Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Psychopatia

mgr Łukasz Barwiński
psycholog
Instytut Psychologii UJ, Kraków
Psychopatia
Fot. sxc.hu/intuitives

Tradycyjnie psychopatia kojarzona była z powiązanymi zaburzeniami sfery emocjonalnej i interpersonalnej funkcjonowania człowieka oraz zachowaniami antyspołecznymi, zwłaszcza z agresją i przemocą. Współczesne podejścia do zagadnienia psychopatii coraz częściej akcentują jednak emocjonalny rdzeń tego zaburzenia, poszukując w nieprawidłowym funkcjonowaniu emocjonalnym psychopatów najbardziej pierwotnych i zarazem kluczowych dla diagnozy cech.

„Czy obchodzą mnie inni ludzie? Ciężka sprawa. Ale owszem, myślę, że jak najbardziej… tylko nie pozwalam, żeby te uczucia mnie krępowały… to znaczy, jestem życzliwy i przyjacielski jak wszyscy, ale – powiedzmy sobie szczerze – każdy próbuje cię wyrolować. […] Trzeba uważać, panować nad uczuciami. Na przykład potrzebujesz czegoś albo ktoś ci wejdzie w drogę… może planuje jakiś kant… załatwiasz sprawę… robisz, co należy. […] Czy jest mi nieprzyjemnie, kiedy muszę kogoś skrzywdzić? No, czasami. Ale zwykle to tak, jakby… och… [śmiech]… a jakie to uczucie rozgnieść insekta?” (fragm. wypowiedzi psychopaty odsiadującego wyrok za porwanie, gwałt i wymuszenie).1

Psychopatia to specyficzny rodzaj zaburzenia osobowości charakteryzujący się trzema szeroko rozumianymi wymiarami: aroganckim i kłamliwym stylem funkcjonowania interpersonalnego, poważnymi deficytami rozumienia, przeżywania i ekspresji emocji oraz mocno zaznaczoną impulsywnością zachowania.2 Podwaliny pod współczesne rozumienie psychopatii położył Hervey Cleckley, wydając w 1941 r. książkę The Mask of Sanity, w której podał szczegółowy opis prototypowego psychopaty.1 Jego rozumienie psychopatii koncentrowało się na interpersonalnych i afektywnych jej aspektach, toteż opis, jakiego dokonał, dotyczy głównie tych obszarów funkcjonowania. Twierdził on, iż cechy odnoszące się do charakterystyk afektywnych i interpersonalnych należą do kluczowych dla osobowości psychopatycznej. Stworzył listę 16 cech opisujących osobę, u której stwierdza się psychopatyczne zaburzenie osobowości:

  • nieumiejętność korzystania z uprzednich doświadczeń,
  • konsekwentne powtarzanie zachowania nawet wtedy, gdy jest się za nie karanym,
  • nieumiejętność tworzenia planów życiowych,
  • rzadkie odczuwanie lęku, na ogół brak poczucia winy,
  • nie można na takiej osobie polegać,
  • nieadekwatność motywacji zachowań prowadząca do antyspołecznych przejawów,
  • nieprzestrzeganie zasad dyscypliny,
  • nieumiejętność wyzbycia się dążenia do doraźnych przyjemności,
  • ubóstwo uczuciowe kontaktów emocjonalnych z innymi,
  • życie seksualne ubogie, powierzchowne i o małej integracji uczuciowej z partnerem,
  • nieumiejętność wchodzenia w interakcje społeczne,
  • impulsywność w reakcjach na różne sytuacje, nie branie pod uwagę konsekwencji swojego postępowania mimo znajomości zasad właściwego zachowania,
  • umiejętność robienia dobrego wrażenia na otoczeniu, wzbudzania do siebie zaufania innych i manipulowania nimi,
  • nawet mała ilość alkoholu może wzbudzić impulsywną reakcję, nadmierną fantazję i nieodpowiedzialność,
  • brak wyrzutów sumienia,
  • rzadkie dokonywanie samobójstw.

