×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Zależność dwukierunkowa

Katarzyna Pelc
Kurier MP

Pacjent reumatologa to najczęściej pacjent, który cierpi z powodu uogólnionej reakcji zapalnej, mającej działanie depresjotwórcze. To pacjent, który cierpi zarówno z powodu objawów depresyjnych, jak i często objawów lękowych oraz bezsenności – zaznacza dr hab. Marcin Siwek, prof. UJ.


Dr hab. Marcin Siwek, prof. UJ. Fot. MP.PL

  • Tak jak choroby somatyczne zwiększają ryzyko pojawienia się depresji u pacjenta, tak depresja może pogorszyć rokowanie w chorobach somatycznych i osłabić efekty ich leczenia
  • Patofizjologia depresji i patofizjologia wielu chorób somatycznych pokrywają się ze sobą
  • Chroniczny ból towarzyszy chorobom reumatycznym, a z drugiej strony pozostaje we wzajemnej zależności z depresją
  • Istnieje wiele kwestionariuszowych narzędzi przesiewowych, które są bardzo przydatne w praktyce lekarza nie-psychiatry w wykrywaniu przypadków podejrzanych o występowanie objawów depresyjnych
  • Trudno rozstrzygnąć, czy osobą, która powinna zajmować się pacjentem z fibromialgią jest psychiatra, reumatolog, specjalista od leczenia bólu czy też internista, a może zespół interdyscyplinarny?

Katarzyna Pelc: Coraz więcej danych naukowych wskazuje na obustronną zależność między psychiką a chorobami somatycznymi, w tym zapalnymi chorobami reumatycznymi. Między innymi pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) z jednej strony są narażeni na rozwój depresji w związku z przewlekłym bólem i postępującą niesprawnością, z drugiej wykazano, że osoby cierpiące na depresję częściej zachorują na RZS – w czym rolę odgrywają m.in. podwyższone stężenie cytokin prozapalnych u tych pacjentów. W jaki sposób psychika, emocje, to, co myślimy, oddziałuje na układ immunologiczny?

Dr hab. Marcin Siwek: Zależność między chorobami somatycznymi a zaburzeniami psychicznymi, zwłaszcza depresją, jest badana od bardzo wielu lat. Warto podkreślić, że jest to zależność dwukierunkowa, tzn. tak jak choroby somatyczne zwiększają ryzyko pojawienia się depresji u pacjenta, tak depresja może pogorszyć rokowanie w chorobach somatycznych i osłabić efekty ich leczenia. Ta zależność dwukierunkowa jest wykazana w bardzo wielu badaniach epidemiologicznych. Dowiedziono m.in., że posiadanie chociażby jednej choroby somatycznej zwiększa ryzyko rozpoznania epizodu depresyjnego o około 70%. Jeżeli są to trzy somatyczne jednostki chorobowe, to ryzyko wzrasta o 300%, a w przypadku pięciu – o 500%. Każdy pacjent z przewlekłą chorobą somatyczną, zwłaszcza ten, który ma kumulację kilku chorób somatycznych, zawsze powinien być w pewnym sensie „podejrzany” o obecność objawów depresyjnych. Niezdiagnozowanie depresji tam, gdzie ona jest, nie tylko będzie wpływało w negatywny sposób na rokowanie somatyczne, ale oczywiście będzie pogarszało jakość życia pacjenta. Na tę dwukierunkową zależność wpływa szereg czynników psychologicznych i biologicznych.

Przewlekła choroba somatyczna powoduje cierpienie, w tym cierpienie emocjonalne, jest związana z poczuciem niesprawności, z lękiem przed negatywnym rokowaniem, z antycypacją niesprawności, która może nastąpić w przyszłości, z efektem stygmatyzacji z powodu chorób somatycznych, z koniecznością przyjmowania bardzo wielu leków, z działaniami niepożądanymi tych leków. To są oczywiście czynniki, które w dużej mierze mogą odpowiadać za to, że będziemy mieć do czynienia z rozwojem reakcji emocjonalnej o obrazie depresyjnym i/lub lękowymi. Ale w chorobach somatycznych jeszcze ważniejszy jest czynnik biologiczny. Patofizjologia depresji i patofizjologia wielu chorób somatycznych pokrywają się ze sobą. W depresji, podobnie jak w wielu chorobach somatycznych, stwierdza się wzrost aktywności markerów stanu zapalnego czy stresu oksydacyjnego; obecne są również zaburzenia czynności wielu osi hormonalnych.

