Jest ich na całym świecie przeszło 117 milionów. W większości to mężczyźni. 14 czerwca jest ich – krwiodawców – dzień. World Blood Donor Day przebiega w tym roku pod hasłem Safe blood for all (bezpieczna krew dla wszystkich), gospodarzem obchodów została stolica Rwandy, Kigali.
Fot. iStock.com
Ewa Stanek-Misiąg: Jak bardzo nowoczesne technologie zmieniły krwiodawstwo?
Beata Mazurek: Widzi pani ten plakat na ścianie? Jest na nim butelka. Do późnych lat 80. zeszłego stulecia krew pobierana była do takich szklanych butelek. Etykieta na butelce zawierała informacje o grupie krwi dawcy oraz – co dziś jest niedopuszczalne - jego nazwisko.
Taka krew do transfuzji w butelkach była wydawana do leczenia w szpitalach. Przechowywano ją, jak dziś, w lodówkach, zmienił się natomiast sposób nadzoru nad prawidłową temperaturą. Obecnie wygląda to tak, że w każdej lodówce są czujniki elektroniczne lub co najmniej dwa termometry. Temperatura jest monitorowana i utrzymujemy ją w granicach 2-6°C, do 10°C podczas transportu. W takich warunkach krwinka czerwona zachowuje najdłużej swoje właściwości.
Ale z pobranej od dawcy krwi otrzymujemy również osocze i płytki krwi, które przechowujemy w skrajnie różnej temperaturze: osocze poniżej -25°C, a płytki krwi od 20 do 24°C.
Więc zniknęły butelki.
Początek lat 90. przyniósł duże zmiany w transfuzjologii. Żeby dostarczyć pacjentowi to, czego mu brakuje z elementów krwi, opracowano metodę rozdzielania krwi na trzy frakcje: krwinki czerwone, płytki krwi i osocze. W tym celu zaczęto pobierać krew do specjalnych opakowań plastikowych. Tak dziś wygląda preparatyka. Pobieramy krew do pojemnika, pojemnik umieszczamy w wirówce, gdzie w odpowiedniej temperaturze, przy odpowiedniej szybkości wirowania oddzielają się frakcje, do jednego pojemnika przeciskamy osocze, do drugiego krwinki czerwone...
Brzmi jak robienie soku.
(śmiech) To, co zostaje – jest to kożuch leukocytarno-płytkowy – służy do przygotowania dawki terapeutycznej koncentratu krwinek płytkowych. W skład jednej dawki wchodzą kożuszki otrzymane z 4-6 jednostek, czyli pochodzące od 4-6 dawców krwi.
A jednostka to 450 ml.
Tak. Dawniej, w czasach szklanych butelek dawca mógł oddać 500 lub 250 ml krwi, w tej chwili pobieramy tylko jedną objętość, to jest 450 ml krwi pełnej.
Dzięki preparatyce pacjent ze znaczną anemią lub po krwotoku, osoba, której trzeba pomóc w dostarczaniu tlenu do komórek organizmu, dostaje koncentrat krwinek czerwonych. Z kolei pacjent z zaburzeniami krzepnięcia, których powodem jest brak płytek albo ich nieprawidłowa funkcja dostaje płytki krwi, a jeżeli krwawienie spowodowane jest brakiem osoczowych białek uczestniczących w krzepnięciu krwi, otrzymuje osocze.
Co do osocza. Ponieważ zawiera albuminy i immunoglobuliny, czyli różne białka z układu krzepnięcia, dąży się do tego, by je rozdzielać. Dostępne są: koncentrat albumin podawany pacjentom z niskim stężeniem białek i obrzękami, koncentrat immunoglobulin stosowany do wsparcia naszego układu odpornościowego oraz koncentraty większości białek uczestniczących w osoczowym krzepnięciu krwi, to jest koncentrat czynnika VIII, koncentrat czynnika IX, koncentrat czynnika von Willebranda. Podaje się je pacjentom z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia. Dla porównania, w latach 70. chorzy na hemofilię, aby zatrzymać krwawienie otrzymywali olbrzymie objętości krwi. To bardzo często doprowadzało do przeciążenia krążenia oraz odczynów alergicznych. Jest różnica między podaniem 1000 ml osocza a zaaplikowaniem zawartości ampułki o objętości 5 ml, jak to się dziś robi. W tych 5 ml jest taka sama ilość brakującego białka, jak w 1000 ml.
