Bóg uzdrawia, a lekarz bierze zapłatę

„Siostro droga, uradowałem się usłyszawszy o chorobie, którą zesłał Ci Dobry Bóg, aby cię oczyścić jako złoto w ogniu. Prawie zazdroszczę twemu szczęściu”. Ten rzadki przykład braterskiej miłości najwymowniej ukazuje postrzeganie roli lekarzy na początku XVIII w. – byli oni całkowicie zbędni.

Operacja oczu w średniowieczu, 1195 r. / fot. Wikimedia Commons

„Godzi się by lekarze pozostawali gorliwi i biegli w naukach. Gdyby bowiem w jakiś sposób doczesne życie ludzkie znalazło się w ręku lekarza, a nie miałby on doświadczenia wielu pism, choćby oddawał sie samej sztuce medycznej, uchodziłby bardziej za zabójcę ludzi niż opiekuna w chorobach. Powinni mieć dojrzałość obyczajów, obfitość słów, czystość cielesną, dla chorych stawać się wielką obietnicą zdrowia, często ich nawiedzać, okazywać wielką troskę w poszukiwaniu sposobów zaradczych, przyczyn i oznak choroby w księgach. By nie oglądano ich bardziej szukających światowego rozgłosu niż rozważających ratunek dla złożonego chorobą, by nie starali się bardziej siebie pokazywać zamiast leczyć” – ten obszerny cytat, charakteryzujący postępowanie i cechy charakteru, którymi powinien odznaczać się lekarz, pochodzi z jednego z najpoczytniejszych traktatów szachowych epoki średniowiecza pt. „Traktat o obyczajach i powinnościach szlachty na podstawie gry w szachy”, autorstwa Jakuba de Cessolis. Ten XIV-wieczny dominikanin, opisując figury szachowe, powiązał je z poszczególnymi stanami i zawodami, tworząc w ten sposób obraz wzorcowego społeczeństwa, w którym poczesne miejsce zajmowali lekarze.

„Dlaczego Bóg zsyła nam choroby? (...) 1. Dla umartwienia naszego ciała i podporządkowania go duchowi. 2. Dla oderwania nas od miłości stworzeń i dla nawrócenia nas ku Niemu. 3. Dla przygotowania nas do dobrej śmierci” – wyjaśniał istotę choroby bp Agen Claude Joly w 1677 r. Antoine Blanchard w XVIII w. pisał: „Ta dolegliwość, aczkolwiek dokuczliwa, jest prawdziwym lekiem. Umartwia ciało, ale przyczynia się do uzdrowienia duszy. Jest to dar Boży, znacznie bardziej zyskowny dla jej zbawienia jak nawet zdrowie, które często przyczynia się do jej zguby”.

Pytanie o powody, dla których ludzie chorują, można by także rozszerzyć o kwestię roli lekarzy, ich status społeczny w dawnych wiekach, sposoby kształcenia dawnych medyków i to, czy szanujący się lekarz – absolwent wyższych szkół – mógł przeprowadzać zabiegi chirurgiczne. Jak postrzegano lekarzy, skoro trapiące ludzi dolegliwości uważano za zbawienne? Odpowiedź na to pytanie pozwoli zrozumieć przemiany, jakie następowały w społecznym postrzeganiu następców Hipokratesa.

Czy można zwalczać dar Boży?

Myślenie o chorobie jako o zrządzeniu Boskim nie było typowe jedynie dla średniowiecza, pojawia się także w epoce nowożytnej. Skoro w pełni zaakceptowano chorobę zsyłaną przez Boga – jako karę za grzechy – po co w ogóle zwracać się do lekarzy? Wszelkie działania medyczne mogłyby zostać poczytane jako próba sprzeniewierzenia się woli Bożej. Najwymowniej o tym przeświadczeniu informuje nas fragment listu z 1703 r., w którym brat pisze do swej siostry: „Siostro droga, uradowałem się usłyszawszy o chorobie, którą zesłał Ci Dobry Bóg, aby cię oczyścić jako złoto w ogniu. Prawie zazdroszczę twemu szczęściu”. Ten rzadki przykład braterskiej miłości najwymowniej ukazuje postrzeganie lekarzy w epoce nowożytnej – byli oni całkowicie zbędni, zakłócali przecież Boski plan.

