Podstawową formą leczenia uzależnienia jest psychoterapia, która z jednej strony pozwoli uzależnionemu lepiej poznać samego siebie, z drugiej – zrozumieć, na czym polega jego choroba – mówi dr Bohdan Woronowicz, psychiatra, specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień, założyciel i wieloletni kierownik Ośrodka Terapii Uzależnień w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
Fot. Bartosz Bobkowski / Agencja Gazeta
Dr n. med. Bohdan Woronowicz. Fot. arch. wł.
Renata Kołton: Jak dużym problemem jest w Polsce alkoholizm?
Dr n. med. Bohdan Woronowicz: Oficjalne statystki mówią, że w Polsce jest około 700–800 tys. osób uzależnionych od alkoholu, czyli jakieś 2% całej populacji. W moim odczuciu ta liczba jest znacznie większa. Do mojego gabinetu często trafiają osoby, które w żadnym badaniu nie przyznałyby się do uzależnienia, bo nawet nie mają jego świadomości. Przeprowadzenie dokładniejszego wywiadu pokazuje jednak, że spełniają jego kryteria.
Biorąc pod uwagę częstość spożywania alkoholu, w 2019 roku 18% dorosłych mieszkańców Polski piło alkohol co najmniej raz w tygodniu. Przyznało się do tego ponad 30% mężczyzn i niespełna 8% kobiet. W grupie, która pije alkohol przez 5 dni w tygodniu lub częściej, dominują mężczyźni w wieku 30–59 lat, słabiej wykształceni, żyjący w związkach, pracujący lub poszukujący pracy. I oczywiście mitem jest, że problem alkoholowy dotyczy tylko osób z nizin społecznych. W różnych grupach zawodowych odsetek osób nadużywających alkoholu jest znaczny. Przykładowo, wśród lekarzy alkohol może pić szkodliwie nawet około 12%.
Jeśli chodzi o statystki dotyczące spożycia alkoholu, zjawiskiem bardzo niepokojącym jest wzrost spożycia czystego alkoholu średnio na 1 mieszkańca. W 2000 roku było to 7,12 l, w 2010 – 9,02 l, a w 2020 – 9,62 l. Jeśli dodamy tzw. spożycie nierejestrowane (alkohol przywożony, przemycany itp.), wychodzi nawet 11–12 l. Konsekwencją dużego spożycia alkoholu są najróżniejsze problemy alkoholowe dotyczące zarówno zdrowia fizycznego, jak i psychicznego. Pomimo że mamy w Polsce jeden z najlepszych systemów terapii leczenia uzależnień, w sytuacji, kiedy alkohol jest tak łatwo dostępny – m.in. parokrotnie większa niż sugeruje World Health Organization (WHO) liczba punktów sprzedaży alkoholu, brak minimalnej ceny na alkohol, „małpki” czy sprzedaż alkoholu na stacjach benzynowych – liczba uzależnionych od alkoholu będzie niestety rosnąć.
Istnieją różne kryteria rozpoznawania zaburzeń związanych z używaniem alkoholu.
Uzależnienie może być rozwinięte w różnym stopniu i obejmować różne zachowania. Systemy klasyfikacyjne zaburzeń psychicznych były wielokrotnie rewidowane. Dwa główne z nich to DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), czyli kryteria wyznaczone przez WHO. Klasyfikacje te w odniesieniu do spożywania alkoholu różnią się od siebie. W większości krajów europejskich powszechnie stosowane są kryteria ICD. W ICD-11, w ogólnej kategorii o kodzie 6C40 – Zaburzenia związane z używaniem alkoholu – mieści się 12 jednostek, w tym uzależnienie od alkoholu – 6C40.2, które podzielono na 6 różnych jednostek.
Ile osób rocznie w Polsce próbuje zerwać z uzależnieniem od alkoholu?
W 2019 roku w warunkach ambulatoryjnych zdiagnozowano zaburzenia spowodowane używaniem alkoholu u ponad 163 tys. osób, w tym u ponad 143 tys. pacjentów był to zespół uzależnienia. Sądzę jednak, że rzeczywistą próbę leczenia uzależnienia podejmuje tylko kilka procent tych, którzy powinni. Do tego potrzeba bowiem pewnej dojrzałości i świadomości.
