Jak rozmawiać z pacjentem onkologicznym o rzuceniu palenia? Wyjaśnia Magdalena Cedzyńska, kierownik Poradni Pomocy Palącym, kierownik Projektu „Nie trać głowy – profilaktyka nowotworów głowy i szyi” z Zakładu Epidemiologii i Prewencji Pierwotnej Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii.
Magdalena Cedzyńska. Fot. Marta Ankiersztejn
Anna Górska: Kieruje Pani poradnią, która od 1996 roku pomaga pacjentom rzucić palenie. Sceptycy mogą stwierdzić, że żmudna to i często nieefektywna praca. Mają rację?
Magdalena Cedzyńska: Nie od dzisiaj wiadomo, że palenie jest ważną i pierwszą przyczyną przedwczesnych zgonów w Polsce, ale równocześnie – co najważniejsze – możliwą do modyfikacji. Powstanie większości nowotworów w organizmie człowieka jest związane ze stylem jego życia. Dlatego uzależnienie od nikotyny nie jest fatum, które na niego spada, lecz skutkiem podjętych w przeszłości decyzji. Staramy się przekonać pacjentów z nowotworami, że często pozbycie się uzależnienia jest ich szansą na poprawę efektów leczenia. Leczenie pacjentów nowotworowych z uzależnienia od nikotyny to temat złożony, wymagający ciężkiej pracy.
Od początku nasza Poradnia Pomocy Palącym nie była adresowana wyłącznie do pacjentów nowotworowych. Obejmowaliśmy również pomocą zdrowych ludzi, którzy zdecydowali się rzucić palenie. Ten system sprawdzał się, chociaż nie ukrywam – było trudno i wciąż nie jest łatwo.
Jak był tworzony system leczenia uzależnienia od nikotyny?
To zasługa mojego pierwszego szefa – prof. Witolda Zatońskiego. Jego pasją zawodową była walka z tytoniem, promował ją, szukał różnych rozwiązań, aby uskutecznić ją w szczególności w przypadku osób z nowotworami. Gdy trafiłam do Instytutu Onkologii, zaproponował mi stworzenie systemu leczenia uzależnienia od tytoniu w naszym instytucie.
Nasza Poradnia Pomocy Palącym działa nieprzerwanie od 1999 roku, a trzy lata wcześniej uruchomiliśmy też telefon zaufania dla palaczy – Telefoniczną Poradnię Pomocy Palącym. Na początku infolinia funkcjonowała w bardzo ograniczonym zakresie – zainteresowani pomocą mogli dzwonić raz w tygodniu. Z czasem udało się nam ten projekt rozwinąć, po wejściu do Unii mieliśmy szansę aby umieścić numer do poradni na paczkach papierosów. Zostało to wówczas zapisane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Pomogło nam to w zapewnieniu finansowania naszego projektu i poszerzeniu działalności.
Na czym polega główny problem w leczeniu pacjentów nowotworowych z uzależnienia od nikotyny?
W Polsce nie funkcjonuje w pełni zjawisko medykalizacji palenia. Jeśli do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej trafi pacjent z nadciśnieniem, lekarz rodzinny nie wyobraża sobie pozostawić pacjenta bez leczenia i albo robi to samodzielnie, albo kieruje pacjenta do specjalisty. A jeśli zgłasza się pacjent palący, lekarz POZ często nie podejmuje leczenia. Najwyżej nadmieni, że pacjent powinien rzucić palenie, ale nie oferuje leczenia, nie omawia dostępnych opcji terapeutycznych. Tymczasem uzależnienie od nikotyny jest chorobą! Uzależnienie od substancji psychoaktywnych ma swoją diagnostykę, leki i, ponieważ jest to choroba przewlekła, powinna być obowiązkowo przez lekarza prowadzona systematyczna kontrola – tzw. follow-up. Niestety tak nie jest.
Dlaczego?
Istnieje wiele powodów m.in. systemowych, np. braku odpowiednich kursów. Owszem, cały czas szkolimy lekarzy, ale to kropla w morzu potrzeb edukacyjnych. Staramy się uświadomić specjalistom, że wielu pacjentów nie chce palić, ale nie chce lub boi się podejmować wysiłek związany z rzucaniem nałogu. Podświadomie uciekają przed stresem i lękami, dlatego nie decydują się na rzucenie palenia. Zaoferowanie im leczenia i pokazanie opcji terapeutycznych może zwiększyć ich nadzieję na sukces. Nawroty do palenia, które są czymś naturalnym w procesie terapeutycznym, pacjenci, ale i lekarze, traktują często jak porażkę, niepowodzenie, zapominając że uzależnienie to choroba przewlekła przebiegająca z nawrotami.
