Jako gatunek jesteśmy uwarunkowani, aby zdrowieć. Pomagają nam w tym także normy kulturowe, np. po śmierci najbliższej osoby następuje okres żałoby, który przewiduje spektrum reakcji oraz orientacyjny czas trwania. Jednak spotykamy się też z brakiem poprawy. Zespół stresu pourazowego zaczyna się wtedy, gdy naturalny proces zdrowienia zostaje upośledzony – mówi dr Agnieszka Popiel, psychiatra i psychoterapeuta.
dr Agnieszka Popiel. Fot. arch. wł.
Katarzyna Sajboth-Data: W jaki sposób motywuje swoje działanie osoba, która po wypadku samochodowym korzysta wyłącznie z komunikacji miejskiej?
Dr Agnieszka Popiel, psychiatra, psychoterapeuta: Przekonuje, że komunikacja miejska działa sprawnie i skutecznie. Te racjonalne argumenty mogą odzwierciedlać zewnętrzne warunki, ale przyczyna, czyli motywacja wyboru autobusu lub tramwaju zamiast jazdy samochodem, jest w istocie zupełnie inna. Polega na niewsiadaniu do samochodu, czyli unikaniu „zagrożenia”. Takich pacjentów jest wielu.
Reakcja na stres jest kwestią indywidualną. Kto może doświadczyć zespołu stresu pourazowego (PTSD – posttraumatic stress disorder)?
Każdy, kto znajdzie się w sytuacji konfrontacji ze stresorem, który przekracza w danym momencie jego możliwości poradzenia sobie z nim. Taka jest definicja stresora traumatycznego – nie możemy go „przetworzyć”, ani się na niego przygotować. Pomimo tego, że czytamy i słuchamy o tym, jak ludzie reagują na sytuację traumatyczną, to kiedy sami się w niej znajdziemy, nie jesteśmy w stanie sobie z nią poradzić. Takich stresorów doświadcza 80% populacji. Nazywamy to „skrajnym pechem” – znaleźliśmy się w niewłaściwym miejscu w niewłaściwym czasie. „To” się nie powinno zdarzyć.
PTSD może doświadczyć osoba bezpośrednio narażona na działanie stresora, w okolicznościach zagrożenia życia lub zdrowia, ale także, gdy dowiaduje się o śmierci bliskiej osoby, jak również, gdy jest świadkiem traumatycznego zdarzenia, np. narażenia życia człowieka, którego nawet nie zna.
Jak w takich sytuacjach radzą sobie pracownicy służb ratowniczych, żołnierze czy lekarze, którzy codziennie uczestniczą w sytuacjach zagrożenia życia pacjentów?
W tych profesjach kluczowe jest przygotowanie zawodowe. Jednak także podczas wykonywania obowiązków zdarzają się sytuacje, w których ze względu na osobiste doświadczenia ktoś staje się bardziej wrażliwy na określone sytuacje. Zatem lekarzowi czy strażakowi, pomimo profesjonalnego przygotowania, może się zdarzyć sytuacja, która później np. powraca w koszmarach.
Po tym, jak kareta, w której jechał Blaise Pascal, zawisła na krawędzi mostu, zagrażając tym samym życiu jadących nią pasażerów, odnotowano odmienione, „dziwne” zachowanie filozofa. Później unikał jazdy powozem, a nawet spacerów w okolicy rzeki. Kiedy szerzej zaczęto mówić o PTSD?
Zaobserwowano pewne objawy zarówno u osób cywilnych, biorących udział w rożnego typu katastrofach, jak i u weteranów wojennych. Łączyła ich konfrontacja z sytuacją zagrożenia życia oraz ujawniające się po niej symptomy i zmiany w funkcjonowaniu.
Po I wojnie światowej w wielu państwach zaczęto mówić o pewnym zespole objawów, choć różnie je nazywano. Stwierdzono, że wielu żołnierzy zostało skazanych na śmierć za dezercję spowodowaną czynnikami znanymi dziś jako PTSD, a wówczas nazywanych nerwicą wojenną. Systematyczne badania zaczęto przeprowadzać wśród weteranów po wojnie w Wietnamie, a w Polsce wśród osób, które przeżyły obozy koncentracyjne.
