Zaburzenie osobowości typu borderline, inaczej nazywane granicznym zaburzeniem osobowości, jest jednym z dwóch podtypów zaburzenia osobowości chwiejnej emocjonalnie. Charakteryzuje się ono przede wszystkim zmiennością nastroju, tzw. labilnością emocjonalną, obawami przed opuszczeniem i samotnością, trudnościami nad panowaniem nad impulsami, co skutkuje, np. objadaniem się czy wydawaniem dużej ilości pieniędzy, częstymi zachowaniami autoagresywnymi, tworzeniem burzliwych relacji międzyludzkich i związków, zmniejszeniem poczucia własnej wartości, uczuciem lęku, a czasem wręcz objawami psychotycznymi, do których zalicza się urojenia, czyli nieprawdziwe przekonania i poglądy, co do których prawdziwości chory jest silnie przekonany i nie jest w stanie ich skorygować mimo zapewnień osób w otoczeniu, że nie ma racji oraz omamy (nazywane także halucynacjami), czyli spostrzeżenia, które powstają bez istnienia realnego bodźca i chory jest przekonany, co do ich realności. Szczegółowy opis zaburzenia można znaleźć tutaj: Osobowość borderline – informacje ogólne
Choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD) należy do zaburzeń afektywnych, czyli zaburzeń nastroju. Charakteryzuje się występowaniem, niekoniecznie naprzemiennie, epizodów depresyjnych i dodatkowo w zależności od jej typu, tzw. maniakalnych lub hipomaniakalnych. Epizody depresyjne objawiają się przede wszystkim uczuciem smutku, utratą zdolności do odczuwania przyjemności oraz obniżeniem energii i sił do działania. Epizody maniakalne natomiast reprezentują niejako „drugi biegun” nastroju człowieka, czyli w ich przebiegu obserwuje się uczucie euforii, rozpierającej energii, silnego przekonania o możliwości osiągania rzeczy tak naprawdę niemożliwych. Chorzy w tym stanie często podejmują nieracjonalne decyzje i ryzykowne działania, np. zaciągają kredyty na bardzo wysokie sumy, dokonują kosztownych zakupów, nawiązują przypadkowe kontakty seksualne. Hipomania to lżejsza forma manii – objawy są mniej nasilone, niosą ze sobą mniejsze zagrożenie dla chorego i jego otoczenia, i trwa krócej. Szczegółowy opis choroby można znaleźć tutaj: Choroba afektywna dwubiegunowa
Fot. pixabay.com
Z tych krótkich, wstępnych opisów wynika, że są to dwie zupełnie odmienne choroby i na pozór wydaje się, że nie sposób ich pomylić. Jednak zgodnie z podziałem zaburzeń osobowości w DSM-V, czyli klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, graniczne zaburzenie osobowości jest zaliczane do tzw. wiązki B, czyli grupy dramatycznej, która obejmuje zaburzenia najbardziej zbliżone do zaburzeń nastroju, a przede wszystkim właśnie do ChAD.
Różnicowanie choroby afektywnej dwubiegunowej i zaburzenia osobowości typu borderline może niekiedy przysporzyć wielu trudności lekarzowi. Wynika to przede wszystkim z tego, że znaczna część pacjentów w jednym i drugim przypadku, nie prezentuje idealnego, „książkowego” zestawu objawów, dzięki którym można z pełnym przekonaniem postawić jednoznaczną diagnozę. Często mogą się one zmieniać na przestrzeni czasu, a kluczowe dla poprawnego rozpoznania mogą okazać się obserwacje rodziny i osób z najbliższego otoczenia.
Co łączy chorobę afektywną dwubiegunową i zaburzenie osobowości typu borderline?
Zmienność nastroju
W jednym i drugim przypadku obserwuje się u pacjentów zmiany nastroju, jednak ich odmienny charakter i dynamika różnią się znacząco, co szczegółowo opisano poniżej.
Ryzyko popełnienia samobójstwa
Oba te stany chorobowe wiążą się z dużym ryzykiem prób samobójczych i dokonania samobójstwa. Szacuje się, że do 15% osób chorujących na ChAD umiera z powodu samobójstwa, a w przypadku zaburzenia osobowości typu borderline odsetek ten może wynosić do 10%.