W związku z tym patofizjologia depresji i chorób somatycznych krzyżują się w wielu miejscach. To powoduje, że depresja i choroby somatyczne wzajemnie „podpalają” swoją patofizjologię, wzajemnie się „rozniecają”. Cytokiny zapalne, o których Pani mówiła, a których poziomy są podniesione zarówno w depresji, jak i w chorobach somatycznych (w tym przede wszystkim w chorobach związanych z uogólnioną układową reakcją zapalną, np. w chorobach reumatologicznych), są czynnikami, które w ogóle zaburzają pracę wielu struktur ośrodkowego układu nerwowego, produkując niejako bezpośrednio objawy depresyjne. One m.in. wpływają na czynność takich struktur jak ciało migdałowate, hipokamp, kora przedczołowa. To elementy naszego mózgu, które są zaangażowane w regulację nastroju, emocji, motywacji czy pamięci. Zaburzenia ich pracy oraz wzajemnej komunikacji pomiędzy nimi dają rozwój objawów depresyjnych i/lub objawów lękowych. W związku z tym ta zależność jest rzeczywiście bardzo ścisła.

Mówiąc o chorobach reumatycznych i ich związku z depresją, musimy pamiętać o bólu. Chroniczny ból, jak wiadomo, towarzyszy tym chorobom, a z drugiej strony pozostaje we wzajemnej zależności z depresją. Chroniczny ból nie tylko powoduje cierpienie psychiczne, lęk przed bólem, poczucie dyskomfortu u pacjenta, ale jest też bodźcem biologicznym. To jest bodziec, który podobnie jak cytokiny zapalne oddziałuje na te same struktury ośrodkowego układu nerwowego, o których wcześniej wspomniałem, a które są odpowiedzialne za regulację emocji i nastroju, i tam zaburza uwalnianie wielu neuroprzekaźników. Chroniczny ból powoduje m.in. zaburzenia przekaźnictwa dopaminergicznego czy serotoninowego, a w związku z tym, tak samo jak cytokiny prozapalne, niejako wytwarza objawy depresyjne. To jeden element tej zależności, drugi jest taki, że stan depresyjny jest stanem hiperalgezji, czyli stanem, gdzie obniża się próg bólu, zwiększa się wrażliwość na ból, zwiększa się rozległość tego bólu, jego długotrwałość i intensywność. W związku z tym zwiększa się również zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. A zatem pacjent depresyjny to ten pacjent, który będzie mieć więcej bólu i ten ból będzie gorzej kontrolowany. Również w chorobach będących przedmiotem zainteresowania reumatologa.

Jaka jest skala występowania depresji w polskiej populacji? Czy różni się w zależności od wieku, płci, wykształcenia lub innych czynników (np. współistnienia przewlekłej choroby reumatycznej)?

Rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych w Polsce, w Europie Zachodniej, w Ameryce Północnej są do siebie podobne, w ciągu roku choruje na depresję kilka procent mężczyzn i dwa razy tyle kobiet, natomiast częstość występowania depresji w ciągu całego życia sięga kilkunastu procent. Co istotne, w następstwie pandemii COVID-19 liczba przypadków depresji na świecie wzrosła o około 25%. Oczywiście, tak jak wspomniałem wcześniej, im więcej ma ktoś chorób somatycznych i jeszcze dodatkowo występuje u niego chroniczny ból, to ryzyko się zwielokrotnia. Rozpowszechnienie objawów i zaburzeń depresyjnych zwiększa się również istotnie w wieku podeszłym.

Współistnienie depresji u pacjentów z chorobami reumatycznymi jest niezależnym czynnikiem ryzyka ich przedwczesnej śmierci. Jest więc to problem, którego nie możemy bagatelizować. Jakie narzędzia pomagają nam rozpoznać depresję w codziennej praktyce klinicznej?

