Już 8,5 mln dorosłych pacjentów, w tym diabetyków, objętych zostało opieką koordynowaną. To proces, który przynosi pierwsze efekty – ocenili eksperci podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu ds. Cukrzycy.
Prof. Leszek Czupryniak. Fot. MP
- Cukrzyca przez lata, jeśli nie dekady, była spychana na margines
- Na etapie wdrożenia opieki koordynowanej pojawiają się pewne bariery, brakuje m.in. lekarzy specjalistów, którzy chcą podjąć współpracę z POZ
- Entuzjazm lekarzy jest różny, co wynika z poziomu finansowania, który jak zawsze mógłby być lepszy – przyznał prof. Leszek Czupryniak
- Niejednokrotnie pacjenci, wraz z rodzicami, muszą pokonywać setki kilometrów, by odbyć wizytę kontrolną w przyszpitalnej poradni specjalistycznej
– Jesteśmy zadowoleni. To „doszusowanie” do krajów Unii Europejskiej. (…) Zaletą tego rozwiązania jest znaczne uszczegółowienie tego programu – ściśle opisane algorytmy i liczby wizyt. To unifikuje postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w całym kraju – przyznał w czasie posiedzenia zespołu w Sejmie prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Centralnym Szpitalu Klinicznym WUM.
Równocześnie zaznaczył, że zmiany uczciwie można będzie ocenić tak naprawdę za trzy lata, bo na razie „to początek początku”.
Cukrzyca stała się problemem społecznym. Często nazywana jest epidemią XXI wieku. W Polsce diagnozę usłyszało ok. 3 mln osób, ale dodatkowy milion osób nie ma świadomości, że na cukrzycę choruje.
– Cukrzyca przez lata, jeśli nie dekady, była spychana na margines, zwłaszcza jeśli mówimy o cukrzycy typu 2 – zwróciła uwagę Anna Śliwińska, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków. – To się zmieniło. Wprowadzenie opieki koordynowanej w POZ pozwoli na dużo lepszą opiekę nad pacjentami. Większość pacjentów leczy się w POZ. Szczególnie ważna jest ona w regionach, gdzie dostęp do lekarza specjalisty jest utrudniony.
Parlamentarny Zespół ds. Cukrzycy 5 lipca br. podsumował wdrożenie opieki koordynowanej. Skupił się na pacjentach diabetologicznych. To jedna z czterech grup pacjentów, których na razie ten rodzaj opieki dotyczy. Skorzystać z niej mogą również dorośli pacjenci kardiologiczni, endokrynologiczni, z chorobami płuc. A od 1 lipca br. poszerzona została ona na pacjentów pediatrycznych.
Za taką kompleksową opieką nad pacjentem przemawia wiele argumentów, bo usprawnia ona zdecydowanie diagnostykę, a potem leczenie pacjenta, który choruje przewlekle. Równocześnie odciąża przychodnie specjalistyczne (AOS), w których na wizytę do lekarza specjalisty (np. endokrynologa, diabetologa, pulmonologa, kardiologa) nadal czeka się bardzo często miesiącami. Natomiast w ramach opieki koordynowanej lekarz podstawowej opieki zdrowotnej współpracuje z lekarzami specjalistami z danej dziedziny, pielęgniarką POZ oraz dietetykiem.
Maciej Karaszewski, zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ, podkreślił, że opieką koordynowaną objęto już 8,5 mln pacjentów z populacji wynoszącej 33,5 mln. Co czwarty świadczeniodawca popisał już na nią umowę. Nie wszyscy jednak z nich wybierają od razu cztery dostępne ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne. Niektórzy podpisują umowę na przykład tylko na ścieżkę diabetologiczną (1018 POZ tak na razie zrobiło), ale potem rozszerzają o kolejne ścieżki. W sumie 1450 POZ podpisało już umowy na opiekę koordynowaną (na 1692 złożonych wniosków). – To co najmniej przyzwoity wynik – podsumował Maciej Karaszewski.
Kompleksowe spojrzenie na pacjenta
Jak wyjaśnił Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia, lekarz nie wypisuje już tylko recept, nie tylko bada i kieruje do specjalistów w razie konieczności, ale ustala w tej chwili plan leczenia, zabezpiecza porady edukacyjne, dietetyczne. Do tej pory tego wszystkiego w przychodniach brakowało.
– Gwarantowana jest stała opieka i pewien rodzaj pilnowania, nauczania, przeprowadzania i edukacji – zaznaczył Dzięgielewski.
Z kolei konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej, kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, która pracowała nad tymi rozwiązaniami, określiła, że to bardziej „proaktywne podejście do pacjenta”. – To poprawa w zakresie profilaktyki, badań przesiewowych i opieki nad pacjentem przewlekle chorym – powiedziała.
Sama diagnostyka nie jest skomplikowana. Cukrzycę łatwo wykryć, wykonując proste badania.
– Wykorzystujemy w niej takiej badania jak: glikemia na czczo – tzw. krzywa cukrowa i badanie hemoglobiny glikowanej. W momencie, gdy dochodzi do rozpoznania choroby, możemy pacjenta objąć opieką koordynowaną – zaznaczyła specjalistka.
