Powikłania okołooperacyjne stały się trzecią przyczyną zgonów na świecie. Wyprzedziły wypadki samochodowe czy takie choroby, jak rak płuca czy gruźlica. Dlatego tak istotne są nowe zalecenia dotyczące operacji niekardiochirurgicznych zawarte w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) – komentuje prof. Stanisław Bartuś, Kierownik Oddziału Klinicznego Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Prof. Stanisław Bartuś. Fot. MP
Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które w ostatnich dniach sierpnia zostały opublikowane podczas kongresu ESC, są niezwykle ważne, ponieważ wprowadzają kilka istotnych zmian w zakresie operacji niekardiochirurgicznych. W pierwszej kolejności chciałbym serdecznie pogratulować dwóm kolegom z Polski – prof. Radosławowi Lenarczykowi oraz prof. Wojciechowi Wojakowskiemu – którzy są współautorami wspomnianych rekomendacji. Miałem zaszczyt reprezentować Polskie Towarzystwo Kardiologiczne jako recenzent tych wytycznych.
Na świecie wykonuje się obecnie 330 mln operacji rocznie, każda z nich obarczona jest ryzykiem powikłań i zgonu. Notuje się przy tym ok. 4 mln zgonów, co stanowi mniej niż 1% wszystkich operacji. Mimo to powikłania okołooperacyjne stały się trzecią przyczyną zgonów na świecie (pierwszą jest choroba wieńcowa, a drugą udar). Warto wspomnieć, że wyprzedziły one nawet wypadki samochodowe czy takie choroby, jak rak płuca lub gruźlica. Tymczasem ok. 50% zgonów, które zdarzają się w trakcie zabiegów niekardiologicznych, wiąże się z przyczynami sercowo-naczyniowymi. Wydaje się zatem, że problem jest istotny. Autorzy poprzednich wytycznych skupiali się głównie na ryzyku operacyjnym i chociaż ryzyko pacjenta było oczywiście oceniane, to jedynie przez pryzmat zabiegu, jaki miał być wykonany.
Zgodnie z nowymi rekomendacjami musimy zbilansować ryzyko operacyjne zarówno samego zabiegu, jak i ryzyko pacjenta: oprócz chorób towarzyszących, na które cierpi pacjent, należy pamiętać o ryzyku związanym z możliwością powikłań zakrzepowych, nasilenia niewydolności serca, z chorobami płuc czy z samą utratą krwi w czasie zabiegu, która może spowodować dodatkowe problemy u pacjenta.
Zgodnie z nowymi wytycznymi, zanim pacjent trafi na salę operacyjną (na zabieg planowy lub przyspieszony), konieczna jest ocena jego ryzyka sercowo-naczyniowego. Jeżeli czas na to pozwala, powinniśmy wdrożyć zasady prewencji, a więc optymalizację stylu życia, stosowania używek, a także zaordynowanych terapii w celu zmniejszenia ogólnego ryzyka pacjenta. Mam na myśli leczenie nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemię czy zaprzestanie palenia tytoniu. Okazuje się, że rzucenie palenia cztery tygodnie przed operacją niekardiochirurgiczną w znaczącym stopniu zmniejsza ryzyko okołozabiegowe.
Sam podział dotyczący zabiegów niekardiochirurgicznych się nie zmienił. Nadal otwarte operacje angiochirurgiczne, amputacje czy duże zabiegi torakochirurgiczne i brzuszne określa się jako zabiegi o dużym ryzyku. Małym ryzykiem obarczone są operacje na piersiach, zabiegi dentystyczne, mniejsze zabiegi ortopedyczne, mniejsze zabiegi ginekologiczne.