Depresja u pacjentów z chorobami reumatycznymi jest oczywiście czynnikiem zwiększającym ryzyko przedwczesnego zgonu, ale ta zależność dotyczy praktycznie każdej choroby somatycznej (np. depresja zwiększa ryzyko zgonu po zawale mięśnia sercowego, jest odpowiedzialna za krótszy czas przeżycia u pacjentów, którzy mają np. infekcję HIV etc.). Pacjent depresyjny, przewlekle depresyjny ma tendencję do słabszego dbania o siebie, jest mniej efektywny w zmianie trybu życia w kierunku trybu życia zdrowego, częściej nadużywa różnych substancji czy ma problemy z nikotynizmem. Współwystępowanie depresji i choroby somatycznej – zwłaszcza takiej, która wiąże się z chronicznym bólem – to również znacząco zwiększone ryzyko zachowań samobójczych. W końcu gorsze rokowania dotyczące ryzyka przedwczesnego zgonu to również efekt bezpośredniego patofizjologicznego działania depresji na biologię chorób somatycznych.

Wracając do kwestii narzędzi diagnostycznych, warto podkreślić, że istnieje bardzo wiele kwestionariuszowych narzędzi przesiewowych, które są bardzo przydatne w praktyce lekarza nie-psychiatry w wykrywaniu przypadków podejrzanych o występowanie objawów depresyjnych. To nie są typowe narzędzia diagnostyczne, które kojarzymy z oceną nasilenia depresji, bo np. taką skalą, która jest od dziesiątków lat znana i kojarzona z badaniem depresji, jest Inwentarz Depresji Becka czy Skala Depresji Hamiltona. To są narzędzia, które są bardziej dla psychiatrów. One lepiej sprawdzają się w badaniu pacjenta, który ma przede wszystkim zaburzenia nastroju, a nie ma poważnej choroby somatycznej, ponieważ po pierwsze ich wyniki często ulegają zafałszowaniu przez objawy chorób somatycznych, a dodatkowo Skala Depresji Hamiltona wymaga specjalnych umiejętności jej wypełniania. Żeby była wypełniona w sposób rzetelny, wymaga osobnego szkolenia. W związku z tym stworzone zostały narzędzia dla lekarzy nie-psychiatrów, które są narzędziami prostymi, takimi, które sam pacjent, bez dodatkowych instrukcji, może wypełnić bardzo szybko, a lekarz szybko zinterpretować.

Przykładem takiego narzędzia jest Szpitalna Skala Lęku i Depresji. Co prawda nazywa się skalą szpitalną, ale tak naprawdę doskonale sprawdza się w diagnozie lęku i/lub depresji u pacjentów ambulatoryjnych. Zawiera 14 pytań, z czego 7 dotyczy objawów depresji, a 7 objawów lękowych. Określone punkty odcięcia wskazują na to, czy mamy do czynienia z istotną klinicznie depresją i/lub istotnym klinicznie lękiem. Możliwość oceny przy pomocy jednego narzędzia zarówno nasilenia lęku, jak i depresji jest bardzo ważna, bowiem w przypadku pacjenta z chorobą somatyczną (czy licznymi chorobami somatycznymi) bardzo często nie mamy do czynienia z depresją czystą, ale depresją, która jest zmieszana z objawami lękowymi. W związku z tym Szpitalna Skala Lęku i Depresji wydaje się być szczególnie użytecznym narzędziem.

Innym przykładem narzędzia jest Kwestionariusz Zdrowia Pacjenta PHQ-9. To jest skala, która składa się z kilku pytań zamieszczonych na jednej kartce. To bardzo rzetelne narzędzie diagnostyczne, które ułatwia identyfikację pacjentów z potencjalną depresją. Podkreślam, pacjenta z potencjalną depresją czy pacjenta podejrzanego o symptomatykę depresyjną, ponieważ żadne narzędzie kwestionariuszowe nie pozwala na postawienie diagnozy depresji. Po tym, jak otrzymujemy wynik sugerujący obecność depresji, kierujemy pacjenta na badania, przeprowadzamy wywiad, sprawdzamy, czy spełnia on kryteria epizodu depresyjnego w oparciu o obecne systemy klasyfikacji chorób takie jak ICD-10 czy ICD-11.

