Jest oczekiwanie, by szybko wrócić do zdrowia. Oczekuje tego pracodawca, oczekuje tego rodzina. Mamy tendencję do niedoszacowania problemów zdrowotnych osób chorujących w domu. A te osoby mają niejednokrotnie podobne ograniczenia, jak pacjenci, którzy leczyli się w szpitalu – zwraca uwagę dr Anna Pyszora, fizjoterapeutka.
Dr Anna Pyszora, fizjoterapeutka. Fot. arch. wł.
Ewa Stanek-Misiąg: Słabość i duszność to częste dolegliwości związane z COVID-19. Jak sobie z nimi radzić w warunkach domowych?
Anna Pyszora: Osłabienie jest częstym objawem infekcji wirusowej. Kiedy cała energia naszego organizmu kierowana jest do walki z wirusem, który nas zaatakował nie powinniśmy się mobilizować do nadmiernej aktywności fizycznej.
Duszność wymaga profesjonalnej oceny, czy pacjent, który ją odczuwa powinien trafić do szpitala, czy może zostać w domu i stosować metody niefarmakologiczne.
We współpracy z WHO Krajowa Izba Fizjoterapeutów przygotowała broszurę z poradami dotyczącymi samodzielnej rehabilitacji po przebyciu COVID-19, jest w niej szereg wskazówek, która można wykorzystać na wszystkich etapach choroby, także kiedy przechodzi się ją w domu. Lada dzień opublikowane zostaną materiały filmowe, które powstały na podstawie tego poradnika.
Poradnik pokazuje m.in. jak leżeć, żeby ułatwić sobie oddychanie.
Są pozycje, które zmniejszają uczucie duszności. Nie chodzi tylko o leżenie, ale także siedzenie i stanie. To pozycje, w których korzystamy z podporu na kończynach górnych.
Kiedy ktoś czuje się na tyle kiepsko, że musi leżeć, wtedy pomoże mu pozycja z wysoko uniesionym wezgłowiem i poduszkami podłożonymi pod ręce, co odciąży górne partie ciała i zmniejszy wysiłek oddechowy. Przy leżeniu na boku podkładamy poduszki pod kończyny górne i – dla stabilizacji pozycji – między kończyny dolne. Ktoś, kto może siedzieć, polepszy kontrolę oddychania i zmniejszy wysiłek oddechowy, opierając ręce o blat stołu.
Czy można próbować leżenia na brzuchu? Widzimy tę pozycję na zdjęciach z oddziałów intensywnej terapii.
Nie każda osoba toleruje leżenie na brzuchu. Kiedy chorujemy na COVID-19 w domu, szukałabym raczej pozycji, która w ocenie konkretnej osoby jest najwygodniejsza i pozwala swobodnie oddychać.
Pozycja odwrócona, tzw. prone position – ułożenie na brzuchu, które obserwujemy na oddziałach intensywnej terapii jest wskazana dla pacjentów w bardzo ciężkim stanie, z ostrą niewydolnością oddechową. Poprawia saturację, czyli poziom natlenienia krwi.
Oczywiście można podejmować w domu próby układania się na brzuchu, ale najważniejsze jest to, by zmieniać pozycję, obracać się na jeden bok, drugi bok, leżeć na plecach, ułożyć się na brzuchu.
Problemem jest brak zmiany pozycji. Sytuacja, w której najwięcej czasu chorzy spędzają, leżąc na plecach jest z punktu widzenia wentylacji najmniej korzystna.
Jak odpowiednio ułożyć się na brzuchu?
W zależności od tego, który bok preferujemy, układamy głowę na lewym lub prawym policzku i w zależności od tego, zginamy w kolanie i biodrze lewą lub prawą nogę oraz w barku i stawie łokciowym lewą lub prawą rękę. Jeśli ktoś sypia na brzuchu, to mniej więcej w takiej pozycji – na brzuchu i lekko na boku. Czyli przy głowie skręconej w prawo, zginamy prawą rękę i prawą nogę, a przy głowie w lewo, lewą rękę i lewą nogę. Aby było wygodniej, można podłożyć poduszkę pod miednicę i górną część klatki piersiowej.
Głowa leży na płasko?
Można podłożyć cienką poduszką, czy zwinięty ręcznik, ale w tej pozycji raczej będzie nam wygodniej bez niczego pod głową.