Jeżeli zespołu stresu pourazowego może doświadczyć każdy uczestnik traumatycznego zdarzenia, to czy może on dotknąć także jego sprawcy?
PTSD może dotknąć zarówno sprawcę nieintencjonalnego, jak i intencjonalnego. Ruszamy samochodem i powodujemy wypadek drogowy. Trauma jest „zrozumiała” – nie byliśmy na to przygotowani i nie chcieliśmy tego. Jednak PTSD może również doznać sprawca intencjonalny.
Skrajnym przykładem jest zabójca, któremu wydawało się, że zabicie człowieka jest „psychicznie łatwiejsze”. Nie spodziewał się, jak będzie to przeżywał później. Zdecydował się na ten czyn, ale przeżycia, których w następstwie zaczął doświadczać, nie pozwoliły mu na funkcjonowanie w dotychczasowy sposób.
Bywają też sprawcy zaangażowani w różnego typu sytuacje ekstremalne, związane z intencjonalnym krzywdzeniem innych osób, jak np. tortury. Zdarza się, że i u nich pojawia się zespół stresu pourazowego.
Za traumatyczne stresory uznajemy kataklizmy, wypadki, gwałty. Czy możemy do nich zaliczyć także rozwód?
Rozwód z pewnością nie jest czymś, czego się spodziewaliśmy, zawierając małżeństwo, czasem dochodzi do niego wbrew woli jednej ze stron. Niemniej, jeśli nie jest konsekwencją zagrażających życiu wydarzeń związanych z przemocą – sam fakt rozwodu nie spełnia kryterium stresora traumatycznego i nie kwalifikuje do zaburzenia stresowego pourazowego.
Trudno też nazwać rozwód przykładem „skrajnego pecha”. Zazwyczaj poprzedzony jest długim czasem gorszych relacji. Jeśli więc rozstanie nie jest konsekwencją dramatycznych wydarzeń związanych z przemocą i zagrożeniem życia, w trakcie i po rozwodzie możemy rozpoznawać objawy co najwyżej podobne do tych charakterystycznych dla PTSD. Istnieje kategoria zaburzeń adaptacyjnych, dla której właściwe są trudności w poradzeniu sobie z silnymi stresorami życiowymi, manifestujące się objawami lękowymi lub depresyjnymi. Być może to ona byłaby właściwsza w odniesieniu do rozwodu. Oczywiście arbitralność definicji stresora traumatycznego przyjęta w systemach klasyfikacji DSM i ICD jest przedmiotem żywych dyskusji naukowców i klinicystów.
A zatem jakie są cechy reprezentatywne dla PTSD?
Zespół ten związany jest ze specyficznym funkcjonowaniem pamięci. Traumatyczne przeżycie jest zapamiętane – zakodowane w sposób „nieprzetworzony”.
Pierwsza grupa objawów skupia się więc wokół nadmiernego przypominania: wydarzenie pojawia się w mimowolnie powracających żywych wspomnieniach, koszmarach sennych, albo w przebłyskach dysocjacyjnych. Doświadczając tego ostatniego stanu, znanego pod angielską nazwą flashback, mamy poczucie, że ponownie przeżywamy traumatyczne wydarzenie. Wspomnienie wraca do nas w sposób namacalny, a my tracimy poczucie rzeczywistości.
Druga grupa objawów dotyczy unikania: tego, czego się obawiamy, co uznajemy za niebezpieczne, a nawet samego wspomnienia o tym – wyraziście wdrukowane wspomnienie ma bowiem znamiona teraźniejszości, z silnym lękiem i objawami wegetatywnymi. Dokładamy więc wszelkich starań, żeby sobie o tym traumatycznym wydarzeniu – ani o sytuacjach z nim związanych – nie przypominać.
W konsekwencji całkowicie zmieniamy sposób życia i mamy wiele racjonalnych uzasadnień tych zmian. Ten utrwalony stan i trzecia grupa objawów są charakterystyczne dla przewlekłego wielomiesięcznego lub wieloletniego stresu. Chodzi o podminowanie, drażliwość, czujność, reaktywność na nieoczekiwane bodźce ujawniająca się np. wybuchami złości. To przeciążenie upośledza koncentrację uwagi i sen, a także stymuluje błędne koło: niechcianego wspominania – unikania – wzbudzenia.