Kiedy pacjenta należy skierować na konsultację psychologiczną lub psychiatryczną?

Sam fakt stwierdzenia obecności epizodu depresyjnego czy w ogóle istotnych klinicznie objawów depresyjnych albo innych elementów, które towarzyszą depresji, takich jak bezsenność, czy też stwierdzenia istotnych klinicznie objawów lękowych, nie jest jeszcze wskazaniem do skierowania do psychiatry, ponieważ szacuje się, że około 85% przypadków zaburzeń depresyjnych może być leczonych przez lekarza nie-psychiatrę. Jeżeli lekarz innej specjalności niż psychiatra nabiera przekonania, że mamy do czynienia z istotną klinicznie depresją, sam może wprowadzić leczenie przeciwdepresyjne.

Oczywiście w związku z tym nasuwa się pytanie, kiedy powinien zaprzestać samodzielnego leczenia lub diagnozowania depresji i jednak skierować do psychiatry, czyli co to jest te 15% przypadków, które u psychiatry powinny być leczone? To są sytuacje, w których po pierwsze pacjent ma wyraźne, nasilone myśli samobójcze i/lub tendencje samobójcze. Poza tym to są przypadki, które wiążą się z obecnością depresji psychotycznej (pacjent ma urojenia depresyjne, np. urojenia kary, winy). Do psychiatry kierujemy również w przypadku depresji ciężkiej (która praktycznie uniemożliwia normalne, codzienne, nie tylko zawodowe, ale też domowe funkcjonowanie pacjenta), w przypadku podejrzenia choroby afektywnej dwubiegunowej oraz we wszystkich przypadkach, w których leczenie pierwszego wyboru nie przynosi optymalnych rezultatów, tj. nie ma efektu terapeutycznego w postaci redukcji nasilenia depresji albo stan psychiczny pacjenta wręcz pogarsza się, bądź zmienia w niepokojący sposób (np. pojawia się u pacjenta euforia, drażliwość, pobudzenie). Konsultacja psychiatryczna jest również wskazana w przypadku dużej wielochorobowości i wielolekowości u pacjenta, gdy istnieje duże ryzyko licznych interakcji lekowych, a lekarz nie-psychiatra obawia się, że nie będzie w stanie dobrać odpowiedniego leku psychotropowego.

Czy podejrzewając depresję u pacjenta reumatologicznego, reumatolog powinien sam włączyć lek przeciwdepresyjny? Czym się kierować w wyborze właściwego preparatu?

Reumatolog jak najbardziej może samodzielnie włączyć lek przeciwdepresyjny i skierować pacjenta do psychiatry dopiero w tych przypadkach, które wymieniłem wcześniej, ewentualnie w sytuacji, w której ma poważne wątpliwości diagnostyczne (nie wie do końca, czy to, co widzi, jest depresją albo czy jest to tylko depresja, czy jakieś inne zaburzenia, które być może umykają jego uwadze). Wtedy powinien pacjenta skierować do psychiatry. Niezwykle istotną sprawą, w przypadku pacjenta reumatologicznego, jest dobór leku przeciwdepresyjnego. Taki pacjent z całą pewnością ma objawy bólowe lub objawy, które są wtórne do bólu. W takim przypadku musimy tak dobrać lek przeciwdepresyjny, czy w ogóle lek psychotropowy, by po pierwsze tych dolegliwości nie pogarszał, a po drugie, by w ich kontroli pomagał.