Chora badana przez lekarza, otrzymująca błogosławieństwo od Matki Boskiej Kobiet Rodzących, obraz autorstwa R. Pistoni / fot. Wellcome Library, London , lic. CC BY 4.0 as confirmed on Wikimedia Commons

Dyskusja o roli medyków w dawnym społeczeństwie odżyła po roku 1755 r., kiedy to lekarz Théodore Tronchin próbował we Francji upowszechniać wariolizację, czyli pierwsze szczepienia. Skoro sama obecność lekarzy ingerowała w dzieło Boskie, to jak pogodzić z wolą Boga podejmowane przez nich działania profilaktyczne, np. szczepienia? Problem ten był gorąco dyskutowany w XVIII-wiecznej Europie, a część przedstawicieli Kościoła potępiała te metody (choć np. jezuici byli ich orędownikami).

Skoro choroba była niejako darem od Boga, czy można było próbować ją zwalczyć? Na to pytanie próbowali odpowiedzieć zarówno księża, jak i lekarze, zwłaszcza stający w obliczu morowego powietrza – zarazy dziesiątkującej ludność. W XVIII w. zdarzały się postawy skrajne – niektórzy pacjenci odmawiali leczenia, nie chcąc ingerować w zamysły Stwórcy. Spotkało się to jednak z ostrą reakcją ze strony episkopatu. Księża potępiali bierne oczekiwanie na śmierć, podkreślali, że jest ona niegodna chrześcijanina, rodzi zobojętnienie na świat, nieczułość wobec krzywdy spotykającej bliźniego, a w konsekwencji lenistwo i próżność. Lekarz powinien zapobiegać pojawieniu się chorób, starać się zmniejszyć cierpienie bliźnich. Aby wypełnić te zadania, powinien przede wszystkim zadbać, by pacjent był odpowiednio przygotowany do kuracji leczniczej.

W pierwszej kolejności zdrowie duchowe

Począwszy od 1215 r. nakazano lekarzom, aby jeszcze przed zbadaniem pacjenta polecili mu przyjęcie ostatniego namaszczenia, co z całą pewnością rzutowało na psychikę pacjenta. Jeden z lekarzy słynnego ośrodka studiów medycznych w średniowieczu – Salerno – Archimattheus radził, aby pacjenci wyspowiadali się przed podjęciem leczenia. W przeciwnym wypadku mogliby obawiać się o swoje życie, a to znacząco utrudniłoby zadanie lekarzowi.

Co ciekawe, przepis polecający zadbanie w pierwszej kolejności o zdrowie duchowe przetrwał epokę średniowiecza – powrócili doń ordynariusze niektórych diecezji w XVIII w. Przykładowo bp La Rochelle w 1710 r. przypominał medykom, że jeśli uznaliby chorobę za groźną, mieli polecić pacjentom, aby jak najszybciej się wyspowiadali. Takie postępowanie uzyskało we Francji oficjalną sankcję władz państwowych 9 marca 1712 r., kiedy król zakazał lekarzom odwiedzania pacjentów i leczenia ich, jeśli podczas trzeciej wizyty nie okazali oni specjalnego zaświadczenia od spowiednika.

W epoce nowożytnej rangę i pozycję lekarzy w społeczeństwie podważyła postawa propagowana przez jednego z niemieckich lekarzy Georga Ernsta Stahla, autora pracy „Sztuka uzdrawiania przez wyczekiwanie”. Jego zdaniem sama natura potrafi uzdrowić z każdej choroby. Skoro organizm człowieka – podobnie jak cała otaczająca go przyroda – dąży do życia w harmonii i równowadze, to nie należy mu przeszkadzać.

Karykatura sugerująca, że lekarz żyje dobrze ze śmierci innych, kolorowa litografia autorstwa G. Engelmanna (1788-1839) / fot. Wellcome Library no. 16059I, Photo number: V0011676, lic. CC BY 4.0 as confirmed on Wikimedia Commons.

