Czym jest depresja?
Depresją potocznie określa się chorobę psychiczną należącą do zaburzeń afektywnych, czyli zaburzeń nastroju. Wyróżnia się trzy główne, najbardziej charakterystyczne i podstawowe jej objawy, do których należy obniżenie nastroju, czyli najprościej ujmując, odczuwanie smutku, zmniejszenie poziomu energii, co przejawia się m.in. nasiloną tendencją do zalegania w łóżku i ograniczeniem dotychczasowej aktywności oraz tzw. anhedonia, czyli nieumiejętność cieszenia się tym, co do tej pory sprawiało danej osobie radość. Poza tym w przebiegu depresji zaobserwować można zaburzenia snu, głównie pod postacią bezsenności, zaburzenia apetytu – zwykle jego zmniejszenie, trudności w utrzymaniu koncentracji, obniżenie samooceny, pesymistyczne postrzeganie przyszłości, a w najcięższych epizodach myśli oraz tendencje samobójcze. Po tych kilku zdaniach, można by wysnuć wniosek, że większość społeczeństwa wielokrotnie w ciągu życia doświadczała takiego stanu, jednak by postawić diagnozę epizodu depresyjnego, objawy muszą trwać minimum 2 tygodnie.
Czym jest depresja maskowana?
Depresja maskowana jest to jeden z rodzajów depresji, który jednak nie jest wyróżniany przez systemy klasyfikacyjne jako odrębny jej podtyp. Określenie „maskowana” oznacza, że faktyczny problem, jakim jest depresja, ukrywa się za objawami wskazującymi na inną chorobę. Powszechnie można się spotkać także z nazwami: subdepresja, ekwiwalent depresji, depresja bez depresji, depresja ukryta czy też somatyczna. Charakterystyczne w jej przebiegu jest to, że objawy pod postacią obniżonego nastroju, zmniejszonej energii oraz niemożności cieszenia się tym, co wcześniej sprawiało przyjemność są mniej nasilone lub wcale nie występują, a na pierwszy plan wysuwają się m.in. zaburzenia snu, lęk o falującym przebiegu, różnego rodzaju dolegliwości somatyczne, a także zespoły bólowe. Zdarza się, że taka forma depresji jest wstępem do typowego epizodu depresyjnego lub też jego fazą „zejściową”, czyli utrzymującą się po ustąpieniu „standardowych” objawów.
Jak często występuje?
Podążając za różnymi badaniami epidemiologicznymi, depresja dotyka od 5 do 17% społeczeństwa, natomiast depresja maskowana stanowi 6–7% wszystkich zespołów depresyjnych. Szacuje się, że w 30–40% przypadkach pacjenci po pomoc zgłaszają się najpierw do lekarzy innych specjalności niż psychiatra.
Jakie objawy mogą wskazywać na depresję maskowaną?
Wyróżnia się kilka grup tzw. masek depresji. Należą do nich maski psychopatologiczne, psychosomatyczne, bólowe, behawioralne oraz zaburzenia rytmów biologicznych. Za najczęstsze uznaje się właśnie te ostatnie z wymienionych. Zwykle problem dotyczy trudności z zasypianiem oraz wczesnego wybudzania się, choć zdarzają się także przypadki odczuwania nadmiernej senności.
Do masek psychopatologicznych, czyli takich, które sugerują istnienie innej niż depresja choroby psychicznej, zalicza się przede wszystkim objawy lękowe, które zwykle występują pod postacią utrzymującego się, przewlekłego, tzw. wolnopłynącego lęku. Bywa, że manifestuje się on w formie różnego rodzaju objawów somatycznych, np. ze strony przewodu pokarmowego w formie biegunek, zaparć czy bólów brzucha, czy też ze strony układu krążenia, które mogą mieć obraz sugerujący nawet zawał serca. W takim przypadku można zakwalifikować tę maskę również do grupy psychosomatycznych. Maską psychopatologiczną mogą być również natręctwa, do których zaliczają się obsesje i kompulsje. Obsesje to myśli natrętne, czyli uporczywe myśli pojawiające się niezależnie od woli, stereotypowe i budzące negatywne odczucia, gdyż osoba ich doświadczająca nie zgadza się z ich treścią, co powoduje pojawianie się lęku i napięcia. Kompulsje natomiast to natrętne czynności, wykonywane w związku z odczuwanym przymusem, któremu człowiek nie jest się w stanie oprzeć, choć ma przeświadczenie, że nie mają one sensu i do niczego konstruktywnego nie prowadzą. Często nie wystarcza samo wykonanie danej czynności, lecz istotny jest rytuał, schemat, zgodnie z którym musi się to odbyć. Najczęściej kompulsje występują jako konieczność wielokrotnego sprawdzania, np. czy drzwi zostały zamknięte albo żelazko odłączone od prądu, utrzymywania czystości oraz liczenia, np. stopni schodów. Kolejną psychopatologiczną maską depresji może być jadłowstręt psychiczny, powszechnie nazywany anoreksją, który przejawia się znacznym ubytkiem masy ciała wynikającym z drastycznego ograniczenia przyjmowanych pokarmów, najczęściej z jednoczesnym zwiększeniem aktywności fizycznej.
