Nie zawsze stopień zaawansowania choroby odpowiada stopniowi nasilenia dolegliwości, ale zdarzają się też sytuacje, w których mimo bardzo nasilonych dolegliwości lekarz stwierdza prawidłowy obraz macicy i jajników i nie szuka już dalej endometriozy poza tymi organami. Drobne, skryte zmiany łatwo przeoczyć. A one mogą powodować ciężkie upośledzenie funkcjonowania pacjentki – zaznacza dr Piotr Rubisz.
Fot. istockphoto.com
Ewa Stanek-Misiąg: Czymś, co się niepokojąco często powtarza w historiach kobiet chorych na endometriozę jest przekonanie, że okres musi boleć, a także beznadziejne chodzenie od lekarza do lekarza. Jaki jest wiek przeciętnej pacjentki, która trafia do Centrum Leczenia Endometriozy i którym lekarzem z kolei jest Pan dla niej?
Piotr Rubisz: Jesteśmy centrum referencyjnym, większość naszych pacjentek to bardzo chore osoby z długą historią.
Aktywna postać endometriozy dotyczy głównie kobiet w wieku rozrodczym, więc od menarche, czyli pierwszej miesiączki do ok. 40.–45. roku życia. Choroba ta może jednak występować zarówno u dziewcząt, które jeszcze nie miesiączkowały, jak i u kobiet po menopauzie.
Jak się zachowuje prawidłowe endometrium?
Endometrium to błona śluzowa macicy. Jej prawidłowy obraz ulega zmianie w zależności od fazy cyklu miesiączkowego. Pod wpływem indukcji hormonalnej endometrium narasta do okresu okołoowulacyjnego, przygotowując się na przyjęcie zarodka. Jest wtedy teoretycznie najgrubsze. Jeśli nie dojdzie do implantacji zarodka, w drugiej fazie cyklu ulega złuszczeniu i uchodzi z krwią miesiączkową.
Po menopauzie, kiedy wygasa czynność jajników, endometrium powinno być wyciszone. U kobiet, które nie przyjmują żadnej terapii hormonalnej nie powinno przekraczać 4 mm. W USG ma postać białej linii w środku macicy.
Czy tym, co łączy wszystkie kobiety chore na endometriozę jest ból, zwłaszcza ból miednicy mniejszej?
Tak, zdecydowanie tak. Nawet 80% kobiet skarży się na ból związany z miesiączkowaniem, co druga cierpi z powodu niezwiązanego z miesiączką przewlekłego bólu miednicy mniejszej, także około połowy mówi o bolesnym współżyciu. U większości występują problemy z przewodem pokarmowym – przewlekłe biegunki albo zaparcia lub naprzemienne biegunki z zaparciami, czemu towarzyszą wzdęcia, ból przy wypróżnianiu. 10–20% pacjentek zgłasza przewlekły ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, przewlekły ból w kończynach dolnych, promieniowanie bólu do ud i podudzi, mrowienia, drętwienia. Endometrioza, która nacieka w unerwieniu miednicy mniejszej może powodować nawet porażenia kończyn dolnych. 30–50% pacjentek, które mają problem z płodnością jest chora na endometriozę.
Jaki może być zasięg endometriozy?
To jest choroba kojarzona z ginekologią, ale tak naprawdę ma wpływ ogólnoustrojowy. Może się manifestować w bardzo odległych od macicy lokalizacjach. Endometrioza czasami obejmuje płuca, wtedy jej objawem może być krwioplucie, czy cykliczne bóle w obrębie klatki piersiowej. Opisywano też przypadki umiejscowienia w ośrodkowym układzie nerwowym, w okolicach pępka, na języku.
Pacjentki zanim trafią do nas, często są już po wizytach u psychologa, u psychiatry, u których szukały pomocy po tym, gdy kolejni specjaliści nie potrafili odkryć przyczyny ich dolegliwości.
Jak kobiety opisują ból związany z endometriozą?