W jaki sposób PTSD zaburza codzienne funkcjonowanie? Czy gdy go doświadczamy, zmienia się nasz obraz widzenia świata?
Jak najbardziej. Zaznajemy tego, co trauma zrobiła z naszą pamięcią. Fragmenty z ogromu tego, co nas spotkało, wracają jak odbitki zdjęć, a innych w ogóle nie pamiętamy. Właśnie to utrudnia powrót do zdrowia – ciężko się zmierzyć ze wspomnieniem, by następnie się z nim rozstać. Przeżywamy utrwalone poczucie winy, zmieniają się nasze przekonania o sobie, o życiu i świecie, a to przekłada się na codzienne decyzje i wybory. Cierpi z tego powodu także poczucie własnej wartości, postrzegamy siebie jako osobę, która sobie nie radzi.
Czy zespół stresu pourazowego może ujawnić się po latach od traumatycznego zdarzenia?
Rzadziej, ale tak bywa, zdarza się to w chwilach „rocznicowych” traumy. Przez mniej więcej miesiąc od wydarzenia przeżywamy ostre zaburzenie stresowe. Późniejsze zmiany wskazują kierunek rozwoju. Jeśli objawy nie mijają po miesiącu, świadczy to o tym, że naturalny powrót do zdrowia został zahamowany. Wtedy potrzebna jest specjalistyczna pomoc.
Możliwe jest samoistne ustąpienie objawów?
To jest oczekiwana norma. W sytuacji zagrożenia życia przeciętnie wrażliwy człowiek doświadczyłby ostrej reakcji stresowej, m.in. niepokoju, wzburzenia czy koszmarów. Jednak jego funkcjonowanie w ciągu miesiąca od traumy samodzielnie wróciłoby do normy. Wiele osób radzi sobie ze stresorem, choć stwierdzono, że powodzianie i uczestnicy wypadków samochodowych radzą sobie lepiej niż ofiary przemocy interpersonalnej i weterani wojenni.
Jako gatunek jesteśmy uwarunkowani, aby zdrowieć. Pomagają nam w tym także normy kulturowe, np. po śmierci najbliższej osoby następuje okres żałoby, który przewiduje spektrum reakcji oraz orientacyjny czas trwania. Jednak spotykamy się też brakiem poprawy. Zespół stresu pourazowego zaczyna się wtedy, gdy naturalny proces zdrowienia zostaje upośledzony.
Jaka jest skuteczność i czas trwania terapii?
Do normalnego życia wraca więcej niż połowa pacjentów leczonych farmakologicznie. W terapiach psychologicznych zorientowanych na traumę objawy PTSD mijają u znacznej większości pacjentów – jest to około 70% populacji. Psychoterapia trwa najczęściej trzy miesiące, ale bywają oczywiście sytuacje, w których potrzeba więcej czasu. Dane naukowe, a przede wszystkim sami pacjenci, potwierdzają skuteczność tych terapii. Szczęśliwie, w jedynych jak dotąd w Polsce badaniach nad skutecznością psychoterapii PTSD, które prowadzi nasz zespół od niemal 10 lat – u 80% pacjentów którzy ukończyli trzymiesięczną terapię poznawczo-behawioralną, stwierdzono pełną lub częściową remisję objawów PTSD.
Na czym będzie polegał efekt terapeutyczny u wspomnianego pacjenta unikającego jazdy samochodem po tym, jak doświadczył wypadku? Jak ukształtuje się jego myślenie w zakresie okoliczności związanych z przebytą traumą?
Uzna, że jest człowiekiem wolnym (także od unikania czynników związanych z traumą) i może świadomie wybrać, czym będzie jeździł, ponieważ wie, że jazda samochodem nie jest bardziej niebezpieczna niż w momencie wypadku. A zatem dojdzie do wniosku, że zdarzenie, którego doświadczył, było losowe – zdarzyło się, ale nie oznacza, że każda jazda samochodem tak się zakończy. A jeśli zdecyduje się na komunikację miejską – przy jednoczesnej świadomości tego, że równie dobrze mógłby pojechać samochodem – będzie to jego wolny wybór.
Rozmawiała Katarzyna Sajboth-Data
