednobiegunowego, czyli tam, gdzie depresja przeplata się z okresami remisji, leczy się lekami przeciwdepresyjnymi, a o mniejszym nasileniu terapią poznawczo-behawioralną, w której ważnym elementem jest planowanie wzrostu aktywności pacjenta oraz modyfikacja tych dysfunkcjonalnych przekonań na temat siebie i własnej skuteczności, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia depresji.
Zupełnie inaczej postępujemy w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym. Tu pierwszeństwo ma farmakoterapia. Kiedy już wiemy, że stany manii przeplatają się ze stanami depresyjnymi – metodą z wyboru są leki normotermiczne, czyli stabilizujące nastrój, które powinny być przyjmowane pod kontrolą lekarza.
Często pacjenci bronią się przed lekami nie tyle ze względu na ewentualne działania niepożądane, które należy omówić z lekarzem, ale z obawy, że przewlekłe ich przyjmowanie zmieni ich osobowość, negatywnie wpłynie na siłę odczuwania emocji.
– Zdarzyło mi się usłyszeć od pacjenta: „Mówi pani, żebym przyjmowała te leki, a czy pani miała kiedyś hipomanię? To jest miłe, szczególnie po tygodniach depresji”. Albo: „Leki »spłaszczają«, przestaję odczuwać silne emocje, a one dają mi dobre życie” – opowiada terapeutka. – Wtedy rozmawiamy o cenie, jaką płaci pacjent, podejmując życiowe decyzje w stanie hipomanii czy manii, o tym, jakim cierpieniem dla niego jest doświadczanie stanu depresji – czy świetny nastrój hipomaniakalny jest wart tego.
Chorzy z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym mogą chcieć przywołać stan wzbudzenia i ekscytacji zbliżony do hipomanii i sięgają po alkohol czy inne psychostymulanty. To oczywiście nie jest to dobry regulator nastroju, ponieważ w dłuższej perspektywie obniża nastrój i destabilizuje regulację emocji.
