W chorobie afektywnej jednobiegunowej, którą w potocznym języku nazywa się depresją, za podstawę leczenia uznaje się farmakoterapię, czyli stosowanie leków. Lekarz psychiatra ma do dyspozycji szeroki wachlarz leków przeciwdepresyjnych do wyboru. W większości przypadków jest w stanie dobrać optymalny lek dla danego pacjenta, czyli taki, który będzie niwelował najbardziej uciążliwe objawy i który, albo nie będzie wywoływał żadnych skutków ubocznych, albo nie będą one znacznie wpływały na jakość życia pacjenta.
Fot. pixabay.com
Jakie są ogólne zasady leczenia przeciwdepresyjnego?
Najważniejszą zasadą w leczeniu depresji jest dobra współpraca z lekarzem prowadzącym. Oznacza to, że pacjent nie powinien samodzielnie decydować o jakichkolwiek modyfikacjach leczenia, tylko o wszystkich swoich objawach i obawach mówić lekarzowi, który na tej podstawie jest w stanie wybrać dla niego najlepsze leczenie.
Przy dobieraniu leków dla konkretnego pacjenta, lekarz kieruje się kilkoma głównymi zasadami:
- Stosowanie najmniejszej skutecznej dawki leku – wynika to z faktu, iż im większa dawka leku, tym większe ryzyko działań niepożądanych, a także większy koszt terapii.
- Ocena skuteczności leczenia nie wcześniej niż po 2–4 tygodniach od jego rozpoczęcia, gdyż leki przeciwdepresyjne wpływają na złożone procesy komórkowe, których modyfikacja nie jest możliwa natychmiastowo.
- Zmiana leku, gdy po 6–8 tygodniach stosowania maksymalnej dawki danego leku pacjent nie doświadcza poprawy – zwykle najpierw lekarz zaleca zamianę leku na inny z tej samej grupy, a gdy to nie poskutkuje, zleca lek z innej grupy.
- Po pierwszym epizodzie depresji zaleca się przyjmowanie leków minimum przez 6 miesięcy od USTĄPIENIA OBJAWÓW.
- Kolejny epizod depresji powinno się leczyć dłużej – do 2 lat od USTĄPIENIA OBJAWÓW.
- Po trzecim epizodzie lekarz może rozważyć stosowanie leku na stałe.
Główne grupy leków przeciwdepresyjnych
Wraz z rozwojem nauki i odkrywaniem kolejnych mechanizmów, które mogą mieć wpływ na występowanie objawów depresyjnych, powstają coraz skuteczniejsze i bezpieczniejsze leki przeciwdepresyjne. Generalnie leki dzieli się na grupy zgodnie z ich mechanizmem działania. Jedną z wielu teorii wyjaśniających powstawanie depresji są zaburzenia w ilości neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym, czyli substancji chemicznych w mózgu – obserwuje się zmniejszenie stężenia serotoniny, dopaminy i noradrenaliny i właśnie na te nieprawidłowości wpływać mają leki przeciwdepresyjne.
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)
Zazwyczaj od leków z tej grupy lekarz zaczyna leczenie pacjenta chorego na depresję. Należą do nich: citalopram, escitalopram, fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna i sertralina. Jak sama nazwa wskazuje, leki te uniemożliwiają transport serotoniny z powrotem do komórki nerwowej, dzięki czemu jej stężenie w mózgu wzrasta. Zwraca się uwagę także na to, że leki z tej grupy mają dodatkowo działanie przeciwlękowe, a zaburzenia lękowe są najczęściej towarzyszącymi depresji zaburzeniami psychicznymi.
Do najczęściej spotykanych działań niepożądanych tej grupy leków zaliczają się zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego pod postacią nudności, braku apetytu lub dyskomfortu w jamie brzusznej. Poza tym mogą one powodować bezsenność lub nasiloną senność (głównie na początku stosowania), zaburzenia seksualne, np. zaburzenia wytrysku, orgazmu, osłabienie libido, zmiany masy ciała (zarówno zwiększenie, jak i zmniejszenie), hiponatremię, czyli zmniejszenie stężenia sodu we krwi, a także zwiększoną skłonność do krwawień. Natomiast najpoważniejszym, jednak rzadko występującym działaniem niepożądanym jest tzw. zespół serotoninowy. Zespół serotoninowy to stan, występujący niekiedy u pacjentów, którzy zastosują dodatkowo lek o podobnym działaniu, czyli powodujący zwiększenie stężenia serotoniny w mózgu. W zespole serotoninowym występują objawy związane z psychiką, takie jak splątanie (chaotyczne, nieadekwatne zachowanie) lub – w skrajnych przypadkach – śpiączka, a poza tym inne objawy: zwiększenie temperatury ciała nawet powyżej 41 stopni Celsjusza, przyspieszenie akcji serca, biegunka, zwiększona potliwość, sztywność mięśni oraz drżenia. Zespół serotoninowy jest stanem zagrożenia życia i wymaga leczenia w szpitalu. Dlatego też tak ważne jest przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania leków.
Inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny (SNRI)
Leki z tej grupy sprawiają, że w mózgu zwiększa się nie tylko stężenie serotoniny, ale także noradrenaliny.
Zalicza się do nich wenlafaksynę, duloksetynę i milnacipran. Leki te wykazują dodatkowo działanie przeciwbólowe, więc są szczególnie wskazane dla pacjentów chorujących na depresję przebiegającą z dolegliwościami bólowymi. Działania niepożądane tej grupy leków są bardzo zbliżone do tych występujących w przypadku SSRI, jednak w związku z wpływem na stężenie noradrenaliny, która jest jednym z tzw. hormonów stresu, mogą powodować podwyższenie ciśnienia tętniczego, a nieuregulowane nadciśnienie tętnicze jest przeciwwskazaniem do ich stosowania.
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)
Leki z tej grupy do lat 90. XX wieku stosowano głównie w leczeniu zaburzeń depresyjnych. Obecnie, ze względu na liczne i często uciążliwe działania niepożądane, raczej odchodzi się od ich stosowania, aczkolwiek zdarza się, że okazują się jedynymi skutecznie niwelującymi objawy depresyjne u osób, które wcześniej przetestowały kilka innych preparatów.
TLPD hamują wychwyt zwrotny noradrenaliny i serotoniny, podobnie jak poprzednia grupa leków, jednak działają także na inne receptory, z czego wynikają tak liczne działania niepożądane, ale dzięki czemu – z drugiej strony – wynika ich skuteczność w „ciężkich przypadkach”.
Zalicza się do nich: amitryptylinę, dezipraminę, imipraminę, klomipraminę, nortryptylinę i doksepinę. Także ta grupa leków cechuje się dodatkowym działaniem przeciwbólowym.
Niektóre z działań niepożądanych, jakie mogą wystąpić w czasie ich stosowania to: senność, zaburzenia koncentracji, suchość w jamie ustnej, zmniejszenie ostrości wzroku, hipotonia ortostatyczna, czyli nagły spadek ciśnienia tętniczego po gwałtownej zmianie pozycji ma stojącą czy trudności z oddawaniem moczu.
Inhibitory monoaminooksydazy (IMAO)
Jedynym lekiem z tej grupy stosowanym w lecznictwie jest moklobemid. Należy do odwracalnych inhibitorów głównie monoaminooksydazy typu A, która jest enzymem odpowiedzialnym za rozkładanie takich neuroprzekaźników, jak serotonina, noradrenalina i dopamina. Blokowanie jej działania powoduje w związku z tym zwiększenie się ich stężenia w mózgu, co pozwala na zmniejszenie lub całkowite pozbycie się objawów depresyjnych.
Działania niepożądane, które może wywołać moklobemid to przede wszystkim bóle i zawroty głowy, niepokój, bezsenność, wahania ciśnienia tętniczego i zaburzenia rytmu serca. Należy zwrócić uwagę na to, że jest to trudny lek do stosowania, ponieważ wchodzi w wiele interakcji z innymi lekami.
Leki o innych mechanizmach działania
Istnieje wiele innych leków przeciwdepresyjnych o odmiennych mechanizmach działania niż wymienione powyżej, jednak efektem działania większości z nich jest zwiększenie stężenia serotoniny i/lub noradrenaliny i/lub dopaminy w mózgu lub oddziaływanie na receptory tych neuroprzekaźników. Wyróżnia się pod tym względem agomelatyna, która dodatkowo poprzez pobudzanie receptorów melatoniny w pewnym sensie imituje jej działanie. Melatonina natomiast odpowiada za regulację rytmu sen–czuwanie u człowieka, który to u osób zmagających się z depresją często jest zaburzony (bezsenność, nadmierna senność itp.).
Od czego zależy wybór leku przeciwdepresyjnego?
