Dlaczego pacjenci znaleźli się w sytuacji, w której muszą oczekiwać od pielęgniarek i lekarzy bohaterstwa? Dlaczego od personelu medycznego oczekuje się, że będzie podejmował ryzyko, które byłoby do uniknięcia, gdyby odpowiednie służby wywiązywały się ze swoich zadań na czas? Mamy prawo i obowiązek żądać rzetelnej odpowiedzi na te pytania – mówi prof. Paweł Łuków, filozof, etyk.
prof. Paweł Łuków
Ewa Stanek-Misiąg: Jeśli to prawda, że – jak podały media – z powodu ograniczonej ilości sprzętu w szpitalach w północnych Włoszech nie podłącza się do respiratorów osób, które ukończyły 60 lat, to co dziś oznacza zapis z Kodeksu Etyki Lekarskiej „najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego”?
prof. Paweł Łuków: Podejrzewam, że nie była to rekomendacja, tylko raczej ktoś podzielił się obawą, że coś takiego się dzieje.
W sytuacji niedoboru środków leczniczych, ratowniczych, sprzętu i personelu obowiązują zasady selekcji, z francuska nazywanej triażem [triage – segregowanie, sortowanie]. Zasady te określają, komu w sytuacji dużych braków zasobów udziela się pomocy w pierwszej kolejności. Jest to postępowanie w przypadku katastrof i zdarzeń z wieloma ofiarami, kiedy dostępne siły i środki nie wystarczają do udzielenia pomocy wszystkim potrzebującym równocześnie. Wtedy na podstawie oceny stanu każdej z ofiar ocenia się, czy wymaga ona pomocy już teraz, czy może na nią poczekać i otrzymać ją po udzieleniu pomocy pilniej potrzebującym. Cel takiego postępowania stanowi uratowanie jak największej liczby osób. Triaż to pewne odstępstwo od postępowania w zwykłych okolicznościach, kiedy środków do udzielenia pomocy indywidualnemu pacjentowi wystarcza i są dostępne na czas. Stąd kontrowersje etyczne, jakie triaż budzi.
Jednak w obydwu przypadkach decyzję o sposobie leczenia podejmuje się na podstawie oceny stanu chorego. Nie chodzi o płeć czy wiek, ale o to, jakie korzyści konkretna osoba może odnieść z rozważanej interwencji medycznej. Wyobraźmy sobie dwóch chorych na COVID-19 w poważnym stanie. Jeden z nich, 35-latek, obciążony był wcześniej ciężką chorobą układu oddechowego i jego stan ogólny jest bardzo zły, a drugi – 81-latek – jest w dobrym stanie ogólnym. Gdybyśmy przyjęli kryterium wiekowe, to starszy z mężczyzn nie powinien otrzymać leczenia, pomimo że rokuje lepiej niż młodszy. Podstawą pomocy lekarskiej jest ocena stanu pacjenta, nad którym sprawuje opiekę. W pewnych sytuacjach wiek może być jednym ze wskaźników, ale nie głównym kryterium decyzji.
Podobno w Holandii skok śmiertelności z powodu COVID-19 spowodowany był odmowami pacjentów, którzy nie życzyli sobie podtrzymywania ich funkcji życiowych.
Kultura poszanowania praw pacjenta i jego autonomii nie pozwala lekarzom działać wbrew woli chorego. Jeżeli nie ma powodu, by sądzić, że życzenie pacjenta, aby nie poddawać go leczeniu, jest nieszczere, udawane, spowodowane niejasnym przyczynami lub wyrażone pod przymusem, to lekarz nie ma wyboru, musi je honorować. Naturalnie z wyjątkiem sytuacji, gdy pacjent stanowi zagrożenie dla innych albo nie można go od nich odizolować i tym podobnych przypadków. Kluczowe jest więc ustalenie, czy pacjent, który odmawia poddania się proponowanemu leczeniu, przemyślał swoją decyzję, czy podjął ją na podstawie rzetelnej wiedzy i czy nie został poddany naciskom lub przymusowi. Czasem może też być tak, że pacjent sądzi, że ktoś oczekuje od niego, aby zdecydował tak, a nie inaczej. Nie jest to oczywiste podleganie naciskowi, ale też może stanowić ograniczenie jego autonomii.
Czy patrząc na to, co dzieje się w krajach doświadczonych w tej chwili koronawirusem bardziej niż Polska i śledząc dane o konsekwencjach choroby, każdy z nas – szczególnie z grup ryzyka – powinien opracować swój własny scenariusz? Czy to nie jest dobry czas na takie rozważania?