Mamy leki przeciwdepresyjne, które równocześnie mają działanie koanalgetyczne, czyli wpływają na redukcję objawów depresyjnych i równocześnie wyraźnie redukują nasilenie objawów bólowych i zmniejszają zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe. Przykładem takich leków są przede wszystkim inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny – duloksetyna czy wenlafaksyna. Leków z tej grupy jest więcej, niestety w Polsce mamy tylko te dwa. Za granicą zachodnią, chociażby w Niemczech, mamy dostępny milnacipran czy dezwenafaksynę. Bardzo często ból i depresja generują objawy lękowe i bezsenność. O ile ww. leki przeciwdepresyjne są skuteczne w redukcji nasilania lęku, to nie mają one zdolności do poprawy parametrów snu, a nawet objawy bezsenności mogą nasilać. W takiej sytuacji pacjent, który bierze duloksetynę czy wenlafaksynę być może będzie wymagał dodatku leku, który poprawi charakterystykę snu. Takim lekiem może być np. trazodon czy mirtazapina (bezpieczne leki przeciwdepresyjne, które można stosować w sposób przewlekły). Trzeba jeszcze wspomnieć o pregabalinie, która ma działanie zarówno koanalgetyczne, jak i silne działanie przeciwlękowe i uspokajające, a u pacjenta z bólem może również pozytywnie wpłynąć na redukcję zaburzeń snu; polepszyć jego jakość i ilość.

Innym częstym rozpoznaniem z pogranicza reumatologii i psychiatrii jest zespół fibromialgii. W obrazie klinicznym dominuje ból wielomiejscowy, ale też częste są zaburzenia nastroju. Co nowego wiemy o patogenezie zespołu fibromialgii?

Nic nowego, co byłoby przełomowym elementem, nie wiemy. W dalszym ciągu rozpoznanie fibromialgii nie opiera się na istotnych znaleziskach patofizjologicznych, które przekładałyby się na konkretne badania kliniczne czy konkretne badania markerowe. Z fibromialgią jest trochę tak, jak z diagnozą depresji – ta diagnoza jest stawiana wyłącznie na podstawie wywiadu i sprawdzenia, czy objawy, które występują u pacjenta, wpisują się w kryteria rozpoznania.

W fibromialgii przydatne będą te same leki, które wymieniłem wcześniej, czyli inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, noradrenaliny, pregabalina czy też promujące sen leki przeciwdepresyjne. Warto też pamiętać o tym, że fibromialgia to nie tylko występowanie wielomiejscowego bólu i częste występowanie objawów depresyjnych czy też objawów lękowych, ale też częste występowanie męczliwości, częste występowanie poczucia upośledzenia funkcji intelektualnych, męczliwości intelektualnej i nieefektywnego snu. Z badań, które Klinika i Katedra Psychiatrii Collegium Medicum UJ prowadziła z Kliniką Reumatologii Szpitala Uniwersyteckiego, z Panem Profesorem Mariuszem Korkoszem, w których sprawdzaliśmy różne czynniki decydujące o dobrej lub niedobrej reakcji na inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny u pacjentów z fibromialgią, wynika, że bardzo ważnym czynnikiem, który może być odpowiedzialny za nieoptymalną reakcję na te leki, może być insulinooporność. Negatywnymi czynnikami rokowniczymi są również: obecność zaburzeń lękowych i depresyjnych, duże nasilenie objawów lęku i depresji, a także niektóre cechy osobowościowe i temperamentalne.

Jakie jest postępowanie w zespole fibromialgii – kto powinien być głównym lekarzem prowadzącym?

To łatwe i zarazem trudne pytanie. Fibromialgia jest jednostką chorobową, która ze względu na obraz kliniczny znajduje się na pograniczu różnych specjalności. Mamy bowiem z jednej strony ból, z drugiej towarzyszącą temu bólowi sztywność mięśniową, męczliwość fizyczną, a do tego dodatkowo liczne objawy psychopatologiczne. W związku z tym trudno rozstrzygnąć, czy tą osobą, która powinna zajmować się pacjentem z fibromialgią jest psychiatra, reumatolog, specjalista od leczenia bólu czy też internista, a może zespół interdyscyplinarny? To wszystko zależy od pacjenta. Natomiast de facto diagnozę i leczenie fibromialgii może rozpocząć każdy lekarz, mamy bowiem jasne kryteria rozpoznawania tego schorzenia. Wystarczy tylko sprawdzić, czy chory je spełnia.