Z moich wieloletnich obserwacji wynika, że coraz częściej po pomoc zgłaszają się osoby młode. Jest to w jakiś sposób pocieszające, ponieważ oznacza, że świadomość szkodliwości picia nadmiernej ilości alkoholu wzrasta i ludzie wcześniej zauważają u siebie problem. Dzięki temu mają szansę zawczasu przerwać proces nasilania się zaburzeń, nie pogłębić stopnia uzależnienia i degradacji organizmu. Sprzyja temu również większa dostępność specjalistów i różnych form terapii.
Gdzie powinna się zgłosić osoba, która ma problem z nadużywaniem alkoholu?
Osoby, które chcą przestać pić, powinny się zgłaszać do poradni terapii uzależnień. Specjalistom zajmującym się uzależnieniami udało się wywalczyć, że do takiej poradni nie trzeba mieć specjalnego skierowania. Jest ono potrzebne do przyjęcia na oddział szpitalny. Jeśli chodzi o stacjonarne leczenie uzależnienia od alkoholu, odbywa się ono w ramach oddziałów leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych, całodobowych oddziałów terapii uzależnień. Można też podjąć leczenie na oddziale dziennym – zajęcia odbywają się tam od rana do południa.
Kto powinien wystawić pacjentowi skierowanie na oddział leczenia alkoholowego zespołu abstynencyjnego oraz dzienne i stacjonarne oddziały terapii uzależnień?
Najlepiej, jeżeli skierowanie wystawia specjalista, który pacjenta zdiagnozował. Na ogół są to lekarze z poradni terapii uzależnień. Ale na oddziały przyjmuje się też osoby ze skierowaniami np. od lekarzy rodzinnych.
Co powinien zrobić lekarz rodzinny, jeśli zgłasza się do niego pacjent, który od kilku dni nie pije, ale twierdzi, że boi się, iż zaraz znowu sięgnie po alkohol, i potrzebuje wsparcia?
Osoba uzależniona od alkoholu, która przestała pić, w pierwszych dniach czuje się paskudnie. Można jej przepisać na kilka dni leki, żeby poczuła się bezpieczniej, spokojniej. Czasami warto wypisać zwolnienie lekarskie, ale trzeba to robić mądrze, nie dać się oszukać. Niezwykle często pacjenci chcą, aby lekarz wypisał im w takiej sytuacji zwolnienie, po czym wykorzystują wolne dni na dalsze picie. A co najważniejsze: pacjenta należy zachęcać do wizyty w poradni terapii uzależnień, gdzie będzie mógł podjąć terapię.
A jeśli pacjent twierdzi, że właśnie podjął decyzję, iż chce przestać pić, ale lekarz widzi, że wciąż jest pod wpływem alkoholu, czasami mocno nietrzeźwy. Jak postąpić?
Umówić się z taką osobą na kolejny dzień. Jest bowiem bardzo prawdopodobne, że taki pacjent nawet nie będzie pamiętał, że z nami rozmawiał. Osoby uzależnione doświadczają tzw. palimpsestów czy chwilowej amnezji, mówiąc kolokwialnie: „urywa im się film” lub „mają przerwę w życiorysie”. Wielokrotnie przekonałem się, że rozmowa w takiej sytuacji nie przynosi efektów. Można tylko sugerować, żeby pacjent spróbował ograniczyć picie i wytrzeźwiał. Jeśli nie jest w stanie, pozostaje skierować go na detoksykację.
Czy pacjenci z objawami zespołu abstynencyjnego zawsze powinni być hospitalizowani?
Zespół abstynencyjny może mieć różne nasilenie. Jeśli objawy nie są zbyt intensywne, można pomóc pacjentowi złagodzić je farmakologicznie. Przepisać jednorazowo 5 lub 10 mg diazepamu bądź innych leków z grupy pochodnych benzodiazepiny. Trzeba tylko uważać, żeby pacjent nie uzależnił się dodatkowo od tych leków. Spotykałem się z sytuacjami, kiedy wskutek częstego przepisywania tych substancji do uzależnienia od alkoholu dochodziło uzależnienie od pochodnych benzodiazepiny.