Do grupy masek psychosomatycznych, oprócz wspomnianych wcześniej objawów ze strony przewodu pokarmowego i układu krążenia, zaliczyć można także m.in. świąd skóry, zaburzenia funkcji seksualnych oraz zespół niespokojnych nóg, który manifestuje się dyskomfortem wynikającym z uczucia mrowienia lub pieczenia w obrębie najczęściej łydek, zmuszającym do poruszania kończynami dolnymi, co powoduje zmniejszenie nasilenia nieprzyjemnych doznań lub ich całkowite ustąpienie.
Pod pojęciem maski bólowej depresji kryją się wszelkie dolegliwości bólowe, z których najczęstsze są bóle głowy, bóle brzucha oraz nerwów obwodowych, fachowo nazywane neuralgiami.
Maski behawioralne, czyli przejawiające się w konkretnym zachowaniu, najczęściej niekorzystnym dla człowieka i nadmiarowym to przede wszystkim okresowe nadużywanie alkoholu lub leków. Reakcje behawioralne mogą jednak wynikać z istnienia innej maski, np. w przypadku uporczywych dolegliwości bólowych często dochodzi do nadużywania leków przeciwbólowych, natomiast powszechną ucieczką przed odczuwanym lękiem jest sięganie po alkohol.
Jak rozpoznaje się depresję maskowaną?
Postawienie diagnozy depresji w przypadku jej formy maskowanej jest dużym wyzwaniem dla lekarza. W związku z tym, że objawy sugerują zgoła inną chorobę, często bardzo odległą od sfery psychicznej, pacjenci szukają pomocy w pierwszej kolejności u swoich lekarzy rodzinnych, którzy w poszukiwaniu prawidłowego rozpoznania kierują ich następnie do innych specjalistów, odpowiednio do zgłaszanych dolegliwości. Charakterystyczne jest natomiast to, że po wykonaniu niezbędnych konsultacji, badań obrazowych oraz laboratoryjnych, okazuje się, że stan somatyczny nie odbiega od normy. Warto zwrócić uwagę na to, że zgodnie z najczęstszym przebiegiem depresji, czyli pojawianiem się naprzemiennie nawrotów i okresów bezobjawowych, tzw. remisji, podobnie jest w przypadku depresji maskowanej, czyli np. trudności z zasypianiem trwają kilka miesięcy, po czym ustępują i nawracają po jakimś czasie prawidłowego rytmu sen–czuwanie. Może się zdarzyć, że przy następnym epizodzie maska depresji będzie inna niż w trakcie poprzedniego. Każdy lekarz w trakcie zbierania wywiadu z pacjentem powinien spytać o występowanie chorób przewlekłych, w tym psychicznych, w rodzinie. Stwierdzenie różnorakich zaburzeń nastroju, a w szczególności depresji maskowanej wśród członków najbliższej rodziny to sygnał, że prawdopodobieństwo diagnozy właśnie depresji maskowanej jest znacznie zwiększone. Jeżeli z jakichś przyczyn lekarz nie postawi tego pytania, mając taką wiedzę, warto się zawsze podzielić nią z lekarzem. Kluczowe w procesie diagnostycznym jest jednak, by zawsze wykluczyć somatyczne podłoże zgłaszanych dolegliwości, a gdy do tego dojdzie, skuteczność włączonego leczenia przeciwdepresyjnego dowodzi trafności diagnozy.
Jak wygląda leczenie?
Leczenie depresji maskowanej nie odbiega zasadniczo od tego stosowanego w przypadku depresji o typowym obrazie. Jego podstawą jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Do najpowszechniej zalecanych i uznawanych za takie, od których powinno się rozpoczynać terapię, należą leki z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (ang. selective serotonin reuptake inhibitor – SSRI), do której należą sertralina, paroksetyna, citalopram, escitalopram, fluoksetyna i fluwoksamina. Zgodnie z nazwą hamują one transport neuroprzekaźnika serotoniny z powrotem do komórki nerwowej, dzięki czemu jej stężenie w mózgu wzrasta. Zmniejszenie stężenia serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym natomiast uznaje się za jedną z kluczowych przyczyn depresji. W trakcie stosowania leków z grupy SSRI mogą pojawić się różnego rodzaju objawy niepożądane, jednak najczęściej ich nasilenie zmniejsza się po kilku tygodniach przyjmowania lub dochodzi do zupełnego ich ustąpienia. Najpowszechniej występują zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego pod postacią nudności, osłabienia apetytu lub uczucia dyskomfortu w jamie brzusznej. Dość często obserwuje się także bezsenność lub zwiększoną senność, różnego rodzaju zaburzenia seksualne, a także zmiany masy ciała (zarówno zwiększenie, jak i zmniejszenie). Do poważniejszych skutków ubocznych należy hiponatremia, czyli zmniejszenie stężenia sodu we krwi oraz zwiększona skłonność do krwawień.