Najczęściej jako kłujący, szarpiący, rozdzierający. „Jakby ktoś próbował mi coś wyrwać z brzucha”, „Jakby ktoś wbijał mi nóż w macicę”. Ból jest intensywny i promieniuje w różne strony, do okolicy okołoodbytniczej, do pleców, do kończyn dolnych. To wynika z tego, że zmiany zajmują najczęściej przestrzeń między macicą a jelitem grubym oraz boki miednicy, a tamtędy przebiega unerwienie od kręgosłupa po ścianach miednicy do kończyn dolnych. Nerw nacieczony przez tkanki endometrialne może dawać objawy jak przy dyskopatii.
Z czego wynikają trudności diagnostyczne? Endometrioza świetnie się ukrywa?
W Polsce endometriozę wykrywa się po upływie 7–12 lat od pierwszych objawów. Myślę, że to wynika przede wszystkim z przekonania, błędnego przekonania o tym, że miesiączka musi boleć. „Mnie też bolało” – mówią matki córkom.
Z endometriozą jest tak, że nie zawsze stopień zaawansowania choroby odpowiada stopniowi nasilenia dolegliwości, ale zdarzają się też sytuacje, w których mimo bardzo nasilonych dolegliwości lekarz stwierdza prawidłowy obraz macicy i jajników, i nie szuka już dalej endometriozy poza tymi organami. Drobne, skryte zmiany łatwo przeoczyć. A one mogą powodować ciężkie upośledzenie funkcjonowania pacjentki.
Leczenie endometriozy wymaga lat szkoleń, brakuje na to pieniędzy, nie ma ośrodków referencyjnych i to nie jest wyłącznie polski problem, mamy pacjentki z całej Unii Europejskiej.
Jak należy szukać endometriozy?
Podstawą jest dobrze zebrany wywiad. Po rozmowie z pacjentką – ale nie takiej, która trwa 2 minuty, tylko raczej 10 minut – i po przejrzeniu dokumentacji medycznej, z którą się zgłasza na ogół wiemy, czy należy przeprowadzić badanie pod kątem endometriozy, czy raczej innych chorób, które dają podobne objawy.
Wśród pacjentek panuje przekonanie, że badanie ginekologiczne powinno być szybkie i bezbolesne. Endometrioza wymaga wnikliwego badania. Nie używamy wzierników plastikowych, tylko metalowych. One pozwalają na dokładne obejrzenie zarówno przedniego, jak i tylnego sklepienia pochwy, gdzie znajdować się mogą guzkowate nacieki. Endometriozę można podczas takiego badania wyczuć palpacyjnie. Jedną ręką ruszamy macicą od góry, palcem drugiej ręki przez pochwę. To jest kwestia doświadczenia. My badamy 15–20 pacjentek z endometriozą, czy jej podejrzeniem dziennie.
Ważnymi badaniami są USG i rezonans magnetyczny. Ale i tu nie zawsze udaje się lekarzom zauważyć ogniska zmian. Największy problem mamy z wykrywaniem wczesnego stadium endometriozy, kiedy choroba zajmuje tkankę otrzewnową, w której tworzy guzki wielkości 5–10 mm. One potrafią być bardzo bolesne, a są niezwykle trudne do zobrazowania. Wiele naszych pacjentek to młode osoby na początku choroby. Zgłaszają się z bardzo charakterystycznymi objawami endometriozy, a my nie jesteśmy w stanie jej dostrzec.
Jak się leczy endometriozę?
Jeśli chodzi o farmakoterapię, to do dyspozycji są leki hormonalne, które wpływają na komórki endometrium położone poza macicą. Ich działanie polega jednak tylko na blokowaniu rozwoju, a nie na usuwaniu ognisk chorobowych. Ognisko można usunąć jedynie chirurgicznie, ale w przypadku endometriozy jest to bardzo skomplikowane, choroba bowiem obejmuje ściany miednicy, pęcherz moczowy, moczowody, jelito grube, jelito cienkie. To wymaga dużych umiejętności, niejednokrotnie współpracy ginekologa, urologa i chirurga. Przy wyborze leczenia musimy się kierować korzyściami, jakie może ono przynieść pacjentce – czy uwolni ją od bólu, czy podniesie płodność, czy zapobiegnie kalectwu, którym może grozić brak leczenia.