Pacjenci różnie sobie radzą z objawami zespołu abstynencyjnego, korzystają np. z dostępnych dziś tzw. usług odtrucia w warunkach domowych. Niektórzy korzystają z tego wielokrotnie, a właściwej terapii nie podejmują. Każdemu takiemu choremu należy proponować leczenie u specjalistów w poradni terapii uzależnień.
Duże znaczenie w przypadku zespołu abstynencyjnego ma dotychczasowa historia pacjenta – jak takie zespoły przebiegały u konkretnej osoby wcześniej, czy występowały napady drgawkowe lub psychozy alkoholowe, w przypadku których konieczna jest hospitalizacja.
Co może zrobić lekarz rodzinny, jeśli zgłasza się do niego rodzina zaniepokojona stanem pacjenta z zespołem abstynencyjnym?
Opierając się tylko na relacji rodziny, niewiele można zrobić. Rodzina często bywa przewrażliwiona bądź zmęczona sytuacją. Ją również należy skierować do poradni terapii uzależnień – na program terapeutyczny dla osób współuzależnionych.
Czy leczenie uzależnienia w ramach NFZ jest dostępne dla osób nieubezpieczonych?
Tak, teoretycznie ambulatoryjne i szpitalne leczenie może być dostępne nieodpłatnie. W praktyce szpitale wymagają od osób nieubezpieczonych jednej z dwóch rzeczy: zarejestrowania się w Urzędzie Pracy bądź dostarczenia zaświadczenia, że jest się podopiecznym ośrodka opieki społecznej. Czyli de facto uzyskania jakąś drogą ubezpieczenia zdrowotnego.
Które metody terapeutyczne są najskuteczniejsze w leczeniu uzależnienia od alkoholu?
Wiele osób uzależnionych nie rozumie, dlaczego proponuje im się leczenie. Nie wiedzą, że ich zachowania świadczą o chorobie, o uzależnieniu. Często też wstydzą się tego, co się z nimi dzieje. Dlatego podstawową formą leczenia uzależnienia jest psychoterapia, która z jednej strony pozwoli uzależnionemu lepiej poznać samego siebie, z drugiej – zrozumieć, na czym polega jego choroba. Człowiek zaczął pić z jakiegoś powodu. Psychoterapia uzależnień polega na zrozumieniu i zmianie sposobu myślenia oraz budowania relacji z ludźmi. Osoba uzależniona tak kształtuje swój świat, aby nie przeszkadzał jej w piciu. A tutaj chodzi o zmianę, która sprawi, że alkohol nie będzie jej potrzebny do funkcjonowania w świecie. Bardzo istotną rzeczą jest nauczenie się metod radzenia sobie w trudnych sytuacjach, żeby się nie napić.
W niektórych przypadkach psychoterapia może być wspierana farmakoterapią. Dysponujemy dziś preparatami, które sprawiają, że alkohol nie daje człowiekowi euforycznych efektów, jakich oczekuje się po jego spożyciu. To może pomóc zmniejszyć potrzebę picia, zniechęcać do niego. Ale w moim odczuciu farmakoterapia nie jest skuteczną metodą leczenia. Ja praktycznie nie stosuję w terapii środków farmakologicznych, leki przepisuję bardzo rzadko. Pacjent powinien przejść cały program psychoterapeutyczny znacznie wykraczający poza czas spędzony w placówce. Detoksykacja na oddziałach leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych trwa na ogół do 10 dni. Podstawowe programy psychoterapii uzależnień na stacjonarnych lub dziennych oddziałach terapii uzależnień trwają 2 miesiące. Leczenie w poradni to, na początek, minimum rok. Skuteczność leczenia zależy też od tego, na ile pacjent będzie w stanie wprowadzić do swojego życia i utrwalić to, czego się podczas terapii dowiedział i nauczył.
Czy w Polsce nadal stosuje się disulfiram, który sprawia, że po wypiciu alkoholu pacjent doświadcza bardzo nieprzyjemnych dolegliwości?