Kiedy lekarz jest blisko, widać śmierć i jej ogon

O dwuznacznym postrzeganiu profesji lekarza w minionych wiekach najwymowniej świadczą przysłowia. Ich analiza obnaża podejście warstw niższych do synów Eskulapa. Francuscy badacze, posługując się XVIII-wiecznymi słownikami, kompendiami i zestawieniami przysłów ludowych odnaleźli następujące, popularne wśród ludności porzekadła: „Na gorączkę i na rwę lekarze nie znają żadnego środka”, „Lekarze i kowale przyczyniają się często do śmierci ludzi i koni”, „Młodzi lekarze są przyczyną, że cmentarze dostają garbów”, „Kiedy lekarz jest blisko, widać śmierć i jej ogon”, „Bóg uzdrawia, a lekarz bierze zapłatę”.

Wśród ludności chłopskiej dominowało przeświadczenie, że skoro za sprawą Boga człowiek został dotknięty chorobą, to także za Jego sprawą pojawi się lekarstwo. Ilustrują to znakomicie przysłowia ludowe, np. „Bóg, który zsyła ranę, daje i na nią lekarstwo”. Za bezpieczniejszy, skuteczniejszy niż udanie się do lekarza sposób wyleczenia uważano np. pielgrzymki do sanktuariów, w których orędownictwo świętych miało zapewnić wyzdrowienie („Do świętego, który nie uzdrawia, nie przyjdzie żaden pielgrzym”). Na rynku księgarskim dostępne były ponadto tanie publikacje zawierające rady, a nawet recepty na popularne dolegliwości, tak aby pacjenci mogli zdiagnozować i wyleczyć różne przypadłości bez konieczności udawania się do lekarza.

Często podkreślano niską skuteczność działań lekarskich oraz przyczynienie się medyków do śmierci pacjentów. W XVIII w. profesję lekarską we Francji podsumowano tymi słowami: „Gdybyśmy zważyli dojrzałe dobro, które garstka prawdziwych synów Eskulapa wytworzyła dla ludzi od początków sztuki lekarskiej aż po nasze dni, i zło, które w tym samym czasie nieograniczona mnogość doktorów tej profesji wyrządziła rodzajowi ludzkiemu, pomyślelibyśmy bez wątpienia, że byłoby lepiej, gdyby lekarze nigdy nie pojawili się na świecie”.

Równocześnie – dla pełniejszego obrazu sprawy – warto podkreślić, że w epoce oświecenia filozofowie zachwycali się postępem medycyny. W końcu najwymowniej świadczyła ona o zwycięstwie rozumu nad dawnymi przesądami.

W drodze do krzywdzącej opinii

Lekarze w dawnych wiekach byli z jednej strony postrzegani negatywnie, podkreślano ich nieumiejętne diagnozy i bezskuteczność podejmowanych przez nich działań, a z drugiej strony dysponujemy licznymi źródłami, w których podkreśla się ich prestiż i wysoki status społeczny, pisze się o nich z szacunkiem, docenia wiedzę i umiejętności. Skąd wynikały te różnice i jaka była geneza równie negatywnych opinii o lekarzach? Odpowiedzi należy szukać w procesie kształcenia ówczesnych lekarzy, którego konsekwencją był podział w łonie samych synów Eskulapa na medyków i chirurgów.

Leczenie głupoty lub Wycięcie kamienia głupot – alegoryczny obraz przypisywany Hieronimowi Boschowi, po 1494, Prado Museum / fot. Wikimedia Commons

Najstarsze regulacje prawne zajmujące się stanem lekarskim zawarte są w kodeksie Hammurabiego (babiloński zbiór praw zredagowany i spisany w XVIII w. p.n.e.). Co ciekawe, nie odnoszą się one do zagadnienia kompetencji lekarzy, normują jedynie aspekt wynagrodzenia, jakie medycy powinni pobierać za wykonane operacje. Zawierają także zapis świadczący o pewnej nieufności wobec zawodu lekarza. Medykom w przypadku niepowodzenia operacji groziło obcięcie ręki.