Jaka jest rola lekarza rodzinnego w tym zakresie, jaka jego postawa byłaby prawidłowa? Jak powinien rozmawiać z takim pacjentem i co uzależniony powinien usłyszeć?
Po pierwsze, lekarz musi zaakceptować fakt, że uzależnienie to temat wyjątkowo trudny dla samego pacjenta. Wymagane w tej sytuacji jest podejście psychologiczne, empatyczne. Istotne jest zrozumienie, że uzależnienie staje się częścią życia codziennego pacjenta i rozstanie się z nim jest trudnym zadaniem dla większości uzależnionych. Nawyki związane z paleniem są bowiem nierozerwalnie związane z ich życiem emocjonalnym i społecznym. On staje się ich „przyjacielem”, spełnia wiele funkcji i jest postrzegany jako „niezastąpiony” w leczeniu stresów, zmęczenia, smutków.
Jakiś przykład?
Matka samotnie wychowująca dzieci zawsze będzie się usprawiedliwiać, gdy zmęczona parę razy dziennie zamknie się na balkonie z papierosem. Bo traktuje wyjście na papierosa jako jedyną chwilę wytchnienia i z czystym sumieniem pali.
Dlatego na każdym szkoleniu podkreślam, że od lekarza wymagane jest podejście psychologiczne, empatyczne, uświadomienie sobie, że dla pacjenta, nawet bardzo zmotywowanego, rzucanie palenie to zdobywanie najwyższej góry świata i jest mu potrzebna pomocna dłoń. Powtarzanie hasła, że palenie jest złe, nie wystarczy.
Wyposażmy też lekarzy rodzinnych w kolejne narzędzia: statystyki. Co o paleniu pacjent powinien usłyszeć w pierwszej kolejności?
Nie zdradzę żadnej nowości, ale wielu naprawdę nie zdaje sobie sprawy z tego, że uzależnienie od nikotyny to choroba. Choroba, która jest przyczyną wielu innych groźnych chorób. Dramatycznie skraca życie: palacz średnio traci aż 22 lata życia! Wielu palaczy umiera przed 70. rokiem życia. Wśród niepalących 80 proc. dożywa 70. urodzin, w przypadku palaczy – zaledwie 60 proc.
Faktem znanym od dawna jest to, że palenie papierosów powoduje nowotwory. Najdramatyczniejsze statystyki dotyczą raka płuca – 96 proc. mężczyzn chorych na ten nowotwór to palacze tytoniu. u kobiet ten wskaźnik wynosi 70 proc.
Pani pacjentami są osoby z nowotworami głowy i szyi i zakładam, że palenie również jest jednym z głównych powodów zachorowania?
80-85 proc. osób chorych na nowotwór głowy i szyi to pacjenci uzależnieni od nikotyny.
Nowotworów głowy i szyi, trzeba przyznać, teoretycznie nie jest aż tak dużo w Polsce. Odnotowujemy ok. 5,5––6 tys. nowych zachorowań rocznie. W porównaniu ze statystykami dotyczącymi innych nowotworów, np. płuca, ta liczba nie jest dramatycznie duża, ale nie tylko w Polsce, lecz na świecie obserwujemy tendencję wzrostową. To niepokoi.
Czy o rzuceniu palenia inaczej się rozmawia z pacjentem, który już dowiedział się o nowotworze?
Leczenie każdego nowotworu jest bardzo obciążające i trudne dla pacjenta, jednak w tym przypadku mamy do czynienia ze specyficzną sytuacją. Leczenie nowotworów głowy i szyi w dużej mierze opiera się na leczeniu operacyjnym. To wiąże się z dramatycznymi przeżyciami chorego.
Pacjent w bardzo krótkim czasie musi pogodzić się z tym, że zmieni się, i to w znacznym stopniu, jego wygląd. Będzie miał wycięty jakiś fragment twarzy, podstawowe funkcje, takie jak jedzenie, mówienie, oddychanie, z dnia na dzień mogą stać się problematyczne. Wpływa to na wiele aspektów życia – pracę zawodową, relacje społeczne, rodzinne.
I pierwsze co powinien usłyszeć taki pacjent w gabinecie onkologa to to, że rzucenie palenia teraz jest najważniejszą rzeczą, którą on może dla siebie zrobić. Następnie lekarz powinien skierować chorego do naszej poradni i wreszcie podkreślić, że leczenie uzależnienia należy rozpocząć możliwie jak najszybciej przed rozpoczęciem leczenia przeciwnowotworowego.