Czy jest jakiś niefarmakologiczny sposób na kaszel, który towarzyszy covidowi? Im więcej kaszlemy, tym więcej kaszlemy. Jak to przerwać?
Kaszel u chorych na COVID-19 jest zazwyczaj suchy i duszący. Co gorsza powtarzany wielokrotnie nie przynosi ulgi choremu, wręcz odwrotnie – wywołuje uczucie jeszcze większego dyskomfortu. Wynika to z faktu drażnienia dróg oddechowych. W takich sytuacjach ważne jest, aby nie oddychać przez otwarte usta, co pozwala uniknąć drażnienia dróg oddechowych przez strumień chłodnego i suchego powietrza. Możemy sobie dodatkowo pomóc poprzez wykonywanie technik kontrolowanego oddychania niewielką objętością powietrza wdychanego i wydychanego przez nos, przełykanie oraz regularne nawilżanie gardła (spożywanie niedrażniących napojów).
Z pomocą mogą przyjść także metody farmakologiczne, których wykorzystanie wymaga konsultacji lekarskiej.
Podkreśla Pani wagę ruchu, nawet podczas leżenia. Ale jak gospodarować siłami przy naprawdę dużym osłabieniu?
Przede wszystkim nie należy się zmuszać do aktywności. Mówię o stanie ostrym. Jeśli ledwo docierasz do toalety, odłóż kąpiel czy prysznic na później. To nie jest najistotniejsze w tym momencie. To czas na odpoczynek. Pamiętaj, aby zmieniać pozycje w czasie leżenia. A jeśli za jakiś czas okaże się, że masz więcej sił, możesz wstać i wykonać kilka prostych czynności, to rób to.
Przy kłopotach z oddychaniem należy zadbać o dostęp świeżego powietrza. Ale czy wietrzyć w czasie smogu?
Chłodzenie twarzy przez strumień powietrza wpływa na zmniejszenie uczucia duszności. W wielu chorobach stosuje się takie małe wiatraczki, które ustawia się pod nosem pacjenta, tak aby strumień chłodnego powietrza przyniósł mu ulgę.
Wietrzenie pomieszczeń jest zalecane. Jednak w sytuacji, kiedy natężenie zanieczyszczeń powietrza przekracza normy należy z niego rezygnować.
W przypadku hospitalizacji, oprócz podporządkowania się procedurom medycznym, można coś jeszcze doradzić choremu?
Wszystkie zalecenia dotyczące chorowania w domu można stosować także w szpitalu. Oczywiście do momentu, gdy pacjent ma kontrolę nad tym, co się dzieje, czyli nie wymaga włączenia inwazyjnej wentylacji mechanicznej.
Samorząd zawodowy fizjoterapeutów (Krajowa Izba Fizjoterapeutów – KIF) niejednokrotnie wskazywał, że wszyscy pacjenci objęci leczeniem szpitalnym powinni mieć możliwość korzystania z pomocy fizjoterapeutów. Niestety nie zawsze tak jest, nie każdy oddział leczący chorych na COVID-19 ma fizjoterapeutę.
Widzimy, że jednym z niepokojących dość powszechnych pozostałości po covidzie jest osłabienie, długo utrzymujące się osłabienie…
…i nie dotyczy to tylko pacjentów hospitalizowanych. O przedłużającym się stanie złego samopoczucia mówią też osoby, które chorowały w domu, także te, które nie miały uciążliwych objawów.
COVID-19 to nie jest przeziębienie, to jest bardzo ciężka infekcja wirusowa, co znaczy, że musi minąć trochę czasu zanim wrócimy do stanu wyjściowego. Z moich obserwacji wynika, że trwa to nawet 12 tygodni, a najczęściej zgłaszaną dolegliwością jest uczucie wszechogarniającego zmęczenia, które dotyczy zarówno sfery fizycznej, jak też psychicznej. Pacjenci mają problemy z koncentracją, z zapamiętywaniem, nie tolerują wysiłku fizycznego. To bardzo negatywnie wpływa na codzienne funkcjonowanie.
Szereg osób skarży się też na uczucie dyskomfortu, a czasami wręcz bólu w obrębie klatki piersiowej. Pacjenci zgłaszają bóle mięśniowe, bóle głowy, dolegliwości bólowe ze strony przewodu pokarmowego. COVID-19 to choroba ogólnoustrojowa, zaburzenia, które występują po niej dotyczą różnych układów, nie tylko układu oddechowego.