Wprowadzono nową klasyfikację zabiegów chirurgicznych związaną z ryzykiem krwawienia (dużym, pośrednim i małym). Do zabiegów o dużym ryzyku krwawienia należą wszystkie operacje brzuszne, takie jak operacja trzustki czy wątroby oraz zabiegi na klatce piersiowej i większość zabiegów urologicznych. Do zabiegów o małym i pośrednim ryzyku krwawienia należą gastroskopie, biopsje pobierane w czasie kolonoskopii, chirurgia piersi czy cholecystektomia.
Trudność polega na tym, że niektórzy chirurdzy przyzwyczajeni są do absolutnego odstawiania leków przeciwzakrzepowych przed operacjami. W przypadku chirurga oznacza to komfort związany z brakiem krwawienia w czasie zabiegu, ale dla pacjenta może wiązać się z ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Jeżeli pacjent ma mniej niż 65 lat, nie ma żadnych czynników ryzyka choroby wieńcowej, wówczas niezależnie od tego, czy jest to zabieg o dużym, pośrednim czy małym ryzyku, nie musimy wykonywać żadnych dodatkowych badań. Można jedynie rozważyć wykonanie EKG i pobranie biomarkerów.
Jeżeli pacjent przekroczył 65. rok życia lub jeśli zdiagnozowano u niego chorobę wieńcową, konieczne jest wykonanie EKG, pobranie biomarkerów oraz przeprowadzenie oceny funkcjonalnej, która pozostaje w nowych wytycznych niezmieniona.
Dzięki badaniu biomarkerów wiemy, czy doszło do uszkodzenia serca. Okazuje się, że kiedy podczas operacji dochodzi do zawału serca, w 85% pozostaje on klinicznie niemy. Jedynie dzięki biomarkerom jesteśmy w stanie stwierdzić, czy rzeczywiście taki incydent miał miejsce. W związku z tym w wytycznych pojawia się zalecenie zbadania stężenia troponiny czy NT-ProBNP. To samo dotyczy hemoglobiny. U pacjentów o dużym ryzyku, czyli np. z chorobą wieńcową, jesteśmy zobligowani do ich pobrania przed zabiegiem i po nim. Jeżeli np. stężenie troponiny będzie zwiększone, niezbędna jest konsultacja kardiologiczna. Należy pamiętać, że zawał serca to nie tylko zamknięcie tętnicy wieńcowej, ale także zawał typu II związany ze spadkiem ciśnienia tętniczego czy z utratą krwi. Wskazanie do ewentualnej koronarografii u pacjentów z podwyższonym stężeniem troponiny jest takie samo, jak u pacjentów, którzy nie byli operowani.
Istotną kwestią jest odstawianie leków przeciwpłytkowych przed zabiegiem chirurgicznym. Zmiana leczenia przeciwpłytkowego zawsze napotyka na słuszny opór ze strony chirurgów czy stomatologów. Odstawienie leków jest oczywiście wskazane u pacjentów kierowanych na operacje o dużym ryzyku krwawienia, ale nawet w tym przypadku chorego należy operować bez odstawiania kwasu acetylosalicylowego. Natomiast u osób, które nie są pacjentami o dużym ryzyku krwawienia, nie zaleca się odstawiania leków przeciwpłytkowych. W zależności od ryzyka krwawienia w czasie operacji leki przeciwkrzepliwe odstawia się albo w dniu zabiegu, albo 1–2 doby przed zabiegiem. Włączenie leków następuje od 6 do maksymalnie 72 godzin od operacji. W szczególności nie zaleca się antagonistów witaminy K. W przypadku pacjentów z mechanicznymi zastawkami serca (wyłącznie w pozycji mitralnej lub trójdzielnej) dozwolone jest stosowanie bridgingu przy użyciu heparyn drobnocząsteczkowych.
Warto wspomnieć również, że β-adrenolityki stosuje się na zasadach ogólnych, tzn. jedynie u pacjentów, u których mogą przynieść korzyść, np. u osób cierpiących na nadciśnienie tętnicze czy chorobę wieńcową. To samo dotyczy statyn. Stosuje się je na zasadach ogólnych.