O jakiego rodzaju kalectwie Pan mówi?
Endometrioza to choroba, która potrafi zamknąć światło jelita grubego. Zdarzają się zwężenia krytyczne, kiedy stolec nie może się przedostać do odbytnicy i pacjentka trafia na stół operacyjny z objawami ostrego brzucha. Dopiero wtedy dowiaduje się, że jest chora. Zwykle okazuje się, że od lat coś jej dolegało, ale nikt nie postawił diagnozy. Wypadki toczą się szybciej, jeśli zmiany zajmują jelito cienkie. Miałem zaledwie 19-letnią pacjentkę, która była w stanie oddać stolec nie częściej niż raz na tydzień i to stosując specjalne podesty na toaletę, dzięki którym mogła uzyskać odpowiednią siłę tłoczni brzusznej, żeby wypchnąć stolec. Endometrioza potrafi uszkodzić moczowody. Powoduje to zastój moczu i może prowadzić do konieczności usunięcia nerki. Po nefrektomii jest pani Lucyna Jaworska-Wojtas, która prowadzi fundację „Pokonać endometriozę”. Kiedy usuwano jej nerkę, nikt się nie spodziewał, że to z powodu endometriozy.
Zawsze omawiamy z pacjentkami ryzyko operacji endometriozy. W trakcie zabiegu może dojść do uszkodzenia pewnych narządów. Ale może takie ewentualne uszkodzenie jest jednak czymś lepszym niż niekontrolowany przebieg choroby, który może powodować kalectwo?
Jesteśmy przekonani, że endometriozę należy traktować jak nowotwór. To jest rozrost łagodny, ale choroba klinicznie ma charakter złośliwy. Upośledza komfort życia, powoduje zamurowanie miednicy, jakby ją ktoś zalał betonem.
Używa Pan słowa „beton”, bo te nacieki są takie twarde?
Proszę sobie wyobrazić, że potrafimy w trakcie preparowania złamać tytanowe nożyczki.
Taki „beton”, zalewając miękkie struktury, którymi są jelita, czy moczowody, może spowodować ich uszkodzenie. Na domiar złego podczas operacji trudno jest znaleźć granice nacieków.
Czy jedyną szansą na pozbycie się endometriozy jest operacja?
Ta choroba toczy się nie tylko w obrębie narządu rodnego, ale najczęściej wokół macicy i jajników. Musimy dokładnie usunąć wszystkie ogniska choroby poza narządem rodnym. Zakres operacji można poszerzyć o usunięcie macicy oraz ewentualnie przydatków, jeśli kobieta nie planuje ciąży. Usunięcie jedynie macicy z przydatkami nie jest leczeniem. Mamy pacjentki, którym po takiej operacji zostawiono guza na jelicie, czy na moczowodzie i ten guz dalej rośnie, np. w wyniku hormonalnej terapii zastępczej. Nie przynosi to poprawy. Mamy pacjentki operowane kilka, czy nawet kilkanaście razy. Operowanie tych chorych jest ultratrudne. Trzeba się przedzierać przez zrosty pozabiegowe. Każdy kolejny zabieg łączy się z większym ryzykiem komplikacji, z większymi trudnościami w trakcie preparowania wszystkich struktur. Dlatego w leczeniu endometriozy mówi się o chirurgii jednego strzału. Pierwsze wejście do brzucha musi się skończyć dokładnym wycięciem wszystkich ognisk.
Dzięki nowoczesnej diagnostyce, w trakcie badania USG jesteśmy w stanie dokładnie zlokalizować guzy, określić stopień endometriozy. Dziś już nie wykonuje się laparoskopii zwiadowczej.
Ale operacja jest zawsze laparoskopowa?