W świetle obecnych badań z fibromialgią nie jest już tak jak kiedyś, gdy była chorobą z wykluczenia (dopiero po wykluczeniu innych jednostek chorobowych mogliśmy ją rozpoznać). Możemy ją rozpoznać pomimo istnienia np. schorzeń reumatoidalnych, pomimo istnienia depresji czy pomimo istnienia różnych innych jednostek chorobowych, które nam się z objawami fibromialgii kojarzą. Wystarczy, że pacjent spełni kryteria. Zasady leczenia pierwszego wyboru też są jasne – w lekkich przypadkach to oddziaływanie niefarmakologiczne, są to m.in. aktywność fizyczna, psychoterapia poznawczo-behawioralna lub mindfulness, czy terapie fizykalne. W przypadkach, kiedy objawy są bardziej nasilone i uciążliwe lub nie reagują na ww. terapie, wdrażamy leki – przede wszystkim inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny i/lub pregabalinę. Dopiero wtedy, kiedy u pacjenta nie mamy optymalnego efektu terapeutycznego albo mamy do czynienia z sytuacją, gdzie fibromialgia jest częścią wielochorobowości, to zaczynamy myśleć o zespole multidyscyplinarnym.

Jakie klasy leków wykorzystujemy w leczeniu zespołu fibromialgii? Czy są jakieś nowości (np. marihuana medyczna)?

Jeżeli chodzi o kwestię marihuany medycznej, no to wiemy, że jest to taka grupa preparatów, które bywają bardzo przydatne u pacjentów, którzy mają chroniczny ból. Często też u pacjentów z chronicznym bólem stosowanie marihuany medycznej pomaga również na inne objawy, które bólowi towarzyszą, na przykład na kwestię chronicznej bezsenności. Natomiast, o ile mamy dość sporo wiedzy na temat stosowania marihuany medycznej w bólu chronicznym, to należy z tego wyłączyć pacjentów z fibromialgią, ponieważ wszystkie przeprowadzone dotychczas badania, a jest ich sporo, są metodologicznie słabe, nie pozwalają na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków. Czekamy na dobrze zaplanowane, dobrze przeprowadzone badania kliniczne, które będzie można zreplikować i na podstawie tego dopiero wyciągnąć wiążące wnioski.

Jakie inne objawy psychiczne są ważne z punktu widzenia reumatologa? To zaburzenia snu, zaburzenia lękowe czy nerwicowe?

Można powiedzieć, że wszystkie wymienione. Pacjent reumatologa to najczęściej pacjent, który cierpi z powodu uogólnionej reakcji zapalnej, mającej działanie depresjotwórcze. To pacjent, który cierpi zarówno z powodu objawów depresyjnych, jak i często objawów lękowych oraz bezsenności. To są trzy elementy, na które trzeba zwrócić uwagę – bezsenność, lęki, depresja.

Czy w Polsce powinny powstać interdyscyplinarne poradnie zajmujące się zaburzeniami psychiki u pacjentów reumatologicznych (poradnie „psychoreumatologiczne”)?

To jest bardzo ciekawy pomysł. Uważam, że należy na jego temat dyskutować, należy go rozwijać. Natomiast nie wiem, czy nie powinniśmy tego pomysłu rozwinąć w ogóle na kwestię pacjentów z chronicznymi chorobami somatycznymi, zwłaszcza z wielochorobowością, tak żeby mieli łatwy dostęp do opieki psychiatrycznej, psychologicznej i mogli być pod tym kątem diagnozowani. To dotyczy nie tylko pacjentów, którzy leczą się u specjalistów reumatologów.

Rozmawiała Katarzyna Pelc

22.02.2024
Wybrane treści dla Ciebie
  • Depresja
  • Kolano skoczka
  • Ból kolana
  • Depresja u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc
  • Zaburzenia depresyjne u dzieci i młodzieży
  • Ból podczas oddawania moczu (mikcji)
  • Seronegatywne zapalenie stawów
  • Depresja i psychoza poporodowa
  • Depresja sezonowa
  • Urazy stawu kolanowego, uraz w obrębie kolana
Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?
+48

w dni powszednie od 8.00 do 18.00
Cena konsultacji 29 zł

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.
Poradnik świadomego pacjenta