Czy leczenie uzależnienia u osób z nowotworami głowy i szyi przynosi efekty?
Żeby odpowiedzieć na to pytanie, muszę wspomnieć, że to dość trudna grupa pacjentów: najczęściej są to osoby silnie uzależnione, wywodzące się ze środowisk, w których palenie jest bardzo rozpowszechnione. To są ludzie palący od kilkudziesięciu lat, słabo wykształceni, z małym zapleczem społecznym, często dość biedni, u których w domach pali cała rodzina bez wyjątku. I jak wszyscy pacjenci z postawioną diagnozą onkologiczną – charakteryzują się dużym poziomem lęku, objawami depresji, poczuciem bezradności.
Sugeruje Pani, że w tej sytuacji rzucenie palenia jest mało prawdopodobne?
Bywa trudne, ale nie niemożliwe.
Kilka lat temu jeden z profesorów zwrócił się do nas z prośbą o rozpoczęcie leczenia uzależnionych od nikotyny, przygotowywanych do zabiegów chirurgicznych pacjentów kliniki nowotworów głowy i szyi. Pacjenci tacy, bardzo uzależnieni, nagle pozbawieni możliwości palenia, mają dodatkowy czynnik znacząco utrudniający dochodzenie do siebie po operacji. Podjęliśmy próbę. Jedyne, co musieli zrobić lekarze w gabinecie podczas pierwszej wizyty, to poinformować pacjenta, że przed operacją jest niezbędne rzucenie palenia i pomoże mu w tym nasza poradnia, leki itd. Zorganizowaliśmy bezpłatne leki dla tych pacjentów. Szło jak po grudzie, lekarze nie mieli czasu na wysyłanie chorych do nas, pielęgniarki też miały pełne ręce roboty. Efekt był taki, że 3/4 leków trzeba było zutylizować.
Dlaczego ten projekt nie powiódł się?
Nie liczyłam na to, aby lekarz onkolog leczył pacjenta z uzależnienia od nikotyny. Nie oczekiwałabym też, aby aktywnie nas wspierał, bo ma inne zadanie. Najważniejsze jest to, aby jedynie powiedział pacjentowi, że po lokalizacji nowotworu i jego stadium to właśnie zaprzestanie palenia jest najsilniejszym czynnikiem wpływającym na długość jego życia. Że rzucenie palenia korzystnie wpływa na skuteczność zastosowanego leczenia. Ta wiedza musi być motorem do tego, aby pacjenta uświadomić, że jego los jest w jego rękach.
Co lekarz onkolog powinien zrobić konkretnie?
Na pewno nie ma sensu, aby wysłuchiwał w nieskończoność opowieści pacjenta, ile razy podejmował próbę rzucenia papierosów. Mówię o tym, bo rozmowy o nałogu często od tego się zaczynają i na tym kończą. Lekarz powinien udzielać krótkich rad, mówić w sposób stanowczy, podkreślając, jakie korzyści może odnieść chory tu i teraz, a nie w perspektywie kilku lat.
Przykład?
„Stanowczo zachęcam do zaprzestania palenia, ponieważ to będzie miało wpływ na leczenie nowotworu. Ci, którzy przestają palić, mają również mniej powikłań zastosowanego leczenia. Zachęcam Pana/Panią do kontaktu z...”. Tu warto podać numer do Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym lub wręczyć ulotkę z numerem. To zajmuje 20-30 sekund.
Ryzyka związane z paleniem są bardzo duże. Naukowcy podliczyli, że ryzyko śmierci u pacjenta z nowotworem szyi i głowy jest 2,5 razy większe niż u niepalącej osoby.
Podobną sytuację obserwujemy także, jeśli chodzi o powstawanie kolejnego nowotworu – tzw. drugiego pierwotnego guza. Badania wykazały, że występuje on aż u 4,2 proc. pacjentów palących i tylko u 1,9 proc. pacjentów, którzy nie palą.
Nie wolno zapominać też o utrudnieniach spowodowanych paleniem w procedurach anestezjologicznych.