Epidemiologia
Szacuje się, że ok. 2% społeczeństwa boryka się z problemem ChAD i podobny odsetek podaje się w przypadku granicznego zaburzenia osobowości. Podobieństwo znajdujemy także w kwestii ich rozpowszechnienia w populacji kobiet i mężczyzn. Z aktualnych badań wynika, że podobnie często zarówno panowie, jak i panie zmagają się z powyższymi zaburzeniami, choć wcześniejsze statystyki wskazywały na znacznie częstsze występowanie zaburzenia osobowości typu borderline wśród kobiet (nawet w stosunku 3:1). Zbliżony jest także czas pojawiania się pierwszych zauważalnych objawów – najczęściej obserwuje się je w obu przypadkach w wieku 20–25 lat.
Reakcja otoczenia chorego
Obie te jednostki chorobowe oprócz tego, że przysparzają oczywiście wielu trudności samemu pacjentowi, to są też bardzo ciężkie do zaakceptowania i zrozumienia przez jego otoczenie. W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej, oprócz epizodów depresji, które same w sobie dla zdrowego człowieka są bardzo „dziwnym” stanem, biorąc pod uwagę to, że chory może przykładowo nie być w stanie wstać z łóżka i zmotywować się choćby do umycia zębów, to drugi biegun, czyli mania (w typie I choroby, gdyż w typie II występują hipomanie), budzić może jeszcze większy niepokój i poczucie braku bezpieczeństwa. Chory w tym stanie może podejmować czynności, które są nierozsądne, czy wręcz niebezpieczne, np. jeździć bardzo szybko samochodem, zaciągać kredyty na bardzo wysokie sumy pieniężne czy też podejmować ryzykowne kontakty seksualne. Osoby z otoczenia pacjenta mogą być wręcz przerażone tym, co się z nim dzieje i czuć dużą bezsilność, nie mogąc powstrzymać go przed nieracjonalnymi zachowaniami. Jeśli chodzi natomiast o zaburzenie osobowości typu borderline, określane także, jako osobowość z pogranicza, to typowe dla osób zmagających się z tym problemem jest tworzenie bardzo niestabilnych, burzliwych relacji z innymi ludźmi. Z jednej strony czują oni ogromny lęk przed opuszczeniem i samotnością, dają więc swoim zachowaniem wyraz dużego przywiązania do drugiej osoby, jednak w momencie, gdy cokolwiek w relacji idzie nie po ich myśli, potrafią reagować wygórowaną złością, a wręcz agresją. Wynika to z tego, że boją się nie tylko opuszczenia, ale też zbytniego przylgnięcia do drugiej osoby i zaangażowania. Brzmi to absurdalnie, dążenia są bowiem sprzeczne, dlatego też generują taką huśtawkę emocjonalną i poczucie niestabilności u chorego. Oczywiste, że jest to także trudne dla otoczenia, ponieważ nigdy nie wiadomo, czego się można po takiej osobie spodziewać. Dodatkowo najczęściej pacjenci z zaburzeniem osobowości typu borderline mają bardzo duże zdolności manipulacyjne, więc potrafią dość dobrze „sterować” innymi, tak by uzyskać to na czym im zależy, często nie zważając na uczucia drugiego człowieka.
Objawy dodatkowe
Zarówno w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej, jak i w zaburzeniu osobowości typu borderline dodatkowymi objawami, które można obserwować są lęk i objawy psychotyczne, czyli wspomniane wcześniej urojenia i omamy.
Rokowanie
Diagnoza zarówno choroby afektywnej dwubiegunowej, jak i zaburzenia osobowości typu borderline stawia zarówno przed lekarzem, jak i pacjentem dość spore wyzwania i nie wróży łatwej drogi życiowej. Rokowanie jest w obu przypadkach niepewne i zależne od wielu czynników, aczkolwiek mówi się, że ChAD rokuje jednak gorzej niż graniczne zaburzenie osobowości.
ChAD jest chorobą przewlekłą, z ryzykiem nawrotów szacowanych nawet na 100%. Średnio w ciągu życia chorego dochodzi do ok. 10 epizodów. Każdy przypadek jest inny i lekarz nie jest w stanie przewidzieć, jak potoczą się losy danego pacjenta. Okres remisji, czyli czasu bez objawów choroby, po pierwszym epizodzie jest z reguły dłuższy niż po drugim. Następnie odstępy są nieregularne.
W przypadku, kiedy stosuje się odpowiednie leczenie, to rokowanie jest pomyślne i chorzy są w stanie dobrze funkcjonować, jednak mimo wszystko nawet 1/4 z nich doświadcza trudności w życiu społecznym. Tym, co wskazuje na to, że tej choroby nie można bagatelizować jest fakt, że najczęstszą przyczyną śmierci w jej przebiegu są samobójstwa, które popełnia nawet 15% chorych.