Najpopularniejszą obecnie konceptualizację psychopatii przypisać należy wieloletnim pracom psychologa kanadyjskiego Roberta D. Hare’a oraz jego zespołu. Bazując na koncepcji zaproponowanej przez Cleckleya, Hare przeformułował nieco pojęcie psychopatii, rozwijając jego zakres do specyficznego zaburzenia osobowości. Jest on twórcą tzw. operacyjnej koncepcji psychopatii oraz najpopularniejszego obecnie narzędzia do jej pomiaru – Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R), które doczekało się różnych modyfikacji. Hare1,3 definiuje psychopatię jako kombinację interpersonalno-afektywnych charakterystyk funkcjonowania jednostki w połączeniu z jej antyspołecznym stylem życia. Oryginalnie koncepcja zakłada zatem istnienie dwóch podstawowych czynników składających się na obraz psychopatii: czynnika interpersonalno-afektywnego oraz czynnika antyspołecznego stylu życia (socialy deviant lifestyle). Pierwszy z nich dotyczy egoistycznego, wrogiego i pozbawionego wyrzutów sumienia wykorzystywania innych, czarującego, lecz powierzchownego uroku osobistego, tendencji do patologicznego kłamstwa, przesadnie zawyżonego poczucia własnej wartości, powierzchownej i płytkiej uczuciowości, chłodu emocjonalnego oraz nieodpowiedzialności. Drugi czynnik z kolei wiąże się z chronicznie niestabilnym, antyspołecznym i nieakceptowanym stylem życia, dużym zapotrzebowaniem na stymulację i dużą podatnością na znudzenie, pasożytniczym trybem życia, niewielką samokontrolą zachowania, brakiem realizmu i planowania dalekosiężnych celów, impulsywnością, nieodpowiedzialnością oraz lekkomyślnością.

Psychopatia a dyssocjalne/antyspołeczne zaburzenie osobowości

Niestety często można się spotkać z zamiennym stosowaniem terminów „psychopatia” i „antyspołeczne lub dyssocjalne zaburzenia osobowości”, mimo że ich zakres pojęciowy, choć ma niewątpliwie pewne wspólne obszary, nie pokrywa się, dotyczy bowiem odmiennych form zaburzeń.

Aktualnie obowiązujące na świecie psychiatryczne klasyfikacje chorób i zaburzeń psychicznych (zarówno DSM-IV-TR, jak ICD-10) nie mówią wprost o psychopatycznym zaburzeniu osobowości (choć w opisie kategorii „osobowość dyssocjalna” ICD-10 zawarte jest określenie „obejmuje osobowość psychopatyczną”). U podstaw konstrukcji tych klasyfikacji leży założenie, iż obiektywniej i trafniej da się zmierzyć zachowania zewnętrzne i obserwowalne przejawy ewentualnych zaburzeń strukturalno-funkcjonalnych osobowości; tym samym rozmijają się one w pewien sposób z przyjętymi kryteriami psychopatii. Problemem staje się bowiem niesymetryczność psychopatii i wspomnianych zaburzeń, które tym samym nie są i nie mogą być traktowane jak synonimy. Porównanie kryteriów diagnostycznych psychopatii, antyspołecznego zaburzenia osobowości oraz zaburzeń dyssocjalnych, na które wskazuje się w literaturze4, wyraźnie potwierdza tę asymetryczność. Przede wszystkim daje się zauważyć, iż tylko 30% pacjentów zdiagnozowanych w ramach antyspołecznego zaburzenia osobowości spełnia kryteria psychopatii i przeciwnie – 80% psychopatów spełnia kryteria antyspołecznego zaburzenia osobowości. Okazuje się zatem, iż kategoria „antyspołeczne zaburzenia osobowości” jest terminem szerszym, ale jednocześnie o wiele mniej precyzyjnym – paradoksalnie, albowiem przecież ze względu na precyzję diagnozy kryteria DSM zostały skonstruowane w taki właśnie, a nie inny sposób. Potwierdza się także fakt, iż kryteria DSM umniejszają lub zupełnie pomijają w diagnozie czynniki osobowościowe, w przeciwieństwie do kryteriów psychopatii. Niewiele różni się porównanie psychopatii i dyssocjalnych zaburzeń osobowości – około 35% kryteriów psychopatii jest zbieżnych z kryteriami zaburzeń dyssocjalnych. W przeciwieństwie jednak do klasyfikacji DSM system ICD-10 włączył do listy zaburzeń dyssocjalnych kryteria koncentrujące się na deficytach emocjonalnych, co stanowi wyraźny punkt wspólny tych zaburzeń i psychopatii. Elementem, który wydaje się wspólny zarówno dla psychopatii, jak i zaburzeń antyspołecznych/dyssocjalnych, jest właśnie antyspołeczność, jednak nawet w tym przypadku inny charakter ma antyspołeczność związana z psychopatią, a inny, gdy z nią nie współwystępuje.3 Dla porównania warto również dodać, iż podczas gdy około 50–80% więźniów spełnia kryteria antyspołecznego zaburzenia osobowości, jedynie 15% osadzonych spełniłoby kryteria diagnostyczne dla psychopatii.4