W publicznej ochronie zdrowia nie znam placówek, które proponowałyby dziś pacjentom disulfiram. Natomiast wiem, że są lekarze, którzy nie mają większego pojęcia o leczeniu uzależnienia, ale ten lek stosują – w postaci doustnej, a sprawni zabiegowcy – także w postaci tzw. wszywki (implantu). Najczęściej to rodzina wymusza na pacjencie taki zabieg. Wie, że chory ze strachu nie będzie pił przez pewien czas, a bliscy wtedy nieco odpoczną. Ale nie jest to dobra metoda. Najczęściej osoby uzależnione z takim implantem tylko odliczają dni, kiedy będą się mogły znowu napić, czasami wcześniej sprawdzają, jak reaguje organizm. Taka chwilowa, wymuszona abstynencja może przynieść fizyczną poprawę stanu organizmu, ale nic nie zmienia w sposobie myślenia pacjenta, zrozumienia siebie i choroby. Są osoby, które zaczynają od wszywki i gdy wytrzeźwieją, dają się przekonać do podjęcia leczenia. Jeżeli ma to być początek wejścia w proces terapeutyczny, można takie postępowanie rozważyć, ale powtarzanie takich zabiegów, kiedy nie idzie za tym psychoterapia, trudno nazwać leczeniem uzależnienia.
Jaką rolę w systemie leczenia uzależnienia pełnią izby wytrzeźwień?
Izby wytrzeźwień powstały w latach 50. XX wieku po to, aby pomóc służbom, wtedy Milicji Obywatelskiej, w radzeniu sobie z osobami pijanymi, które zakłócały porządek publiczny. Zamiast do aresztu odwożono taką osobę do izby. Instytucja ta przetrwała zmiany ustrojowe i dziś, jeśli izba prawidłowo funkcjonuje, osoba, która tam trafia, powinna zostać wstępnie zdiagnozowana, uzyskać informacje dotyczące zaburzeń związanych z nadużywaniem alkoholu i wskazówki odnośnie do możliwości terapii. Izby z jednej strony dają osobom nietrzeźwym chwilowe fizyczne schronienie, z drugiej, gdy człowiek wytrzeźwieje, należy spróbować go skonfrontować z problemem. Wiem, że są placówki, które to oferują. Izby mogą stanowić otwarcie drogi do podjęcia terapii.
Czy jest jakaś recepta, warunki początkowe które powinny być spełnione, żeby pacjent wytrwał w terapii?
W moim odczuciu najważniejsze jest obudzenie w pacjencie wiary, że może żyć bez alkoholu. Jeśli zobaczy promyczek nadziei na coś lepszego w swoim życiu, będzie próbował zmieniać swój sposób funkcjonowania.
Jedną z bardzo dobrych form dawania nadziei jest kontakt ze wspólnotą Anonimowych Alkoholików (AA). Podczas terapii pacjenci na ogół spotykają osoby, które podobnie jak oni są na początku drogi. A na spotkaniach AA poznają ludzi, którzy nie piją już od wielu, wielu lat. Widzą, jak oni funkcjonują, że są zadowoleni, uśmiechnięci, kontrolują swoje życie.
Wiele też zależy od relacji pacjenta z terapeutą. Rozmowa z terapeutą, lekarzem, osobą, która będzie dla pacjenta autorytetem i pokaże mu, co przemawia za tym, że zmaga się on z uzależnieniem, może sprawić, że pacjent znajdzie w sobie motywację do tego, aby zacząć terapię i wytrwać w leczeniu.
Myślę, że tutaj swoją rolę do odegrania mają również lekarze rodzinni, którzy często jako pierwsi mogą zwrócić pacjentowi uwagę na jego problemy z alkoholem. Niektórzy pacjenci cyklicznie przychodzą np. po zwolnienie lekarskie lub często zmieniają pracę, co może wynikać z absencji związanej z nadużywaniem alkoholu. Trudne do zdiagnozowania dolegliwości w obrębie jamy brzusznej, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, nudności, wymioty, osłabienie, zbyt częsta męczliwość czy bóle głowy – wszystko to może mieć związek z nadmiernym spożyciem alkoholu. Także brak efektów terapeutycznych, np. w przypadku leczenia nadciśnienia tętniczego lub cukrzycy, może wynikać z tego, że pacjent z powodu picia zaniedbuje regularne przyjmowanie leków albo niejednokrotnie popija je alkoholem. Jeśli lekarz podejrzewa u pacjenta problemy z piciem, powinien zlecić badania, które mogą wykazać, że w wyniku nadmiernego spożycia alkoholu doszło do uszczerbku na zdrowiu. U osób, które od lat wypijają każdego wieczoru butelkę lub dwie wina, muszą być widoczne pewne zmiany – zwiększona aktywność transaminaz, zmiany objętości krwinki czerwonej bądź zmiany w wątrobie, które można uwidocznić w USG.