Wymóg zdania egzaminu przed komisją, aby móc praktykować, po raz pierwszy pojawił się w Chinach około 1 tys. p.n.e. W Europie, np. w Grecji, od lekarzy wymagano jedynie złożenia przysięgi Hipokratesa. Pierwsze informacje o publicznym kształceniu lekarzy pojawiają się w starożytnym Rzymie czasów cesarza Aleksandra Sewera (lata 20.-30. III w.). Lekarze, pragnąc prowadzić praktykę w Imperium Rzymskim, musieli posiadać zgodę wydaną przez jeden z urzędów (rozporządzenie z końca III w.).

Szczegółowe uregulowanie kwestii kształcenia i wykonywania praktyki lekarskiej pochodzą z XII w. W ustawodawstwie króla Sycylii Rogera II z 1140 r. czytamy: „Kto chce wykonywać praktykę lekarską, ma sie przedstawić urzędnikom i sędziom i poddać sie ich wyrokowi. Kto jest tak zuchwały i nie uczyni tego, będzie ukarany więzieniem i konfiskatą majątku. Rozporządzenie to ma na celu, ażeby poddanych naszego państwa ochronić przed niebezpieczeństwami wynikającymi z nieuctwa lekarzy”.

Dalsze regulacje odnoszące się do procesu kształcenia lekarzy pochodzą z 1162 r. (tzw. statut z Arles) i 1230 r. Wówczas to za sprawą Gwidona z Montpellier uchwalono, że lekarz, pragnąc wykonywać swój zawód, powinien najpierw przedstawić dokument poświadczający zdanie egzaminu weryfikującego jego wiedzę i umiejętności. Podstawą sporządzenia jednolitego programu kształcenia lekarzy był traktat jednego z lekarzy słynnej średniowiecznej szkoły medycznej w Salerno – Archimateusza, spisany w 1140 r. W trosce o poziom kształcenia dawnych lekarzy cesarz Fryderyk II ustalił zakres wiedzy, jaką musieli posiadać potencjalni adepci studiów medycznych: „nikt nie będzie dopuszczony do studiowania medycyny, jeżeli przedtem przez 3 lata nie uczył się logiki. Po tych 3 latach, jeśli chce, może uczyć się medycyny. Na tę naukę musi zużyć 5 lat i przez ten czas nabyć także wiadomości z chirurgii (...). Po tym czasie, lecz nigdy nie wcześniej, może otrzymać pozwolenie na praktykę, pod warunkiem, że podda się egzaminowi przypisanemu przez władzę i gdy przedstawi świadectwo, że uczył się przez czas prawnie wyznaczony. Nawet po 5 latach lekarz powinien przez cały rok (...) zasięgać rady starszego i doświadczonego praktyka. Nikomu też nigdzie nie wolno mieć odczytów z medycyny i chirurgii, tylko w Salerno, i nikomu nie wolno nazywać się nauczycielami medycyny, gdy nie zdał należycie egzaminu przed urzędnikami”.

Kim jest lekarz, a co chirurg czyni

Należy podkreślić, że przed wiekami wyraźnie rozgraniczano lekarzy i chirurgów. Pierwsi posiadali udokumentowane tytułami wykształcenie akademickie, natomiast ich koledzy czerpali doświadczenie z praktyki. Z tych względów chirurdzy postrzegani byli jako rzemieślnicy, co udokumentowane jest np. w odniesieniu do Rzeszy niemieckiej, Włoch czy Francji. W XIII-wiecznych krajach cesarstwa niemieckiego chirurg musiał najpierw terminować u swego mistrza przez okres 2-4 lat. Następnie, zanim władze miast zezwoliły mu na prowadzenie praktyki, musiał przedstawić zaświadczenie o ukończeniu minimum roku studiów medycznych, podczas których uczęszczał na wykłady z anatomii.

Gaspare Traversi, Die Operation, 1753/54 r., Staatsgalerie Stuttgart / fot. anagoria, Wikimedia Commons

Chirurg przed wiekami zrównany został z cyrulikami, balwierzami. Miał jedynie wykonywać zabiegi, najczęściej ograniczały się one do prostych interwencji. Chirurdzy niejednokrotnie zrzeszali się – wzorem innych rzemieślników – w cechy. Z terenów Francji zachowały się wzmianki o zabiegach, jakich dokonywali chirurdzy w budach niemalże bliźniaczo podobnych do innych bud kramarskich. Cechowała ich także nieznajomość łaciny, która była wówczas wyróżnikiem wykształcenia akademickiego.