Tak, endometriozę w miednicy mniejszej operuje się w sposób małoinwazyjny. Dysponujemy narzędziami mikrochirurgicznymi, które umożliwiają precyzyjne preparowanie struktur – moczowodów, jelit, a także nerwów. Nerwy są często grubości włosa. Ich uszkodzenie niesie poważne konsekwencje. Podczas klasycznej operacji, nawet w bardzo dobrych okularach nie jesteśmy w stanie ich tak wyraźnie widzieć, jak dzięki kamerze. Kamery o wysokiej rozdzielczości uzbrojone w różnego rodzaju filtry umożliwiają dokładne obrazowanie nerwów, naczyń.
Jedynymi operacjami endometriozy, które należy przeprowadzić w sposób klasyczny, a więc otwierając powłoki brzuszne, są operacje endometriozy zlokalizowanej w powłokach po przebytych cięciach cesarskich. To jest endometrioza, która powstaje w wyniku rozcięcia macicy i wydostania się komórek endometrium. Dojść może wtedy do wszczepienia się ich w mięśnie, tkankę podskórną, skórę, tłuszcz. W przypadku tej endometriozy nie jesteśmy w stanie zadokować kamery.
Endometriozę określa się w stopniach. O czym nam one mówią?
Najczęściej używana jest skala opracowana przez Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu. Im wyższy punkt 4-stopniowej skali, tym większe nasilenie dolegliwości i zaawansowania choroby.
Próbuje się też opisywać endometriozę, oceniając lokalizację, głębokość nacieku, wielkość zmiany. Problem jednak w tym, że ta choroba wygląda, jakby ktoś strzepnął pędzel, a potem próbował określić, ile farby jest na podłodze, ile na suficie, ile na ścianach.
Czy w przekazywanych przez kobiety z pokolenia na pokolenie „pocieszeniach” rodzaju „Miesiączka musi boleć. Mnie też bolało” kryje się prawda o genetycznym podłożu endometriozy?
Zawsze elementem wywiadu ginekologicznego jest pytanie o to, czy w rodzinie występowały choroby estrogenozależne, do których należy endometrioza, mięśniaki macicy, różnego rodzaju nowotwory. Kiedy pacjentka ma kłopot z odpowiedzią, można zapytać o to, czy w rodzinie występował/występuje problem z płodnością (trudności z zajściem w ciążę, poronienia), czy występują u kobiet dolegliwości bólowe. Często okazuje się wtedy, że tak. Babcia, ciocia miały bolesne miesiączki. Zdarza się, że córka przyprowadza do nas matkę, u której wykrywamy endometriozę nieraz w zaawansowanym stadium. Często obserwujemy występowanie endometriozy u bliźniaczek, zarówno jedno- jak i dwujajowych. Ogniska choroby są u nich zlokalizowane praktycznie w identycznych miejscach w jamie otrzewnej.
Jest wiele teorii, które próbują tłumaczyć występowanie endometriozy. Za endometriozę zlokalizowaną w narządach odległych, np. płucach mogłyby odpowiadać komórki multipotencjalne, które pod wpływem jakiś czynników środowiskowych są w stanie rozwinąć się w każdą inną komórkę, w tym komórkę patologiczną. Czy starsza hipoteza o wstecznym miesiączkowaniu, kiedy krew zamiast wypływać przez pochwę, cofa się do jamy brzusznej.
Coraz większą wagę przykładamy do roli czynników środowiskowych. Przez lata bagatelizowaliśmy związek diety z przebiegiem choroby, z dolegliwościami bólowymi. Obecnie bardzo duże nadzieje pokładamy w diecie, której celem jest zmniejszenie procesu zapalnego, uspokojenie układu immunologicznego bardzo aktywnego w endometriozie.
Zauważmy, że endometrioza często współwystępuje z chorobami autoimmunologicznymi, np. z niedoczynnością tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto.
Odpowiednia dieta daje szansę na poprawę komfortu życia, ale wydaje się też, że wpływa na zmniejszenie ryzyka progresji choroby.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Dr n. med. Piotr Rubisz – specjalista ginekologii i położnictwa, pracuje w Centrum Leczenia Endometriozy w Medicus Clinic we Wrocławiu.
https://www.drrubisz.pl/