Druga ważna obok preparatyki zmiana w transfuzjologii dotyczy bezpieczeństwa.
Było kilka światowych afer związanych z podawaniem zakażonej krwi.
Między innymi ta z lat 80. Problem dotyczył koncentratów czynników krzepnięcia. Były to początki frakcjonowania osocza i otrzymywania poszczególnych białek osocza w postaci proszku zamkniętego w małej buteleczce. Pacjent mógł ten lek przechowywać w domu i w razie krwawienia szybko go zastosować. Wydawało się, że to ogromny postęp w leczeniu hemofilii. Koncentraty jednak produkowano ze zlewanego osocza, pochodzącego od kilku tysięcy dawców. A ponieważ wśród dawców były osoby zakażone wirusem HIV, którego w tamtych czasach jeszcze nie znano, wszystkie ampułki zawierały wirusa. Około 80% chorych na hemofilię w Stanach Zjednoczonych i w Europie Zachodniej, którym podawano koncentrat zostało zakażonych wirusem HIV. Olbrzymia tragedia. A zarazem impuls do tego, by poprawić bezpieczeństwo.
Każdy dawca jest przebadany w kierunku zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby typu B i C, HIV oraz kiły. Żeby otrzymane od dawcy składniki krwi zostały dopuszczone do leczenia pacjentów, wyniki wszystkich badań muszą być ujemne.
Pracujemy na bardzo nowoczesnym sprzęcie zintegrowanym z systemem komputerowym i według procedur, które umożliwiają wykrycie ewentualnej pomyłki, zanim składniki krwi zostaną wydane do szpitali. Informacja o danych osobowych dawcy jest zawarta w specjalnym, niepowtarzalnym numerze, którym zostają oznakowane składniki krwi. Numer ten umożliwia prześledzenie drogi krwi od pobrania przez preparatykę po wydanie do szpitala i przetoczenie pacjentowi. Tego nas nauczyło doświadczenie lat 80.
Ale niestety zawsze pod uwagę trzeba też brać to, że dawca może być świeżo zakażony, a żeby potwierdzić zakażenie, musi upłynąć jakiś czas, w którym wirus się namnaża do uchwytnej w badaniu ilości. Jeśli więc ktoś odda w tym czasie krew, to wyniki będą ujemne, a składniki krwi zostaną przekazane do szpitali.
Trudno jednak nie podejmować tego ryzyka, na razie nikt nie wymyślił niczego lepszego od krwi.
Są już metody inżynierii genetycznej, które pozwalają produkować poszczególne białka. Mamy na przykład rekombinowany czynnik VIII, rekombinowany czynnik IX, które działają tak samo, jak białka uzyskane z krwi, ale rzeczywiście nie wszystko jesteśmy w stanie wyprodukować, przynajmniej w tej chwili. Krwinek czerwonych, czyli erytrocytów oraz płytek krwi, czyli trombocytów nie jesteśmy w stanie niczym zastąpić. Więc musimy mieć krew. I musimy mieć jej dużo. Potrzeby są coraz większe. Wszystkie dziedziny chirurgii, w tym kardiochirurgia, przeszczepy narządów nie mogą być przeprowadzone bez zabezpieczenia w krew. Medycyna ratunkowa zrobiła tak ogromny postęp, że potrafi skutecznie pomóc pacjentom w stanie właściwie beznadziejnym. Oni zwykle, zwłaszcza po wypadkach, potrzebują dużo krwi.
Czyli ile?
Pacjent ze znaczną anemią, która rozwija się z powodu jakiejś choroby przewlekłej wymaga, w zależności od stężenia hemoglobiny i objawów klinicznych, 1-3 jednostek. Pacjent po wypadku z urazem wielonarządowym może utracić całą objętość krwi, którą trzeba szybko uzupełniać przetaczając 8-12 jednostek i to tylko na samym początku. Proces leczenia i zabiegi chirurgiczne, którym będzie poddany, również muszą być zabezpieczone składnikami krwi.
Nie wiem, czy to nie zbyt drastyczna historia. Dla ratowania życia 5-letniej dziewczynki, która w wyniku wypadku bardzo szybko traciła swoją krew – dziecko w tym wieku ma ok. 2 l krwi - wydano 37 jednostek samego koncentratu krwinek czerwonych. 37 jednostek oznacza 37 dawców.