W przypadku granicznego zaburzenia osobowości wraz z wiekiem możliwe jest zmniejszenie nasilenia objawów. Bardzo istotne jest to, by leczenie rozpocząć jak najwcześniej, gdyż wtedy zwiększa się znacząco szansę na to, że uda się skutecznie zmodyfikować schematy zachowań chorego. Tym, co znacząco wpływa na efektywność działań leczniczych jest nastawienie pacjenta i jego chęć zmiany, ponieważ niekiedy osoba dotknięta tym zaburzeniem znacznie mniej wyraźnie widzi potrzebę leczenia w porównaniu z jej bliskimi. Należy zwrócić uwagę, że w tym przypadku mamy do czynienia ze zwiększonym ryzykiem występowania uzależnień od substancji psychoaktywnych, w tym od alkoholu, a także chorzy częściej wchodzą w konflikty z prawem, samookaleczają się, a nawet do 10% z nich popełnia samobójstwo, więc podobnie jak w przypadku ChAD, nie można traktować tego zaburzenia jako błahego problemu.
Co różni chorobę afektywną dwubiegunową i zaburzenie osobowości typu borderline?
Sedno problemu
Jak sama nazwa wskazuje – choroba afektywna dwubiegunowa jest „chorobą”, a zaburzenie osobowości typu borderline jest „zaburzeniem”. Różnica jest jedynie nomenklaturowa, ponieważ stopień cierpienia chorego/zaburzonego w obu przypadkach może być bardzo podobny, czasem wręcz większy w przypadku „zaburzenia”, które z założenia jest stanem łagodniejszym z medycznego punktu widzenia. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że choroba afektywna dwubiegunowa, zgodnie z nazwą należy do chorób afektywnych, czyli dotyczących nastroju człowieka. Naturalne jest, że nastrój może być czasem lepszy, czasem gorszy – można mieć „gorszy dzień”, zdarza się, że ciężko nawet znaleźć tego przyczynę. Problem w tym obszarze pojawia się wtedy, kiedy stan nieprawidłowego nastroju się przedłuża i znacząco wpływa na możliwość normalnego funkcjonowania. Na zaburzenia osobowości należy spojrzeć natomiast nieco inaczej. Osobowość opisuje się jako w miarę stały zespół cech, dyspozycji i właściwości charakterystycznych dla danej osoby, które powodują, że człowiek zachowuje się tak, a nie inaczej. Mamy tutaj więc do czynienia z zaburzeniem tego, co w nas powinno być stałe, gdyż jest niejako nam przypisane i często może skutkować podejściem „już taki/a jestem”. Czasem ciężko jest wychwycić moment, kiedy pomoc specjalisty staje się niezbędna.
Dynamika zmian nastroju
Wspomniane wcześniej zmiany nastroju w przypadku obu omawianych problemów psychiatrycznych mają odmienny charakter. W ChAD obserwuje się epizody depresyjne, maniakalne, hipomaniakalne lub tzw. epizody mieszane (jednocześnie występują wtedy objawy charakterystyczne zarówno dla manii lub hipomanii, jak i dla depresji), które pojawiają się po sobie, niekoniecznie naprzemiennie – może być tak, że chory doświadcza najpierw kilku epizodów depresyjnych, a po nich pojawi się np. maniakalny. Najczęściej pomiędzy epizodami chorobowymi obserwuje się okresy remisji, czyli czas, kiedy pacjent nie doświadcza żadnych objawów lub ich nasilenie jest minimalne. Średni czas trwania epizodu depresyjnego szacuje się na 4–9 miesięcy, a epizodu maniakalnego na od 2 tygodni do 5 miesięcy, natomiast hipomanie utrzymują się nieco krócej niż manie. Wyróżnia się typ choroby afektywnej dwubiegunowej, którego obraz i dynamika zmian nastroju obserwowanego u chorego, najbardziej przypominają zaburzenie osobowości typu borderline. Mowa tutaj o ChAD z bardzo szybką zmianą faz, a konkretnie jej podtyp z okołodobową zmianą faz, w przebiegu którego w przeciągu 24–48 godzin można zaobserwować, nawet kilkukrotne ewolucje od znacznie obniżonego nastroju do stanu wręcz euforycznego, czyli można powiedzieć „przeskakiwanie” z jednego bieguna na drugi. Jak ta kwestia wygląda w przypadku osobowości z pogranicza? Otóż mówi się w jej przypadku o „labilności emocjonalnej”, co oznacza, że osoba z tym zaburzeniem doświadcza bardzo częstych zmian nastroju. Powiedzenie przez pacjenta „jestem dzisiaj w dobrym humorze” niczego tak naprawdę nie oznacza, ponieważ nawet błahe, na pozór nieistotne wydarzenie, użyte słowo, nieodpowiednie spojrzenie, może spowodować diametralną zmianę nastroju i dochodzić do tego może wielokrotnie w ciągu dnia, a nawet w ciągu godziny. Różnicę obserwuje się nie tylko w kwestii częstotliwości zmian, ale także w jakości odczuwanych stanów – w ChAD mamy do czynienia z dwoma biegunami – depresją i manią (lub hipomanią), którą inaczej można określić jako euforię, natomiast osoby z zaburzeniem osobowości typu borderline zwykle balansują pomiędzy smutkiem a złością.