Podliczono i opisano, jakie występują ryzyka zdarzeń niepożądanych u palących po operacji: prawdopodobieństwo wystąpienia martwicy jest czterokrotnie większe u palaczy niż u niepalących, gojenie się i rozejście rany, powstanie przepukliny, przetoki, zakażenia występują dwa razy częściej u palących chorych niż u tych bez nałogu. Te czynniki sprawiają, że pacjenci – palacze bardziej cierpią, wymagają wzmożonej pielęgnacji, dłużej przebywają w szpitalu, dłużej trwa ich rekonwalescencja. Ponadto warte podkreślenia jest to, że pacjenci nowotworowi, którzy palą, są podwójnie obciążeni, bo częściej cierpią również na problemy z krążeniem, układem oddechowym. To także większa ryzyko wystąpienia powikłań po radioterapii: mają więcej problemów z głosem, odczuwają większe zmęczenie, odczyny popromienne są długotrwałe i większe.
Te wszystkie niebezpieczeństwa można, a wręcz trzeba w rozmowie z pacjentem przełożyć na język korzyści. Nie straszymy, lecz pokazujemy korzyści: jeśli pan/pani rzuci palenie, to lepiej będą goić się rany, krócej pan/pani będzie w szpitalu, ból będzie mniejszy itd. Straszenie pacjentów, którzy i tak są w trudnej sytuacji, nie jest motywujące. Muszą wiedzieć, dokąd udać się po pomoc.
Gdzie jej szukać?
Na pewno mogą liczyć na naszą pomoc i telefon zaufania. Udzielamy porad od poniedziałku do soboty, nasi terapeuci dyżurują, można z nimi porozmawiać o tym, jak zwiększyć skuteczność leczenia uzależnienia, układają plan leczenia itd. Niestety stacjonarne poradnie leczenia uzależnienia są w Polsce tylko trzy: w Gdańsku, Warszawie i Krakowie.
Leczenie uzależnienia od nikotyny realizowane jest w dwóch programach. Jeden z nich to program profilaktyki chorób odtytoniowych, jednak on powoli umiera.
Dlaczego?
Zbyt małe finansowanie usług przez NFZ wpływa na słabe zainteresowanie ze strony personelu medycznego. Pierwszą wizytę w poradni wyceniono na 4 punkty, czyli 40 zł, z których trzeba zapłacić lekarzowi, pielęgniarce, utrzymać gabinet.
Rzucenie palenia nie zajmuje pięciu minut, terapeuta musi mieć przynajmniej 30 minut na pierwszą konsultację. Ale sposób finansowania zmusza nas do zwiększenia liczby pacjentów, a nie do zwiększania skuteczności leczenia ich uzależnienia.
Jaki jest drugi program?
Drugi program w zakresie udzielenia pomocy palącym to program psychiatrii i leczenia uzależnień. Realizują go dwie poradnie zlokalizowane w województwie lubuskim.
Ile osób dzwoni do Państwa?
Od kilku lat ta liczba nie zmienia się – ok. 10 tys. osób rocznie.
Ilu z nich skutecznie wyleczyło się od uzależnienia?
Najczęściej to są anonimowe rozmowy i nie wiemy dokładnie, czy nasza pomoc okazała się skuteczna. Ale oddzwaniamy sami także do naszych podopiecznych, jeśli wyrażą taką wolę. Z naszych podliczeń wynika, że co roku 30 proc. z tych, którzy poprosili o pomoc, rzuciło skutecznie nałóg. Jak pokazuje moje doświadczenie, na więcej nie ma co liczyć.
Jakie stosuje się sposoby leczenia?
Ponieważ uzależnienie od nikotyny to choroba, podchodzimy do niej jak do choroby, tzn. stosujemy diagnostykę i leczenie farmakologiczne. I nie zapominamy o wsparciu psychologicznym. Palenie staje się częścią życia naszych pacjentów, zarówno społecznego, jak i emocjonalnego, i wiąże się ze zmianą wielu rytuałów i nawyków w życiu, dlatego wielu z nich wymaga pomocy psychologa. Poza tym wiemy z badań, że kombinacja farmakoterapii i wsparcia daje największe efekty.
Proszę opowiedzieć o lekach stosowanych w leczeniu w ramach Poradni.