Jakie jeszcze sygnały mogą wskazywać, że pacjent ma problemy z alkoholem?
Pośrednim sygnałem może być już sam wygląd pacjenta – obrzmienie twarzy, rozszerzone naczynka, tzw. pajączki, przekrwienie spojówek, drżenie rąk. Choć oczywiście u części osób mających problem z alkoholem tych objawów nie dostrzeżemy. Diagnozie uzależnienia wymykają się często tzw. wysokofunkcjonujący alkoholicy. Wiąże się to oczywiście ze stereotypem alkoholika. W powszechnym wyobrażeniu to człowiek mocno zaniedbany, „obszczymurek” spod sklepu monopolowego. Powszechne jest też, że ludzie wstydzą się swoich problemów z alkoholem i ukrywają je także przed lekarzem rodzinnym. Jeśli zapytamy przeciętnego pacjenta, jak wygląda u niego sytuacja z alkoholem, większość odpowie, że normalnie, jak u wszystkich. Osoby uzależnione od alkoholu często przebywają w towarzystwie ludzi, którzy piją równie dużo co oni, dobierają sobie przyjaciół z podobnymi „zainteresowaniami”.
Dlatego ważne jest, aby lekarz POZ był dobrym obserwatorem i uważnie rejestrował reakcje pacjentów na pytania związane ze spożyciem alkoholu. Czasami u pytanego pojawi się rumieniec na twarzy, zmieni rytm oddychania, ktoś spuści wzrok, odwróci głowę. Generalnie da się dostrzec, że człowiek wewnętrznie, emocjonalnie dane pytanie przepracowuje. Niekiedy poruszenie tego tematu sprawia, że pacjent staje się podenerwowany, rozdrażniony, przyjmuje postawę obronną, nie udziela bądź niechętnie udziela informacji, bagatelizuje niektóre fakty. Niektórzy zaczynają atakować, robią awanturę, mają pretensje, że w ogóle pyta się ich o takie rzeczy, posądza o problemy z alkoholem. Wtedy lekarz może się poczuć urażony, zwłaszcza jeśli nie ma świadomości, że taka postawa niekoniecznie jest przejawem złej woli pacjenta tylko objawem choroby, o której może on nawet nie wiedzieć.
Jak ocenia Pan dostępność w Polsce innych form podtrzymywania abstynencji od alkoholu?
Nie w każdej miejscowości jest szeroki dostęp do specjalistów, ale w Polsce działa bardzo duża liczba klubów abstynenckich, gdzie można regularnie uczestniczyć w spotkaniach oraz atrakcyjnie spędzać czas bez alkoholu. Działa ogromna wspólnota Anonimowych Alkoholików, która liczy około 2800 grup. To miejsce szczególnie dla tych, którzy wstydzą się swojego problemu i chcą uniknąć rejestracji w poradni. Zalecam pacjentom, aby po ukończeniu podstawowego programu terapeutycznego chodzili na spotkania AA i pracowali nad programem „12 kroków AA”. Najlepiej, jeśli znajdą tzw. sponsora, czyli opiekuna, którym jest inna uzależniona osoba, ale mająca już za sobą doświadczenie wielu lat w trzeźwości, wiedząca, jak sobie radzić w różnych trudnych sytuacjach. Z jej pomocą ktoś, kto jest na początku procesu terapeutycznego, uczy się stosowania zasad 12 kroków.
Od 30 lat odbywa się w miejscowości Małe Ciche coroczny Ogólnopolski Zlot Rodzin Abstynenckich, na który przyjeżdża prawie 2 tys. osób z różnych stowarzyszeń trzeźwościowych, stowarzyszeń i klubów abstynenckich, grup Anonimowych Alkoholików, grup Al-Anon. Osobiście dosyć często tam jeździłem i prowadziłem zajęcia. W tegoroczny majowy weekend też się tam wybieram.