Nie zmienia to jednak faktu, iż choć psychopatia została wyłączona z klasyfikacji psychiatrycznych ze względu na trudność z precyzyjnym zdefiniowaniem pewnych jej kryteriów, warto podejmować takie próby, jak dokonane przez Hare’a, Hart i Harpur, aby udoskonalić obecnie przyjęte klasyfikacje o kategorię psychopatii. Autorzy ci zabrali głos w kwestii wyłączenia psychopatii z obowiązujących klasyfikacji chorób psychicznych (DSM-IV-TR, ICD-10). Zaproponowano nawet listę 10 kryteriów najbardziej charakterystycznych dla psychopatii, którą należałoby włączyć do klasyfikacji DSM, rozszerzając jej zakres o psychopatyczne zaburzenia osobowości:1

  • łatwość wypowiedzi, powierzchowny urok,
  • zawyżona, nieadekwatna samoocena,
  • brak wyrzutów sumienia,
  • brak empatii,
  • manipulowanie i skłonność do oszustwa,
  • wczesne zaburzenia zachowania,
  • zachowania antyspołeczne w dorosłości,
  • impulsywność,
  • słaba kontrola zachowania,
  • brak odpowiedzialności.

Przyczyny (etiologia)

Pomimo licznych badań do dziś brakuje zgody co do etiologii i patogenezy psychopatii. Okazuje się, iż niezwykle trudno wyodrębnić poszczególne czynniki bezpośrednio wpływające na wykształcenie się tak specyficznego zaburzenia, jakim jest psychopatia. Koncepcje dotyczące rozwoju psychopatii, umiejscawiane w obrębie tzw. podejścia biologicznego, bazują na założeniu, iż istnieje jakaś określona predyspozycja do psychopatii mająca charakter wrodzony. Predyspozycja ta bywa różnie definiowana, najczęściej jednak szuka się jej źródeł w cechach temperamentalnych, w kategoriach specyficznego genotypu, na poziomie specyficznego działania systemu neuroprzekaźników czy w końcu w obrębie anatomiczno-funkcjonalnych cech ośrodkowego układu nerwowego. Co więcej, uważa się, że właśnie czynniki biologiczne mogą odgrywać kluczową rolę w rozwoju psychopatii, nie wykluczając jednak możliwych współwystępujących czynników środowiskowych. Poniżej zaprezentowano zaledwie kilka z proponowanych przez badaczy potencjalnych źródeł powstawania psychopatii, wszystkie jednak dotyczą kluczowego dla omawianego zaburzenia elementu – nieprawidłowości funkcjonowania sfery przeżyć emocjonalnych u psychopatów.