Z uwagi na fakt, że ludność gremialnie korzystała z usług oferowanych przez felczerów czy golibrodów, a efekty ich pracy nie przysparzały lekarzom dobrej sławy, postanowiono wyraźnie rozgraniczyć kompetencje medyków i pseudolekarzy. I tak przykładowo we Francji zabroniono golibrodom czy łaziebnym operowania i leczenia pacjentów. Celem kształcenia prawdziwych chirurgów w 1311 r. powołano tzw. kolegium św. Kosmy. Jego absolwenci z czasem mieli coraz większe aspiracje, zaczęli nosić strój zarezerwowany dla lekarzy akademików – długą togę i biret. Oliwy do ognia dolał fakt rozpoczęcia przez kolegiantów nauki anatomii na zwłokach ludzkich. Wówczas wydział medyczny uniwersytetu paryskiego wszedł z nimi na ścieżkę postępowań prawnych, mistrzowie z kolegium św. Kosmy zaatakowani zostali także przez cech chirurgów. Sąd Paryża poparł w 1660 r. stanowisko wydziału medycznego, ograniczając działalność kolegium św. Kosmy.

Przez wieki lekarze i chirurdzy wspólnie leczyli pacjentów. Pierwsi w oparciu o wiedzę nabytą podczas studiów i praktyki stawiali diagnozy, wskazywali potencjalne sposoby uniknięcia choroby, a w skrajnych przypadkach zarządzali wykonanie operacji – do których wzywano chirurgów, posiadających doświadczenie praktyczne.

Lekarz bada próbki moczu, w których widać postać dziecka, akwarela, 1826 r. / fot. Wellcome Library, London, lic. CC BY 4.0 as confired on Wikimedia Commons

W epoce nowożytnej związki pomiędzy wykształconymi lekarzami a praktykami były wyjątkowo silne. Zdarzały się przypadki, kiedy medyk podczas badania, w momencie gdy miał dotknąć pacjenta, wzywał właśnie chirurga. Taka sytuacja miała miejsce w 1598 r., kiedy życie królowej Anny Austriaczki, żony Zygmunta III Wazy, i jej nienarodzonego dziecka było zagrożone. Po odbyciu konsylium lekarze stwierdzili, że wykonanie cięcia cesarskiego jest dozwolone. Mimo że w naradzie wzięło udział kilku słynnych lekarzy, do wykonania zabiegu został wezwany chirurg praktyk.

Gdy to wszystko zbadasz, poznasz przyczynę choroby

Niebagatelne znaczenie w kwestii postrzegania lekarzy miało ich podejście do chorych. Wyniosłe traktowanie i nadużywanie łacińskiego słownictwa podważało zaufanie potencjalnych pacjentów do medyków. Już w średniowieczu autorzy traktatów medycznych napominali, aby w relacjach z chorymi zadbać przede wszystkim o dobrą atmosferę i pozyskanie zaufania pacjenta. Cierpliwe wysłuchanie chorego, stonowana mimika twarzy, opanowanie, pogodne oblicze, miały przyczynić się do zbudowania pozytywnych relacji. Co ciekawe, w źródłach średniowiecznych pochodzących z naszego kraju (Kronika Wielkopolska, kronika Mistrza Wincentego Kadłubka) podkreśla się jeszcze jeden aspekt – wesołość! Lekarz swoją pogodą ducha miał wpływać na zdrowie pacjenta.

W średniowieczu radzono, aby przed spotkaniem z przyszłym pacjentem lekarz wysłał do niego specjalnego gońca celem przeprowadzenia wstępnego wywiadu. Wówczas lekarz kontaktując się z chorym dysponował czasem na przygotowanie się, mógł niejako zabłysnąć i oczarować pacjenta swą wiedzą i erudycją.