Pacjent w ramach opieki koordynowanej otrzymuje możliwość skorzystania co roku z kompleksowej porady. Wtedy właśnie tworzony jest indywidualny plan opieki medycznej (IPON). Pacjent uzyskuje większy dostęp do badań diagnostycznych, pomocnych w wykrywaniu potencjalnych powikłań wynikających z choroby. W ścieżce diabetologicznej lekarz może zlecić na przykład pacjentowi kontrolę stężenia albumin w moczu i wskaźnika albumina/kreatynina w moczu (UACR), które ocenia funkcję nerek. Dodatkowo pracownik medyczny może skierować swojego pacjenta na dopplerowskie badanie naczyń kończyn dolnych, które pomaga określić ryzyko wystąpienia zespołu stopy cukrzycowej. Poza tym w pakiecie diabetyk otrzymuje co roku 6 porad edukacyjnych oraz 3 porady dietetyczne. Lekarz POZ może osobiście skonsultować przypadek pacjenta z diabetologiem albo skierować pacjenta na wizytę do specjalistycznej poradni (AOS), szczególnie wtedy, gdy pojawią się wątpliwości dotyczące stanu zdrowia pacjenta lub dalszego postępowania w chorobie.
Jak zauważyli eksperci, na tym etapie wdrożenia opieki koordynowanej pojawiają się jeszcze pewne bariery. Pierwsza – lekarzy specjalistów (m.in. diabetologów), którzy chcą podjąć współpracę z POZ, niestety, brakuje. Te braki – jak wskazali uczestnicy posiedzenia zespołu – widać na przykład w Wielkopolsce.
– Entuzjazm lekarzy też jest różny, to wynika z poziomu finansowania, który jak zawsze mógłby być lepszy – przyznał prof. Czupryniak. – Niektórzy koledzy mają dość duże oczekiwania finansowe, one nie są spełniane, ale też przecież biedy nikt nie klepie. Uważamy, że powinniśmy szerszą ławą diabetologiczną wchodzić w porozumienia z POZ. Tutaj, jak zawsze, wiele rzeczy załatwia się dzięki kontaktom osobistym lekarzy. Bardzo pomaga, gdy lokalny POZ ma w orbicie zaprzyjaźnionego diabetologa lub innych specjalistów, którzy biorą udział w opiece koordynowanej.
Rozwój diabetologii
Jednocześnie eksperci wskazywali, że w diabetologii wprowadzane są nowe terapie, pojawia się coraz nowocześniejszy sprzęt do kontroli glikemii – systemy ciągłego monitorowania (CGM). W tym kontekście istotne jest, by odbywały się szkolenia lekarzy POZ.
– Moja sugestia – na pewno trzeba w tyle głowy mieć aktualizację wytycznych leczenia, które przekazywane są do POZ. Ważne są też szkolenia – podkreśliła konsultant w dziedzinie diabetologii na Mazowsze prof. Agnieszka Szypowska, kierująca także zespołem diabetologicznym w Klinice Pediatrii UCK WUM.
Prof. Mastalerz-Migas zauważyła, że wytyczne diabetologiczne są jednymi z lepiej opracowanych. Ale pomimo tego, że istnieje współpraca z Polskim Towarzystwem Diabetologicznym, nie wszyscy lekarze chcą się szkolić, a opieka koordynowana „wymusza trochę to szkolenie i mobilizuje lekarzy do odświeżania wiedzy”.
Największym „wyzwaniem i zaniechaniem” w opiece nad pacjentem z cukrzycą – na co wskazali specjaliści – pozostaje zespół stopy cukrzycowej. Do tego dochodzi również problem narastającej otyłości w społeczeństwie. Ich zdaniem powinna powstać poradnia dla dzieci z otyłością.
Opieka koordynowana również dla małych diabetyków
Stowarzyszenie „Słodka Jedynka”, które reprezentuje rodziców dzieci chorych na cukrzycę typu 1 wskazała, że opieka koordynowana bardzo istotna jest w kontekście leczenia dzieci. Niejednokrotnie pacjenci, wraz z rodzicami, muszą pokonywać setki kilometrów, by odbyć wizytę kontrolną w przyszpitalnej poradni specjalistycznej.
– Rodzice jadą wiele kilometrów. (…) Przychodnie przyszpitalne są najczęściej w miastach wojewódzkich. Pacjenci przyjeżdżają i lekarz ma dla nich 5 minut. Potem rodzice skarżą się, że lekarz pozmieniał parametry w pompie, a rodzic musi wprowadzać nowe ustawienia. Diabetolodzy są potrzebni, ale w awaryjnych sytuacjach – podsumował Witold Fydrych, prezes Stowarzyszenia „Słodka Jedynka”.
W województwie śląskim, zgodnie z przykładem przestawionym przez stowarzyszenie, by otrzymać specjalistyczną poradę, mały pacjent i jego opiekun muszą pokonać co najmniej 140 km (Częstochowa – Katowice – Częstochowa), a na Dolnym Śląsku (Zgorzelec – Wrocław – Zgorzelec) lub Wielkopolsce (Kępno – Poznań – Kępno) jednego dnia przejechać ponad 330 km.
– Program opieki koordynowanej w pediatrii jest bardzo wskazany i warto pomyśleć, by odciążyć specjalistów i dać większą możliwość prowadzenia tych pacjentów pediatrom – podkreślił Fydrych.
Prof. Szypowska zwróciła uwagę na fakt, że cukrzyca typu 1 stwierdzana jest coraz częściej u bardzo małych dzieci, nawet kilkumiesięcznych. Tacy pacjenci muszą mieć naprawdę wysokospecjalistyczny poziom opieki, bo szybko mogą się rozwinąć powikłania.
Zespół do spraw wdrożenia opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej rozszerzył rekomendację dla pacjentów pediatrycznych. Zgodnie z nią, z opieki koordynowanej w POZ mogą korzystać osoby poniżej 18. roku życia. Zmiany weszły w życie od 1 lipca 2023 r.