Dobrze jest obmyślać scenariusze na przyszłość, opracowywać strategie postępowania wtedy, kiedy ma się czas na podjęcie rozsądnych decyzji zgodnych ze standardami etycznymi. W emocjach, pod wpływem presji czasu możemy nie wziąć pod uwagę wszystkiego, co powinniśmy. Może się też zdarzyć i tak, że w czasie, gdy trzeba podjąć decyzję, nie będziemy mieli zdolności do jej podjęcia, na przykład z powodu utraty przytomności. Dlatego rozsądne może być podjęcie decyzji zawczasu.
Jeśli pyta mnie pani o oświadczenia woli pro futuro (inaczej testament życia), to dyskusję utrudnia w Polsce brak odpowiednich przepisów szczegółowych. Pacjenci mogą na ogólnych zasadach wyrażać swoją wolę, pytanie jednak, czy lekarze będą się czuli upoważnieni do jej respektowania. To jest decyzja o dramatycznych konsekwencjach, dotycząca najwyższych wartości w ludzkim życiu – samego życia. Lekarz, który nie będzie miał pewności, że decyzja podjęta została w przemyślany sposób, może mieć – co jest zrozumiałe – wątpliwości, czy powinien ją honorować.
Niezwykle ważne jest też to, na jakiej podstawie pacjent podejmuje decyzję. Tutaj szczególna odpowiedzialność spoczywa między innymi na mediach. Nieroztropne rozpowszechnianie fake newsów, niesprawdzonych wiadomości, niedokładne opisywanie wydarzeń mogą mieć fatalny wpływ na decyzje odbiorców.
W środowisku medycznym trwa dyskusja nad nakazem pracy dla lekarzy. Obawy budzi ewentualna konieczność wykonywania specjalistycznych procedur przez osoby do tego nieprzygotowane. Jak na przykład dentysta miałby sobie poradzić z intubacją?
Gdybyśmy chcieli być brutalnie szczerzy, to trzeba powiedzieć, że ten zawód wiąże się z tym, że w chwilach kryzysu społeczeństwo może wymagać od osób, które go wykonują, więcej niż od innych grup zawodowych. Osobną sprawą jest jednak zakres nałożonych obowiązków, sytuacja, w której wymaga się czegoś, co wykracza poza czyjeś kompetencje. Wśród etycznych zasad lekarskich znajduje się taka, która mówi o wykonywaniu zadań w zakresie swoich kompetencji zawodowych z wyjątkiem sytuacji nagłych, gdy zwłoka w udzieleniu pomocy może zagrażać zdrowiu lub życiu chorego. Odpowiedź na pani pytanie będzie więc zależała od tego, czy w danych okolicznościach lekarz, od którego oczekujemy wykonania jakiegoś zadania, jest najlepiej do niego przygotowany. W sytuacji nagłej potrzeby, gdy nie dotrze na czas ktoś, kto wykona to zadanie lepiej, lekarz ma obowiązek udzielić pomocy. Posługując się uproszczonym przykładem, można powiedzieć, że dermatolog, który spotka na ulicy osobę mającą poważne problemy z krążeniem, nie może powiedzieć, że skoro nie jest kardiologiem, to nie ma obowiązku udzielić pomocy. Jeżeli w danej sytuacji nie ma nikogo, kto jest lepiej przygotowany do udzielenia pomocy, to dermatolog powinien jej udzielić.
Brutalność tej sytuacji polega też na tym, że oczekujemy pomocy od osób, które, żeby jej udzielić, ryzykują własnym zdrowiem. Czy jest jakaś karetka, przychodnia czy szpital, w których nie brakuje środków ochrony osobistej? Nie słyszałam. Czy wobec tego mamy prawo mieć takie oczekiwania?
To nie jest pytanie ani do lekarzy, ani do pacjentów. W kraju, w którym ochrona zdrowia jest finansowana ze środków publicznych, jest to pytanie do władz odpowiedzialnych za organizację ochrony zdrowia, zakupy sprzętu, zapasy. Zarówno lekarz, jak i pacjenci, a także pozostali obywatele mają prawo i obowiązek pytać o to osoby odpowiedzialne za organizację ochrony zdrowia: Dlaczego pacjenci znaleźli się w sytuacji, w której muszą oczekiwać od pielęgniarek i lekarzy bohaterstwa? Dlaczego od personelu medycznego oczekuje się, że będzie podejmował ryzyko, które byłoby do uniknięcia, gdyby odpowiednie służby wywiązywały się ze swoich zadań na czas? Mamy prawo i obowiązek żądać rzetelnych odpowiedzi na te pytania.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
prof. Paweł Łuków – filozof, etyk, bioetyk, kierownik Zakładu Etyki w Instytucie Filozofii Uniwersytetu Warszawskiego.