W relacjach lekarz – pacjent przywiązywano dużą wagę do postawienia celnej diagnozy, od której zależał nie tylko los i zdrowie chorego, ale i prestiż samego lekarza. Warto w tym miejscu przytoczyć fragment jednego z kodeksów medycznych z IX w., spisanego w klasztorze na Monte Cassino: „gdy wejdziesz do chorego, spytaj się czy go co boli, gdy powie że boli, dowiedz się, czy ból jest silny i czy uporczywy. Potem weź chorego za tętno i zbadaj, czy ma febrę. Dowiedz się, czy ból przechodzi razem z dreszczami, czy chory cierpi na bezsenność, czy oddaje normalnie stolec i mocz. Obejrzyj jedno i drugie. Sprawdzisz, czy choremu grozi niebezpieczeństwo, czy choroba jest ostra. Wypytaj się o początek choroby i dowiesz się, co mówili inni lekarze (...) i czy wszyscy mówili to samo, oraz czy chory zapadał już przedtem na podobną chorobę. Gdy to wszystko zbadasz, poznasz przyczynę choroby i leczenie nie wyda ci się trudnym”.

Nie zawsze jednak lekarze dysponowali tak dużą ilością czasu, aby móc przeprowadzić niezbędny wywiad. Zaradzić temu miał genialny w swej prostocie pomysł – diagnozowanie korespondencyjne. W miejsce bezpośredniego kontaktu lekarza z pacjentem należało dokładnie wypełnić specjalny formularz, opisując swoje dolegliwości i objawy chorobowe, po czym przesłać go lekarzowi i oczekiwać na postawienie diagnozy. Myśl tę rozwinął w 1642 roku Théophraste Renaudot w pracy zatytułowanej „Obecność nieobecnych, czyli łatwy sposób zaprezentowania lekarzowi stanu nieobecnego pacjenta”.

Rycina „Der Anatom” wg „Tenia corazon” Enrique Simonet Lombardo, 1890 / fot. Wellcome Library, London, lic. CC BY 4.0 as confirmed on Wikimedia Commons

Od boskiej wiedzy do wzgardzonych balwierzy

Ten pobieżny przegląd postaw wobec dawnych lekarzy ukazuje ewolucję, która zaszła w dawnej medycynie. W starożytnym Egipcie wierzono, że autorem ksiąg medycznych był sam bóg Thot. Wiedza medyczna była boska, tajemna, niemalże święta, zarezerwowana dla nielicznych grup kapłanów. Dawni Grecy uzdrowienie wiązali z działalnością bogów, w tym celu powstawały przecież świątynie ku czci Asklepiosa. Lekarz stawał się filozofem, co widoczne jest w pismach Platona. Starożytny Rzym z kolei przynosi profesjonalny system kształcenia lekarzy, a średniowiecze zmienia dawne postrzeganie adeptów medycyny. Z jednej strony szacunkiem i czcią otacza medyków z wykształceniem akademickim, a z drugiej – z pogardą odnosi się do balwierzy. Stan ten utrwala się w epoce nowożytnej.

Na koniec, aby pełniej przedstawić postrzeganie lekarzy w dziejach, warto poruszyć jeszcze jeden aspekt – kwestię honorarium. I choć – co zrozumiałe – szukano tanich porad medycznych, jednocześnie sowicie nagradzano znanych i szanowanych lekarzy zajmujących się troską o los monarchów. Ludność, której nie było stać na skorzystanie z usług wykształconych medyków, uciekała się do pomocy zamawiaczy, balwierzy, szarlatanów – podejmowane przez nich kuracje i ich efekty cieniem rzutowały na ogół synów Eskulapa. A o tym, że przed korzystaniem ze zbyt „tanich” usług lekarskich przestrzegano od wieków, dowodzą zapisy z mądrości Talmudu mówiące o tym, że „lekarz, który leczy za darmo, nic nie jest wart”.

Najwymowniej o nieufności wobec lekarzy świadczy wczesnośredniowieczny zapis z terenów wizygockiej Hiszpanii. Chory przed rozpoczęciem leczenia podpisywał umowę z lekarzem, a ten ostatni zobowiązywał się do złożenia stosownej kaucji. W wypadku śmierci pacjenta lekarz nie tylko nie otrzymywał przewidzianego wynagrodzenia, ale także tracił wspomnianą kaucję.

Dr n. hum. Wiktor Szymborski – pracownik Instytutu Historii Uniwersytetu Jagiellońskiego, zajmuje się dziejami średniowiecznej kultury religijnej.