Pierwsza praca, jaką należy wykonać po chorobie, to przełamanie się do aktywności fizycznej?
Tak. I jest to dość trudne. Kiedy człowiek, który czuje się zmęczony, myśli raczej o odpoczynku.
Ale mamy strategię radzenia sobie ze zmęczeniem. Ona może być pomocna. Opiera na trzech filarach. Pierwszym jest zasada 3P, zaraz wyjaśnię, co oznacza. Drugi to stopniowe zwiększanie codziennej aktywności fizycznej, czyli podejmowanie coraz większej liczby zajęć codziennych. Aktywność fizyczna to nie tylko ćwiczenia, ale także robienie zakupów, przygotowywanie posiłków, sprzątanie, wstanie z łóżka, umycie się i ubranie. Tuż po chorobie to może być problem. Trzecim filarem są regularne ćwiczenia zlecone przez specjalistę, ćwiczenia traktowane jako lek przepisany przez fizjoterapeutę, który określi ich zakres, czas trwania, intensywność.
Co się kryje pod skrótem „3P”?
Pacing, planning and prioritising. Po polsku to będzie „dostosowanie tempa, planowanie, ustalanie priorytetów”. Punktem wyjścia jest założenie, że na początkowym etapie rekonwalescencji po COVID-19 będę dysponowała/dysponował ograniczonymi siłami. Ponieważ w moim banku energii wystąpiły niedobory, w związku z tym nie mogę wykonywać tych samych czynności w tym samym czasie, co przed chorobą. Skoro moje zasoby są mniejsze, muszę w sprytny sposób planować aktywność. Trzeba się zastanowić, co zabiera ile energii oraz stworzyć listę rzeczy najważniejszych, takich, których zrobienie jest konieczne. Tutaj warto zadać sobie pytanie, czy ktoś może zrobić coś z tych rzeczy za mnie, a także czy mogę je zrobić w inny sposób niż dotychczas, co pozwoli mi oszczędzić trochę sił. Przykłady: branie prysznica w pozycji siedzącej, obieranie ziemniaków w pozycji siedzącej. Zużywając mniej energii na poszczególne czynności, możemy w ostatecznym rachunku wykonać ich w ciągu dnia więcej.
Najważniejsze jest zaakceptowanie faktu, że przy deficycie energii trzeba zmienić, zmodyfikować plan dnia i oprócz planowania zadań do realizacji, planować też odpoczynek.
Pamiętajmy, że złodziejem energii jest też aktywność przed ekranem komputera. Nawet, gdy nie jest to praca, tylko forma rozrywki.
Układanie pasjansa w komputerze to rodzaj wysiłku?
Tak. Ekspozycja na ekran komputera, konieczność utrzymywania wymuszonej pozycji to dla naszego ciała wysiłek. Oczywiście, gdy jesteśmy w dobrej formie, nawet nie poczujemy tego energetycznego wydatku. Zrównoważy nam go uczucie zadowolenia, poczucie relaksu.
Ale dlaczego wspominam o komputerze. Wielu pacjentów skarży się, że choć nic nie robili w ciągu dnia, to czują się strasznie zmęczeni. Proszę ich wtedy, by prowadzili dzienniczki aktywności. Zapisują wszystkie wykonane czynności. I zawsze, kiedy odczytują taki raport z całego dnia są zdziwieni, że tyle zrobili, mimo że mają poczucie, że nie zrobili nic. A często okazuje się, że pominęli pewne rzeczy. Jest to aktywność, która nie ma znamion aktywności fizycznej.
Przykładem jest siedzenie przed komputerem?
Tak. Na przykład półgodzinna rozmowa z koleżanką na skype`ie.
Kiedy zaczęła się pandemia, nasz świat częściowo przeniósł się do komputera. Oprócz pracy z pacjentami, prowadzę zajęcia ze studentami, od prawie roku w trybie zdalnym. Mimo że ich prowadzenie nie wiąże się ze szczególnym wysiłkiem fizycznym zauważyłam, że jestem po nich zdecydowanie bardziej zmęczona, niż gdy odbywały się w normalnym trybie. Tylko siedzę i mówię, a potem jestem po prostu wykończona.