Diagnostyka
W celu postawienia diagnozy zaburzenia osobowości, po przeprowadzeniu wnikliwego wywiadu z pacjentem i często z jego osobami bliskimi, a także po wykonaniu niezbędnych badań dodatkowych, aby wykluczyć inne, somatyczne przyczyny obserwowanych nieprawidłowości, lekarz musi stwierdzić wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10, że występują u chorego wyraźnie odbiegające od akceptowalnych przez otoczenie, zachowania i schematy przeżywania co najmniej w 2 obszarach z:
- procesów poznawczych, czyli uwagi, pamięci, procesów zmysłowych czy funkcji wykonawczych
- odczuwania i wyrażania uczuć
- kontroli nad impulsami i nagradzania potrzeb
- sposobu odnoszenia się do innych i postępowania w sytuacjach międzyludzkich.
Dodatkowo zaburzenie powinno się charakteryzować nieeleastycznością, nieprzystosowaniem lub skutkować utrudnionym funkcjonowaniem w sytuacjach nie tylko społecznych, ale także w relacji „sam ze sobą”. Chory musi odczuwać w związku z tym cierpienie lub negatywnie wpływać na otoczenie lub dochodzi do obu sytuacji. Celem postawienia diagnozy objawy mają być stabilne, trwać stale, a początek powinno się obserwować już w okresie późnego dzieciństwa lub w wieku młodzieńczym. Nie mogą one wynikać z obecności innych zaburzeń psychicznych, choć takie mogą im towarzyszyć i należy, jak już wspomniałam wcześniej, wykluczyć chorobę organiczną, uraz lub dysfunkcję mózgu.
Aby możliwe było rozpoznanie, konkretnie zaburzenia osobowości typu borderline, pacjent musi prezentować trzy spośród następujących cech i zachowań:
- mieć niejasności dotyczące obrazu własnej osoby
- nie mieć precyzyjnych celów i preferencji (również seksualnych)
- angażować się w intensywne, niestabilne związki prowadzące do kryzysów emocjonalnych
- starać się za wszelką cenę unikać potencjalnego porzucenia
- wygłaszać groźby lub podejmować działania samobójcze i samouszkadzające
- stale odczuwać pustkę wewnętrzną.
W przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej także konieczne jest spełnienie kryteriów wymienionych w klasyfikacji ICD-10. Prezentują się one następująco:
Epizod hipomaniakalny można rozpoznać, gdy u pacjenta:
- minimum przez 4 dni występuje podwyższony w stopniu nietypowym nastrój
- dodatkowo obserwuje się minimum 3 objawy (które znacząco wpływają na funkcjonowanie) z następujących:
- zwiększona aktywność fizyczna lub niepokój fizyczny
- zwiększona rozmownoś
- odwracalność uwagi, trudności w koncentracji
- zmniejszona potrzeba snu
- wzrost popędu seksualnego
- nieprzemyślane wydatki lub inne zachowania lekkomyślne
- zmniejszenie dystansu i łatwiejsze nawiązywanie kontaktów międzyludzkich.
Epizod nie może się wiązać z użyciem substancji psychoaktywnych ani występowaniem jakiegokolwiek zaburzenia organicznego.
Epizod maniakalny rozpoznaje się, gdy u pacjenta:
- minimum przez 7 dni dominuje wzmożony, ekspansywny lub drażliwy nastrój, zupełnie dla niego niecharakterystyczny
- dodatkowo obserwuje się minimum 3 objawy (które znacząco wpływają na funkcjonowanie chorego) z następujących:
- zwiększona aktywność fizyczna lub niepokój fizyczn
- zwiększona rozmowność
- gonitwa myśli, czyli nadmierne przyspieszenie myślenia
- utrata zahamowań społecznych, co prowadzi do sytuacji społecznie nieakceptowalnych
- podwyższona samoocena lub poczucie wyższości
- zmniejszona potrzeba snu
- wzrost popędu seksualnego lub seksualne nietakty
- łatwa odwracalność i zmienność planów lub aktywności
- nierozsądne, lekkomyślne zachowania, bez zważania na ryzyko.