Niestety dziewczynka zmarła.
Tragedia, ale dobrze pokazuje dlaczego krwiodawstwo jest tak ważne. Ile osób dziennie powinno oddawać krew, żeby jej nie brakowało?
Odpowiem tak. Dziennie wydajemy z Działu Ekspedycji w Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Krakowie pomiędzy 400 a 500 jednostek koncentratu krwinek czerwonych dla pacjentów naszego województwa. Czyli aby nie występowały niedobory, taka sama ilość dawców powinna oddać krew w Centrum i jego 15 oddziałach terenowych. Do Centrum zgłasza się co dzień do 200 osób, ale niestety nie wszyscy z różnych powodów mogą oddać krew.
Wielu dawców przychodzi 2-3 razy w roku. Nie jesteśmy tak łapczywi, żeby ich namawiać do oddawania krwi częściej. Przepisy mówią, że mężczyzna może oddać krew maksymalnie 6 razy w roku, a kobieta 4. Regularni dawcy są o tyle cenniejsi od jednorazowych, że kontrolując ich krew te kilka razy w roku, przy wynikach ujemnych za każdym razem zyskujemy pewność, że krew z wcześniejszych donacji jest krwią bezpieczną.
Od 2005 roku badamy krew wszystkich dawców technikami biologii molekularnej. To są testy na obecność materiału genetycznego wirusa HIV i HCV. Oznaczamy też DNA wirusa zapalenia wątroby typu B. Postęp technologiczny – o który pytała pani na początku - pozwala nam też od jakiegoś czasu przeprowadzać inaktywację ewentualnych patogenów, którymi może być nieznany jeszcze wirus, bakteria, czy jakieś parazyty. Czego nie możemy zbadać, to próbujemy inaktywować.
Chcę to dobrze zrozumieć. Macie podejrzenia, że we krwi może coś być, czego być nie powinno. Nie wiadomo jednak, co to jest. Jak więc to coś zniszczyć?
W największym uproszczeniu wygląda to tak: dodajemy substancję, która wiąże się z DNA, albo RNA ewentualnych patogenów, po czym naświetlamy preparat. Naświetlanie powoduje rozerwanie kwasów nukleinowych, czyli niszczy patogeny. Dostępne obecnie metody inaktywacji umożliwiają poddanie temu procesowi osocza i płytek. Krwinka czerwona nie może być inaktywowana, ponieważ ulega zniszczeniu.
A samo pobieranie krwi, oprócz tego, że nie przebiega już do szklanych butelek, to zmieniło się w ostatnich latach?
Wiemy, że na jakość składników krwi uzyskiwanych z krwi pełnej ma wpływ czas pobrania. To znaczy, że krew ma 5 do 10 minut, żeby napłynąć do pojemnika. Ten pojemnik jest umieszczony w wagomieszarce, która nim kołysze mieszając pobieraną krew z antykoagulantem, czyli substancjami zapobiegającymi krzepnięciu i jednocześnie mierzy objętość i czas pobierania. Preparator, który za moment ma pracować z tą krwią, widzi wszystkie dane na ekranie komputera. Zdarza się, że przerywamy pobieranie. Tak się dzieje wtedy, kiedy krew napływa za wolno i wszystko wskazuje na to, że nie uzyskamy 450 ml, albo nie zmieścimy się w czasie. A pilnujemy tego czasu, ponieważ po jego przekroczeniu osocze nie będzie się nadawało do leczenia pacjentów.
Nie można jakoś krwi pomóc się wydostać?
Myśli pani o tym, żeby ją odessać? Nie. Ona musi swobodnie napłynąć. I większość dawców mieści się w tym czasie. Tylko czasem trafia się nam zestresowany dawca z obkurczonymi naczyniami. Co zresztą jest zrozumiałe. Oddanie prawie pół litra krwi to akt odwagi.
Wspomniałam o tym czasie po to, żeby zwrócić uwagę na to, że jakich by zaawansowanych technologii nie używać, kluczowe jest odpowiednie pobranie krwi. Taka prosta rzecz ma ogromne znaczenie dla jakości preparatów, które powstają z krwi.
Beata Mazurek, specjalista transfuzjologii klinicznej kieruje Działem Ekspedycji w Regionalnym Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Krakowie.
