Podaż leków przeciwbólowych nie „zamazuje” obrazu patologii w obrębie jamy brzusznej i nie utrudnia diagnostyki na SOR – mówi Jacek Wawrzynek, ratownik medyczny, asystent w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jacek Wawrzynek // Fot. 3KStudio
Aleksandra Placek: Czy podstawowe ZRM mogą rozważać łączenie leków przeciwbólowych?
Jacek Wawrzynek: Na pokładzie ambulansu są dostępne trzy grupy leków przeciwbólowych: niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. ketoprofen), nieopioidowe leki przeciwbólowe (paracetamol, metamizol) i opioidowe leki przeciwbólowe (fentanyl, morfina). Leki z tych grup można dowolnie łączyć. Ponadto można podać paracetamol z metamizolem – takie połączenie jest znanym i skutecznym sposobem walki z bólem u pacjentów. Należy pamiętać, aby nie łączyć ze sobą leków z grupy NLPZ.
Morfina i fentanyl to leki z tej samej grupy. Kiedy warto zastosować morfinę, a kiedy fentanyl? Kiedy w praktyce ZRM jeden z tych leków może być przeciwwskazany?
Fentanyl zaczyna działać znacznie szybciej niż morfina, ale działa krócej. W opiece przedszpitalnej nad pacjentem z urazem w większości sytuacji rozsądne wydaje się podanie na początek fentanylu. Należy jednak zachować ostrożność u pacjentów z urazami klatki piersiowej. Fentanyl jest opioidem, ale – w przeciwieństwie do morfiny – nie wpływa na uwalnianie histaminy, która może być odpowiedzialna za spadek ciśnienia tętniczego. Jest to więc lepszy wybór u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. Dla pacjentów z przewlekłym bólem, np. nowotworowym, korzystniejsza jest podaż morfiny, którą cechuje długo się utrzymujące działanie analgetyczne. Znając czas działania tych leków, łatwiej dobrać adekwatne postępowanie.
W jakich sytuacjach ZRM może zastosować lek off-label?
Zastosowanie leku off-label to innymi słowy zastosowanie niezgodne z rejestracją produktu, czyli kartą charakterystyki produktu leczniczego (ChPL). W ramach terapii bólu w ZRM off-label najczęściej stosuje się ketoprofen dożylnie. Według ChPL podaż dożylna zarezerwowana jest dla pacjentów z bólem po zabiegach chirurgicznych. Z postępowaniem off-label można się też spotkać np. przy podaży leków donosowo (np. fentanylu). Skuteczność takiego postępowania, choć niezgodnego z ChPL, potwierdzają liczne publikacje w recenzowanych, międzynarodowych czasopismach, czyli jest ono zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Poza terapią bólu przykładów off-label jest wiele, jak choćby dawkowanie adenozyny wg ChPL, a nie wg wytycznych resuscytacji.
Który lek z katalogu leków podstawowego ZRM jest skuteczniejszy i szybciej działający u pacjenta z wysoką temperaturą?
W takim przypadku najwłaściwsze jest podanie metamizolu. NLPZ – ketoprofen i ibuprofen – również wykazują działanie przeciwgorączkowe, podobnie jak paracetamol, ale ich skuteczność wydaje się mniejsza niż metamizolu. Należy podkreślić, że u dzieci metamizol jest wskazany jedynie w przypadku gorączki zagrażającej życiu. U pacjentów pediatrycznych skuteczna może się okazać podaż paracetamolu i ibuprofenu.
Jakie leczenie przeciwbólowe będzie właściwe w przypadku nieurazowego silnego bólu brzucha?
Właściwa ocena natężenia bólu, np. za pomocą skali NRS (Numerical Rating Scale), pozwoli wstępnie określić profil leczenia pacjenta. Przy braku precyzyjnych informacji o toczącym się w obrębie jamy brzusznej procesie chorobowym trudno dobrać właściwe postępowanie przyczynowe. Na pokładzie ambulansu postępowanie jest zazwyczaj objawowe. Skutecznym lekiem jest metamizol, który poza działaniem przeciwbólowym wykazuje działanie spazmolityczne. Nie należy się obawiać podaży opioidów – obecnie coraz liczniejsze publikowane badania wskazują na skuteczność opioidów w leczeniu bólu związanego z patologią w obrębie wątroby i dróg żółciowych. Poza leczeniem przeciwbólowym istotne może być także leczenie rozkurczowe (np. drotaweryną). Paracetamol nie zawsze jest dobrym wyborem, gdyż ten lek nie działa na ból spowodowany stanem zapalnym.
Należy pamiętać o najważniejszym fakcie – podaż leków przeciwbólowych nie „zamazuje” obrazu patologii i nie utrudnia diagnostyki na SOR.
Dlaczego ZRM powinny stosować połączenia lekowe?
ZRM powinny stosować połączenia lekowe ze względu na ich działanie synergistyczne i addycyjne, czyli zwiększające i poprawiające skuteczność postępowania, a co za tym idzie, komfort pacjenta. Jednocześnie dzięki niektórym połączeniom podaje się mniejsze dawki leków przeciwbólowych, a więc zmniejsza się ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
Jakie korzyści wynikają z poszerzenia katalogu medycznych czynności ratunkowych o intubację dotchawiczą w sytuacjach innych niż nagłe zatrzymanie krążenia (NZK)? W jakich przypadkach intubacja powinna być wykonywana? Jakie są zagrożenia takiego postępowania?
Intubacja dotchawicza powinna być dopuszczona do katalogu medycznych czynności ratunkowych nie tylko w NZK. Uważam jednak, że ratownicy medyczni nie powinni podawać leków zwiotczających. W wielu sytuacjach wystarczy zastosowanie benzodiazepiny – midazolamu, który dodano do katalogu zawodowych uprawnień ratowników medycznych. Intubacja dotchawicza jest lepszym rozwiązaniem niż nadgłośniowe metody udrażniania dróg oddechowych m.in. w oparzeniach dróg oddechowych.
Rozmawiała Aleksandra Placek