Epizod nie może się wiązać z użyciem substancji psychoaktywnych ani występowaniem jakiegokolwiek zaburzenia organicznego.
Epizod depresyjny można natomiast rozpoznać, gdy co najmniej przez 2 tygodnie występują co najmniej 2 z poniższych objawów:
- obniżenie nastroju
- anhedonia
- zmniejszenie energii.
I dodatkowo co najmniej 2 z poniższych objawów:
- trudności z koncentracją i uwagą
- obniżona samoocena
- poczucie winy
- widzenie przyszłości w czarnych barwach
- myśli i zachowania samobójcze
- zaburzenia snu
- zaburzenia apetytu.
Dodatkowo, podobnie jak w przypadku poprzednich kryteriów dla epizodów maniakalnych i hipomaniakalnych, objawy nie mogą być następstwem używania substancji psychoaktywnych, a także nie mogą być wywołane zaburzeniem organicznym.
Aby rozpoznać ChAD należy stwierdzić, że:
- Aktualny stan spełnia kryteria hipomanii, manii, epizodu depresyjnego.
- W przeszłości występował minimum jeden epizod afektywny (hipomaniakalny, maniakalny, depresyjny, mieszany).
- Co najmniej jeden z tych epizodów afektywnych był inny niż depresyjny.
- Objawy nie są spowodowane używaniem substancji psychoaktywnych ani zaburzeniami organicznymi.
Leczenie
Leczenie jest kwestią, która w znaczącym stopniu różni chorobę afektywną dwubiegunową od zaburzenia osobowości z pogranicza. Podstawą w terapii choroby afektywnej dwubiegunowej są leki, natomiast psychoterapia to metoda dodatkowa, często bardzo wspomagająca proces leczenia, ale nie niezbędna. Najczęściej w tej chorobie stosuje się tzw. leki normotymiczne, czyli stabilizujące nastrój, do których należą między innymi sole litu, leki przeciwdrgawkowe, np. karbamazepina czy lamotrygina oraz neuroleptyki (czyli leki przeciwpsychotyczne), np. klozapina, kwetiapina czy olanzapina.
Zaburzenie osobowości typu borderline natomiast leczy się przede wszystkim poprzez psychoterapię. Farmakoterapia w przypadku zaburzeń osobowości odgrywa drugoplanową rolę, choć zdarza się, że jej efekty, a mianowicie zmniejszenie zachowań impulsywnych czy poprawa nastroju, pozwalają na podjęcie przez pacjenta decyzji o poddaniu się psychoterapii. Może więc stanowić swego rodzaju furtkę do właściwego procesu leczniczego. Standardowo leki stosuje się jedynie w razie bardzo uciążliwych, uporczywych, a czasem wręcz zagrażających pacjentowi czy otoczeniu objawów.
Podwójna diagnoza
Zdarza się również tak, że chorobie afektywnej dwubiegunowej towarzyszy zaburzenie osobowości z pogranicza. Biorąc pod uwagę to, że pierwsze objawy zaburzeń osobowości występują już w dzieciństwie czy wczesnej młodości, a ChAD jest typową chorobą osób dorosłych (choć zdarza się, co prawda rzadko, także u dzieci), właśnie w takiej kolejności się one pojawiają u danej osoby. Niektórzy z lekarzy psychiatrów traktują wystąpienie zaburzeń psychicznych u pacjentów z zaburzeniami osobowości, jako powikłanie tych drugich. Tłumaczy się to tym, że zaburzenie osobowości wiąże się z tak sztywnymi, nieelastycznymi schematami myślenia i postępowania, że chorzy zaczynają nieprawidłowo odbierać rzeczywistość, co sprawia, że ryzyko dołączenia się choroby psychicznej w postaci np. choroby afektywnej dwubiegunowej jest zwiększone.
Nietrudno się także domyślić, że podwójna diagnoza znacznie utrudnia leczenie zarówno jednego, jak i drugiego zaburzenia. Jednak dzięki temu, że wachlarz możliwości farmakoterapeutycznych i psychoterapeutycznych zarówno w przypadku ChAD, jak i zaburzenia osobowości typu borderline staje się z roku na rok coraz większy, można się spodziewać, że po trafnym postawieniu obu diagnoz, odpowiednim zaplanowaniu leczenia i uzyskaniu dobrej współpracy w relacji lekarz–pacjent, rokowania na przyszłość będą jak najbardziej pomyślne.