Wspomniał Pan o rodzinach uzależnionych i grupach Al-Anon. Jak powszechnym problemem jest współuzależnienie?
To ogromny i niezwykle powszechny problem. Myślę, że lekarze POZ powinni mieć w tym temacie nawet większą wiedzę niż w kwestii samego uzależnienia od alkoholu. Osoby współuzależnione doświadczają wielu problemów, z którymi zgłaszają się po pomoc do lekarzy, psychologów, duszpasterzy. Problemy te są ściśle związane z ich sytuacją rodzinną, ale osoby te niechętnie na jej temat mówią, ponieważ bardzo się wstydzą. Osoby współuzależnione, najczęściej kobiety, zgłaszają się do lekarzy np. z różnymi dolegliwościami somatycznymi: bólami głowy, „nerwowością”, zaburzeniami snu. Lekarze wypisują im leki uspokajające i nasenne, które pacjenci przyjmują długotrwale i nierzadko się od nich uzależniają.
Współuzależnienie może się rozwinąć z różnych przyczyn, które wymagają diagnozy i właściwego wsparcia. Generalnie, osoba współuzależniona przestaje żyć własnym życiem i nadmiernie absorbuje się problemami i emocjami uzależnionych bliskich. Osoby te doprowadzają się do skrajnego wycieńczenia, a równocześnie często obwiniają się o to, że nie potrafią skutecznie pomóc. Z wielu powodów nie zrywają relacji z osobą uzależnioną. Częstym argumentem jest „dobro dzieci”. Matka chce wychowywać dzieci w pełnej rodzinie i naraża siebie i potomstwo na różnego rodzaju cierpienia, nierzadko przemoc domową.
Kobiety bywają szantażowane, obwiniane przez uzależnionych partnerów o to, że ci piją. Nie wierzą, że same sobie poradzą. Jak człowiek usłyszy coś takiego setki razy, zaczyna w to wierzyć. Po wielu nieudanych próbach skłonienia osoby uzależnionej do leczenia pojawia się rezygnacja. Dla świętego spokoju poda się alkohol, zapłaci długi, byle nie było awantur, agresji, żeby ktoś nie pomyślał sobie czegoś złego o rodzinie.
Jak powinien się zachować lekarz rodzinny w stosunku do osoby, u której podejrzewa współuzależnienie?
Po pierwsze powinien wiedzieć, że osoby współuzależnione również mogą skorzystać ze specjalnych programów psychoterapeutycznych, uzyskać profesjonalną pomoc w poradniach leczenia uzależnień i tam je kierować. Leczenie zaburzeń będących odpowiedzią organizmu na przewlekły stres, bez psychoterapii, skazane jest na niepowodzenie. Środowisku specjalistów zajmujących się uzależnieniami udało się wywalczyć, że również osoby współuzależnione nie potrzebują do takiej poradni skierowania. Istnieją też przeznaczone dla nich grupy samopomocowe, wspomniane Al-Anon dla osób z problemem alkoholowym w rodzinie, które zaadaptowały do swoich potrzeb program „12 kroków AA”, a także stowarzyszenia/kluby abstynenckie.
Należy mieć świadomość, że problem uzależnienia i współuzależnienia dotyczy nie tylko alkoholu, ale też innych substancji czy zachowań. Funkcjonują grupy samopomocowe dla bliskich hazardzistów, narkomanów, pracoholików czy seksoholików: Haz-Anon, Nar-Anon, Work-Anon, S-Anon itp. Jestem przekonany, że ogromna liczba problemów zdrowotnych, z którymi pacjenci, szczególnie kobiety, zgłaszają się do lekarzy rodzinnych, jest związana ze współuzależnieniem. Dlatego pogłębianie wiedzy z zakresu takich zagadnień i umiejętność rozpoznania tych problemów przez lekarzy rodzinnych są bardzo pożądane.
Rozmawiała Renata Kołton
Dr n. med. Bohdan Woronowicz – psychiatra, specjalista i superwizor psychoterapii uzależnień. Dyrektor Centrum Konsultacyjnego AKMED w Warszawie. Twórca i wieloletni kierownik Ośrodka Terapii Uzależnień w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