Przede wszystkim pragnę podkreślić, że warto korzystać z leków, gdyż zmniejszają objawy zespołu odstawiennego. Objawy te występują u większości pacjentów. Pamiętajmy, że nikotyna to substancja psychoaktywna i jej odstawienie daje szereg nieprzyjemnych objawów; najczęstsze z nich to: pogorszenie nastroju, niepokój, kłopoty ze snem, zwiększona drażliwość, wzrost apetytu i inne. Część leków jest dostępna bez recepty, na przykład NikotynowaTerapia Zastępcza (NTZ) oraz cytyzyna. Są też leki dostępne tylko z przepisu lekarza – bupropion oraz wareniklina. Bupropion to antydepresant, a wareniklina i cytyzyna to częściowi agoniści receptorów nikotynowych. NTZ to najlepiej przebadana metoda i daje większą szansę na rzucenie palenia niż rzucanie bez żadnej pomocy. Jest też bezpieczna. Podkreślam, że wszelkie plastry, gumy do żucia, tabletki doustne, inhalatory i aerozole do nosa, które podajemy w ramach NTZ, to nie są suplementy, lecz leki! Cytyzyna z kolei jest niedrogim lekiem, więc może być z powodzeniem stosowana u pacjentów, dla których wykupienie droższych leków mogłoby być problemem. Jest również skuteczna, a jej stosowanie jest bezpieczne. Ona także, według wyników badań, istotnie zwiększa szansę na skuteczne rzucenie palenia.
Wareniklinę z kolei musi przepisać lekarz, jej cena jest niestety wyższa, ale za to dawkowanie jest prostsze. Ten lek jest również dobrze przebadany: naukowcy solidnie udowodnili jego skuteczność. Bupropion zaś ma taką zaletę, że ci, którzy go stosują, mają mniejszy przyrost masy ciała po rzuceniu palenia.
Najważniejsze jest jednak to, że wszystkie wymienione leki mają dobrze potwierdzoną skuteczność i bezpieczeństwo.
Ile trwa terapia?
Różnie, ale optymalny czas to trzy miesiące.
E-papierosy, podgrzewacze tytoniu mogą być pomostem w rzuceniu palenia?
Nie sposób powołać się na żadne wiarygodne badania, które potwierdzają, że e-papierosy lub podgrzewany tytoń są pomocne w rzuceniu palenia. Owszem, przeprowadzono dwa badania, z których wynika, że e-papierosy pomagają rzucić palenie w porównaniu z placebo w długotrwałej perspektywie. W jednym badaniu wykazano, że ich skuteczność jest podobna lub większa niż plastrów z nikotyną. Jednak wykonano niewielką liczbę prób, niskie przedziały ufności oznaczają, że jakość danych jest oceniana jako niska.
Nie ma dotychczas wiarygodnych danych, że papierosy elektroniczne mogą spowodować powstanie nowotworów głowy i szyi. Jednakże badacze wskazują na ich potencjalną toksyczność.
Czy to oznacza, że można je bezkarnie palić?
Byłabym ostrożna w sfomułowaniu takich wniosków. Zwykły czy elektroniczny papieros potrzebuje jednak około dziesięciu lat, aby zrujnować organizm człowieka. Naukowcy zatem mają jeszcze kilka lat przed sobą, aby zacząć zgłębiać ten temat.
A co z terapiami alternatywnymi?
Nie ma wiarygodnych danych potwierdzających, że w zaprzestaniu palenia może pomóc elektrostymulacja, akupresura lub terapia laserowa. Akupunktura ma krótkotrwałą skuteczność. Nie ma wiarygodnych dowodów, że metody te przynoszą trwały efekt rzucenia palenia, na sześć miesięcy lub dłużej.
Rozmawiała Anna Górska
Magdalena Cedzyńska – kierownik Poradni Pomocy Palącym, Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Psycholog (Uniwersytet Warszawski, Wydział Psychologii), psychoterapeuta (Profesjonalna Szkoła Psychoterapii przy SWPS). Od 15 lat zaangażowana w działania na rzecz prewencji pierwotnej nowotworów, edukację środowisk medycznych oraz ograniczanie zdrowotnych następstw palenia tytoniu w Polsce szczególnie w zagadnienia dotyczące leczenia Zespołu Uzależnienia od Tytoniu. Od 2002 kierownik Poradni Pomocy Palącym przy Centrum Onkologii-Instytucie w Warszawie. Kieruje również ogólnopolską Telefoniczną Poradnią Pomocy. Współautorka akredytowanego przez Ministerstwo Zdrowia kursu diagnostyki i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu oraz autorskich warsztatów dla palaczy. Posiada wieloletnie doświadczenie w pomocy osobom palącym (indywidualnym grupowym). Koordynatorka wielu krajowych i międzynarodowych projektów badawczych. Autorka 7 publikacji naukowych (peer-reviewed) i 7 wydawnictw książkowych, rozdziałów i monografii, programów edukacyjnych, ustnych wystąpień konferencyjnych, abstraktów, oraz plakatów. Członek Europejskiego Zarządu Międzynarodowej Sieci Kobiet Przeciwko Paleniu Tytoniu (International Network of Women Against Tobacco).