Poszukując źródeł psychopatii w zakresie zmiennych temperamentalnych, wskazuje się, iż ów „nieemocjonalny” temperament znajduje swoje przejawy w braku empatii i poczucia winy, bezpośrednio zaś wiąże się z małym poziomem hamowania behawioralnego i trudnościami w efektywnej socjalizacji dziecka – mały poziom hamowania zachowania, które przez utrudnianie jednostce prawidłowej socjalizacji skutkuje wykształceniem i utrwaleniem chłodu emocjonalnego oraz cech bezduszności, prowadząc do zaburzeń zachowania i wreszcie wykształcenia pełnego syndromu psychopatii. Droga rozwoju psychopatii przebiega zatem w bardzo określony sposób, prowadząc w konsekwencji do zewnętrznych manifestacji w postaci zaburzonego zachowania.5

Liczne badania strukturalne, funkcjonalne oraz prowadzone w nurcie cognitive neuroscience pokazują, iż emocjonalność psychopatów znacznie odbiega od kształtu obserwowanego u osób niecierpiących na to zaburzenie osobowości. W szczególności zidentyfikowano obszary neuronalne, które (jak się wydaje) odpowiadają za prawidłowe lub zaburzone życie emocjonalne człowieka. Wśród tych grup obwodów wymienia się najczęściej oczodołową korę przedczołową, kompleks ciało migdałowate–hipokamp, przednią część zakrętu obręczy oraz wyspę.6-8 Ponadto wydaje się, iż podstawowym obszarem zaburzonego przetwarzania emocjonalnego, jakie można obserwować u psychopatów, jest kwestia prawidłowego rozpoznawania emocji, zarówno jeśli chodzi o ich mimiczne ekspresje, jak i rozpoznawanie emocji w ogóle.

Rozpoznawanie i adekwatne postrzeganie emocji innych osób odgrywa kluczową rolę w modulowaniu zachowań społecznych człowieka. Opisany przez Blaira mechanizm hamowania przemocy (violence inhibition mechanism – VIM) bazuje właśnie na dokonywaniu oceny emocjonalnych wskazówek cierpienia obserwowanych u drugiego człowieka.9 Wydaje się, iż psychopaci są w dużej mierze pozbawieni tej umiejętności, a tym samym nie wykształcają owego mechanizmu buforowego i nie nabywają umiejętności sprawnego hamowania działania, które wywołuje u innych ból i cierpienie. Istotą mechanizmu hamowania przemocy jest dokonywanie rozróżnień pomiędzy czynami niemoralnymi, identyfikowanymi właśnie na podstawie ekspresji emocjonalnych innych ludzi, a czynami niezgodnymi z konwencjonalnymi normami (opartymi na porządku prawnym czy społecznym). Tym samym można przypuszczać, iż model ten dość dobrze wyjaśnia ograniczone zdolności do adekwatnego reagowania osób psychopatycznych na ekspresję smutku lub strachu u innych ludzi (ofiar). Niektóre badania pokazują, iż już dzieci i młodzież z tendencjami psychopatycznymi prezentują wyraźne trudności z rozpoznawaniem, a nawet nazywaniem bodźców o charakterze emocji smutku i strachu, zarówno przy prezentacjach twarzy (ekspresje mimiczne), jak i ekspozycji dźwiękowej (ekspresje wokalne).

Rozpoznanie

Jak już wspomniano, używane aktualnie medyczne klasyfikacje chorób i zaburzeń nie uwzględniają kategorii diagnostycznej psychopatii. W związku z tym na potrzeby świadczenia opieki medycznej nie dokonuje się rozpoznania psychopatii, a z pewnością nie przed wykluczeniem innych dostępnych w ICD-10 możliwości. Zazwyczaj zatem osoba, u której można zaobserwować zestaw cech psychopatycznych, otrzyma diagnozę osobowości dyssocjalnej lub antyspołecznej.