Mamy coraz więcej obserwacji dotyczących negatywnego wpływu ekspozycji ekranowej na organizm. Dlatego zwracam na to uwagę pacjentów, żeby mieli świadomość, że nawet rozrywka przed ekranem komputera „podkrada” energię z już ograniczonych jej zasobów.
Jeśli zatrzymamy się na trybie oszczędzania, nie dojdziemy do siebie sprzed choroby?
Moje doświadczenia wskazują, że większość osób jest zmotywowana do tego, by wrócić do pełnej aktywności. Pomagają w tym i czas i ćwiczenia. Odpowiednio stopniowane ćwiczenia odbudowują siły pacjenta. Ważne jednak, żeby nie zacząć od bardzo wysokiego poziomu intensywności. Dotyczy to wszystkich chorych po covidzie, nie tylko tych, którzy leżeli w szpitalu. Zauważyła Pani na pewno, że ktoś kto wyszedł ze szpitala jest traktowany inaczej niż ktoś, kto chorował w domu.
Jakby po leczeniu w domu nie przysługiwała żadna ulga?
Jest oczekiwanie, by szybko wrócić do zdrowia. Oczekuje tego pracodawca, oczekuje tego rodzina. Mamy tendencję do niedoszacowania problemów zdrowotnych osób chorujących w domu. A te osoby mają niejednokrotnie podobne ograniczenia, jak pacjenci, którzy leczyli się w szpitalu.
Pacjenci kardiologiczni często boją się jakiegokolwiek wysiłku, czy z ozdrowieńcami po covidzie nie bywa podobnie? Doświadczyli duszności, słabości…
Oczywiście. Boją się, że sobie zaszkodzą. Dlatego tak ważna jest profesjonalna ocena pacjenta, przeprowadzenie testów tolerancji wysiłku fizycznego. W gabinecie fizjoterapeuty lub na wizycie domowej może się okazać, że pacjent w danym momencie przede wszystkim potrzebuje konsultacji kardiologicznej, czy pulmonologicznej. Jako fizjoterapeuci jesteśmy samodzielnym zawodem medycznym, badamy pacjentów. W ocenie fizjoterapeutycznej osób po COVID-19 naszym zadaniem jest również wyłapywanie różnych problemów, które mogą świadczyć o poważnych powikłaniach pocovidowych, które wymagają pilnego kontaktu z lekarzem.
Chory po wentylacji mechanicznej, wychodząc ze szpitala powinien mieć coś w rodzaju planu odbudowy?
To są pacjenci, którzy byli całkowicie unieruchomieni przez kilka tygodni. Pytanie, czy w trakcie pobytu na intensywnej terapii poddawano ich fizjoterapii, czy poddawano ich fizjoterapii, kiedy ich stan się ustabilizował. Jeśli tak, to można zakładać, że wyjdą ze szpitala w zdecydowanie lepszym stanie funkcjonalnym niż pacjenci, o których nie zadbano w ten sposób.
System nie przewiduje obecnie żadnej ścieżki, na którą byliby automatycznie kierowani pocovidowi pacjenci. Krajowa Izba Fizjoterapeutów stworzyła program pomocy fizjoterapeutycznej dla chorych po leczeniu domowym, szpitalnym i na oddziale intensywnej terapii. Obecnie czekamy na odpowiedź z ministerstwa zdrowia, licząc na możliwie wczesne wdrożenie naszego programu. Na razie działa w Polsce tylko jeden program pilotażowy, realizowany w Głuchołazach w formie opieki stacjonarnej.
Chorzy szukają pomocy fizjoterapeutów w okolicy miejsca zamieszkania, w ramach świadczeń gwarantowanych. Części z nich udaje się pomóc, bo osoby, które rezygnują z fizjoterapii zleconej z powodów niecovidowych zwalniają miejsca w kolejce.
Wydaje się, że dla pacjentów po intensywnej terapii najlepszą opcją byłaby opieka stacjonarna, zwłaszcza gdy ich stan powoduje problem w dotarciu do jakiegokolwiek ośrodka. Taka opieka pozwoliłaby na kompleksową rehabilitację.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Dr n. o zdr. Anna Pyszora, fizjoterapeutka, pracuje w Katedrze Opieki Paliatywnej Collegium Medicum UMK w Toruniu. Pełni funkcję Doradcy Prezesa KRF ds. fizjoterapii chorych z COVID-19.