Lekarz po zebraniu szczegółowego wywiadu od pacjenta jest w stanie dobrać lek najbardziej odpowiedni dla danej osoby. Kluczowe informacje, które na to pozwalają, to przede wszystkim objawy depresyjne, z którymi zmaga się pacjent, nie każda bowiem depresja to zestaw tych samych objawów – u niektórych osób chorych na depresję występuje silne uczucie niepokoju, zaburzenia snu, dolegliwości bólowe, nasilona senność lub wręcz przeciwnie – inni pacjenci czują się pobudzeni. W przebiegu depresji może dochodzić do zmniejszenia lub zwiększenia apetytu i odpowiednio do zmniejszenia się lub zwiększenia masy ciała, co także skłania lekarza do wyboru leku, który pozwoli na powrót do masy ciała sprzed zachorowania. Bardzo ważną rzeczą, o której koniecznie trzeba powiedzieć lekarzowi, jest informacja na temat wszystkich stosowanych leków, w tym tych kupowanych bez recepty, łącznie z suplementami diety i produktami ziołowymi, ponieważ lekarz musi dobrać taki lek, który nie będzie wchodził z nimi w interakcje. Kluczowe jest także to, na jakie inne choroby, poza depresją, choruje pacjent, ponieważ może to być stan, w którym stosowanie niektórych leków jest przeciwwskazane. Podczas kolejnych wizyt natomiast należy zgłaszać objawy niepożądane, które są bardzo nasilone lub trudne do zaakceptowania, np. zaburzenia seksualne, o których rozmowa może być dla niektórych osób krępująca, jednak są leki przeciwdepresyjne, które albo nie wpływają na ten obszar funkcjonowania człowieka, albo wręcz go poprawiają, jak np. bupropion.
Kto może decydować o odstawieniu leku lub zmianie jego dawkowania?
O odstawieniu leku lub zmianie jego dawkowania może decydować jedynie lekarz! Nie można tego robić na własną rękę. Tego typu modyfikacji dokonuje się stopniowo, ponieważ wszelkie nagłe zmiany mogą wywoływać tzw. objawy odstawienne, które mogą być zarówno nieprzyjemne, jak i niebezpieczne dla zdrowia pacjenta.
O czym należy pamiętać przy stosowaniu leków przeciwdepresyjnych?
Częstą obawą, z jaką spotyka się lekarz w gabinecie psychiatrycznym, jest strach przed uzależnieniem od leków przeciwdepresyjnych. To bardzo szkodliwy mit – leki przeciwdepresyjne nie mają potencjału uzależniającego. To, że po ich nagłym odstawieniu mogą pojawić się tzw. objawy odstawienne jest wynikiem tego, że leki te wpływają na różnego rodzaju szlaki neuroprzekaźnicze w mózgu, które pozbawione dotychczas dostarczanej substancji, muszą się do tego stanu na nowo dostosować. Nie towarzyszą im natomiast głód substancji i nieodparta, trudna do opanowania chęć jej ponownego zażycia, które są charakterystyczne dla zespołu abstynencyjnego występującego po odstawieniu używek.
Należy także zwrócić uwagę na fakt, że wprawdzie na poprawę nastroju po wdrożeniu leków przeciwdepresyjnych trzeba poczekać minimum 2–3 tygodnie, to już na początku leczenia obserwuje się zmniejszenie lęku. Jest to istotne przede wszystkim u pacjentów, którzy doświadczają myśli samobójczych, gdyż może skutkować większą tendencją do ich realizacji. W tym czasie bliscy powinni być szczególnie czujni, a w przypadku dużego ryzyka samobójczego zaleca się rozpoczęcie leczenia pod okiem specjalistów w warunkach szpitalnych.
Czy tylko leki przeciwdepresyjne stosuje się w depresji?
Leki określane mianem przeciwdepresyjnych to podstawa leczenia depresji, jednak w zależności od objawów towarzyszących tej chorobie wspomagająco stosuje się głównie leki przeciwlękowe – najczęściej doraźnie leki z grupy benzodiazepin (tu należy wziąć pod uwagę ich potencjał uzależniający – nie powinno się ich stosować dłużej niż 4–6 tyg.), a w przypadku objawów psychotycznych lub depresji lekoopornej, czyli takiej, w przypadku której po poprawnie przeprowadzonym leczeniu co najmniej 2 lekami przeciwdepresyjnymi nie ma poprawy stanu psychicznego pacjenta, atypowe leki przeciwpsychotyczne – głównie olanzapinę lub kwetiapinę.