Psychologowie, w których nomenklaturze termin „psychopatia” funkcjonuje dosyć wyraźnie, dysponują specjalistycznymi narzędziami do diagnozy tego specyficznego zaburzenia osobowości. Złotym standardem w diagnozowaniu psychopatii na całym świecie jest wspomniana wcześniej oparta na koncepcji R. Hare’a Skala Skłonności Psychopatycznych (PCL-R). Doświadczony klinicysta-psycholog na podstawie przeprowadzonego z pacjentem wywiadu i po zebraniu wszystkich danych dodatkowych za pomocą wspomnianej skali ocenia natężenie cech psychopatycznych u danej osoby. Równolegle stosowanymi narzędziami diagnostycznymi są m.in. Inwentarz Osobowości Psychopatycznej (Psychopatic Personality Inventory – PPI; Lilienfeld & Andrews, 1996) i skala Kompleksowa Ocena Osobowości Psychopatycznej (Comprehensive Assessment of Psychopathic Personalisty – CAPP; Cooke, Hart, Logan, & Michie, 2004).

Leczenie

W leczeniu psychopatii można stosować analogiczne rodzaje oddziaływań, jak w przypadku osobowości dyssocjalnej. Wskazuje się jedynie, iż wyraźne zwiększenie potencjalnej skuteczności podejmowanych działań następuje podczas łącznego stosowania dwóch lub więcej form oddziaływań (np. farmakoterapii, poznawczo-behawioralnej psychoterapii indywidualnej, wspólnoty terapeutycznej). Dobre rezultaty udaje się ponadto osiągać dzięki zastosowaniu terapii multisystemowej (multisistemic therapy – MST), polegającej między innymi na tym, iż do procesu terapeutycznego włączano dodatkowo członków rodziny pacjenta, a nawet osoby z szerszego otoczenia. Oddziaływanie takie jest jednak możliwe i ma sens zwykle tylko wtedy, gdy pacjentem jest osoba młoda, zwłaszcza nastolatek. Wszystko wskazuje ponadto, iż najlepsze rezultaty może dawać rozpoczęcie leczenia na wczesnym etapie rozwoju psychopatii. Niestety nie zmienia to faktu, iż jakiekolwiek oddziaływania wobec osób psychopatycznych przyjmowane są przez nie z jeszcze większym dystansem, niż przez osoby dyssocjalne.

Godnym polecenia osobom zainteresowanym tematem psychopatii i przystępnym opracowaniem w języku polskim jest książka Roberta Hare’a Psychopaci są wśród nas.

Piśmiennictwo:

1. Hare R.D.: Psychopaci są wśród nas. Wydawnictwo „Znak”, Kraków 2007.
2. Johnstone L., Cooke D.J.: Psychopathic-like traits in childhood: conceptual and measurement concerns. Behavioral Sciences and the Law 2004; 22: 103–125. 3. Hare R.D.: Psychopathy as a risk factor for violence. Psychiatric Quarterly 1999; 3: 181–197.
4. Ogloff J.R.P.: Psychopathy/antisocial personality disorder conundrum. Austral. N Z J. Psych. 2006; 40: 519–528.
5. Salekin R.T.: Psychopathy and therapeutic pessimism. Clinical lore or clinical reality? Clinical Psych. Rev. 2002; 22: 79–112.
6. Yang Y., Raine A.: Functional nauroanatomy of psychopathy. Psychiatry 2008; 3: 133–136.
7. Adolphs R.: Neural systems for recognizing emotion. Curr. Opin. Neurobiol. 2002; 12: 169–177.
8. Davidson R.J., Putnam K.M., Larson C.L.: Dysfunction in the neural circuity of emotion regulation – a possible prelude to violence. Science 2000; 289: 591–594.
9. Blair R.J.R.: Applying a cognitive neuroscience perspective to the disorder of psychopathy. Develop. Psychopathol. 2005; 17: 865–891.
07.08.2012

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?