Kolejną grupą leków, po którą chętnie sięgają lekarze są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (ang. serotonin norepinephrine reuptake inhibitor – SNRI). Zalicza się do niej duloksetynę, wenlafaksynę i milnacipran. Efektem ich działania jest zwiększenie w mózgu nie tylko stężenia serotoniny, ale także noradrenaliny. Mogą być przydatne szczególnie w przypadku bólowej maski depresji, ponieważ wykazują dodatkowo działanie przeciwbólowe. Działania niepożądane w trakcie ich przyjmowania są bardzo zbliżone do tych obserwowanych podczas stosowania SSRI, jednak w związku z ich wpływem na zwiększenie stężenia noradrenaliny, mogą powodować podwyższenie ciśnienia tętniczego.
Dodatkowym działaniem przeciwbólowym charakteryzują się także leki z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD), do której należą amitryptylina, dezipramina, imipramina, klomipramina, nortryptylina i doksepina. Są one obecnie mniej powszechnie stosowane ze względu na gorszą ich tolerancję przez pacjentów i uciążliwe objawy niepożądane.
Lista leków zaliczanych do leków przeciwdepresyjnych, które można wykorzystać w przypadku rozpoznania depresji maskowanej jest znacznie szersza niż wyżej wymienione. Lekarz po zebraniu wnikliwego wywiadu z pacjentem, dotyczącego m.in. chorób towarzyszących oraz stosowanych przewlekle leków, dobiera taki preparat, który w jego przekonaniu będzie najbardziej odpowiedni dla danej osoby. Regułą jest stosowanie najmniejszej skutecznej dawki leku ze względu na to, że im większa ilość zażywanej substancji, tym większe ryzyko działań niepożądanych, a także większy koszt terapii. Skuteczność leczenia oceniana jest nie wcześniej niż po 2–4 tygodniach od jego rozpoczęcia, co wynika z faktu, że leki przeciwdepresyjne wpływają na tak złożone procesy komórkowe, że ich modyfikacja nie jest możliwa natychmiastowo. Jeśli po 6–8 tygodniach stosowania maksymalnej dawki leku w odczuciu pacjenta nie ma zauważalnej poprawy, lekarz zazwyczaj dokonuje zmiany leku. Po pierwszym epizodzie każdej depresji, także tej maskowanej, należy przyjmować leki minimum przez 6 miesięcy od ustąpienia objawów, po kolejnym epizodzie natomiast leczenie powinno trwać do 2 lat od ustąpienia objawów, a po trzecim – lekarz może rozważyć zalecenie stosowania farmakoterapii na stałe.
Warto pokreślić fakt, że leki przeciwdepresyjne, wbrew powszechnie funkcjonującej opinii, nie mają potencjału uzależniającego. Fakt, że po ich nagłym odstawieniu zdarzają się tzw. objawy odstawienne tłumaczy się tym, że leki te wpływają na poziomy różnych neuroprzekaźnków w mózgu i komórki nerwowe muszą się do takich niespodziewanych zmian stężenia na nowo przystosować.
Oprócz farmakoterapii za skuteczną i zalecaną, szczególnie jako dodatek do leków, uznaje się psychoterapię. Największą skuteczność przypisuje się terapii poznawczo-behawioralnej (ang. cognitive behavioral therapy – CBT), a także interpersonalnej. Dodatkowo, jeśli najbardziej prawdopodobną przyczyną pojawiających się objawów są złe relacje w małżeństwie, warto podjąć terapię małżeństw. Elementem, który zawsze działa wspomagająco we wszelkich typach depresji jest utrzymywanie zdrowej, zbilansowanej diety oraz podejmowanie regularnej aktywności fizycznej, szczególnie na świeżym powietrzu.
Czy możliwe jest zupełne wyleczenie depresji maskowanej?
Jak już wcześniej wspomniano, depresja maskowana może być niejako wstępem do depresji o typowym obrazie, może być także jej formą „zejściową” oraz bywa standardową, nawracającą manifestacją epizodu depresyjnego u danej osoby. Kompletne jej wyleczenie jest możliwe, ale należy do rzadkości, ponieważ depresja jest chorobą z tendencją do nawrotów – średnia ich liczba w trakcie całego okresu chorowania wynosi 4–5. Po pierwszym epizodzie depresyjnym ryzyko wystąpienia kolejnego szacuje się na 50–85%, natomiast po drugim wzrasta ono do 80–90%. Odstępy czasowe między nawrotami są różnie długie – od kilku miesięcy do kilku lat, zauważalna jest jednak tendencja do ich skracania wraz z czasem trwania choroby. Optymistyczne jest to, że w przypadku dobrze dobranego leczenia oraz stosowania się do wszelkich zaleceń lekarskich, można mimo diagnozy depresji funkcjonować zupełnie prawidłowo we wszelkich sferach życiowych. Leki, którymi obecnie dysponujemy pozwalają w dużym stopniu poprawić jakość życia pacjentów. Ważne jest natomiast, by nigdy na własną rękę nie modyfikować leczenia, zawsze należy ustalić wszelkie zmiany z lekarzem i informować go o zauważanych w trakcie farmakoterapii objawach niepożądanych.
