Sposoby leczenia zakrzepicy żył głębokich

Zakrzepica żył głębokich oraz zatorowość płucna to dwie postacie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Sposoby leczenia obu chorób w dużym stopniu się pokrywają, jednak z uwagi na większe ryzyko zgonu oraz nawrotu choroby związane z zatorowością płucną, obowiązuje w niej bardziej „agresywne” leczenie.

Prawidłowo krew, która zabiera dwutlenek węgla i niepotrzebne składniki z tkanek, płynie do naczyń żylnych, które łączą się w coraz większe żyły, aż w postaci żyły głównej dolnej oraz górnej uchodzą do serca. W zdrowym organizmie zachowany jest stały przepływ krwi przez opisany układ. Jeśli jednak zaistnieją warunki ujęte w tzw. triadzie Virchowa, może dojść do zaburzenia równowagi i powstania zakrzepu w żyle.

Na triadę Virchowa składa się:

1. Spowolnienie przepływu krwi. Dzieje się tak na przykład podczas długotrwałego unieruchomienia lub ucisku na żyły. Klasyczna sytuacja to przebywanie długo w pozycji siedzącej (choćby w czasie dalekich lotów samolotem), co powoduje ucisk na żyły nóg w okolicy dołów podkolanowych i zastój krwi w łydkach (economy class syndrome). Dlaczego taki niewielki ucisk wystarczy do zablokowania odpływu krwi z nóg? Ponieważ naczynia żylne, w przeciwieństwie do tętnic, mają stosunkowo miękkie ściany, a ciśnienie płynącej w nich krwi jest niskie. Łatwo zatem o zastój krwi żylnej w nogach, jeśli mięśnie nie pracują i nie pomagają w wypompowaniu jej do serca, a droga odpływu jest na pewnej wysokości zamknięta.
2. Zaburzenia krzepnięcia, które sprawiają, że u danej osoby szczególnie łatwo dochodzi do powstawania zakrzepów (tzw. trombofilie). Mogą one być uwarunkowane genetycznie (czynnik V Leiden, niedobór białka C lub białka S) albo nabyte – na przykład w przebiegu chorób autoimmunologicznych (tj. zespół antyfosfolipidowy) lub w wyniku stosowania niektórych leków (np. środków antykoncepcyjnych). Do zwiększonego krzepnięcia dochodzi także podczas odwodnienia.
3. Uszkodzenie ściany naczynia, na przykład w wyniku urazu lub mikrourazu powstałego w czasie operacji ortopedycznej, jatrogennie po nakłuciu żyły w celu wykonania badania/zabiegu angiograficznego.

Z reguły, jeśli jednocześnie wystąpią 2 z wymienionych stanów, prowadzi to do rozwinięcia się zakrzepicy. Poznanie podłoża powstania zakrzepicy żylnej jest niezwykle istotne dla zrozumienia zasad profilaktyki oraz leczenia.

Leczenie zakrzepicy żylnej – na czym polega?

Leczenie pacjentów z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, obejmuje:

• Wspomaganie prawidłowego przepływu krwi przez wczesne mobilizowanie pacjentów do aktywności. Tylko w pierwszym dniu po rozpoznaniu zakrzepicy żył głębokich, kiedy rozpoczyna się leczenie farmakologiczne, może być wskazane leżenie w łóżku, z kończyną uniesioną i podpartą na całej długości, aby nigdzie nie dochodziło do ucisku i zamknięcia żył. Gdy tylko ustąpią dolegliwości bólowe na tyle, że pacjent może się poruszać, zachęca się go do chodzenia. Dodatkowo stosuje się opatrunki uciskowe, które nie pozwalają na ponowne „zaleganie krwi” w kończynach dolnych.
• Leczenie przeciwkrzepliwe („rozrzedzające” krew) – leczenie farmakologiczne, które hamuje powiększanie się istniejących i tworzenie nowych zakrzepów. Zabezpiecza ono pacjenta przed groźną dla życia postacią choroby, czyli zatorowością płucną.
• W niektórych przypadkach leczenie trombolityczne, czyli farmakologiczne rozpuszczenie istniejącego zakrzepu; trombektomia żylna, czyli chirurgiczne lub przezskórne usunięcie zakrzepu i/lub ewentualne wszczepienie filtra do żyły głównej dolnej (techniki obecnie rzadko stosowane).

Zlikwidowanie czynników usposabiających do zakrzepicy jest równie istotne, jak usunięcie już powstałego zakrzepu.

Metody leczenia niefarmakologicznego

Leczenie stopniowanym uciskiem

Na początku leczenia z reguły stosuje się bandaż elastyczny, którym owija się nogi, wywierając ucisk – najsilniejszy na dole i słabnący stopniowo ku górze. Opatrunek uciskowy musi być tak założony, aby można było w pełni ruszać nogą we wszystkich stawach. Zakłada się go zaraz po obudzeniu, najlepiej zanim pacjent wstanie z łóżka i krew „spłynie do nóg”. Z takim opatrunkiem należy chodzić przez cały dzień i zdjąć go do snu. Każdego dnia powtarza się owijanie nóg.

Tę samą funkcję co bandaż mogą spełniać specjalne pończochy lub podkolanówki uciskowe. Siłę ucisku, jaki wywierają, opisuje się stopniami. W leczeniu zakrzepicy zalecana jest z reguły II klasa ucisku. Zasady ubierania i noszenia podkolanówek są takie same jak opatrunku uciskowego. Pończochy lub podkolanówki uciskowe powinno się nosić przez dwa lata, a w niektórych przypadkach dłużej (np. w razie wystąpienia zespołu pozakrzepowego).

Zasadnicze działanie niepożądane takiego leczenia to spory dyskomfort związany z uciśnięciem kończyn, szczególnie na początku leczenia. Z czasem pacjenci przyzwyczajają się do noszenia pończoch lub podkolanówek uciskowych. Przeciwwskazania do leczenia stopniowanym uciskiem to:

• bolesny obrzęk z sinicą kończyn
• współistnienie choroby niedokrwiennej kończyn dolnych (choroba tętnic kończyn dolnych, wywołana najczęściej miażdżycą)
• niewyrównana niewydolność serca
• ciężka neuropatia obwodowa, czyli choroba przebiegająca ze zniszczeniem nerwów w kończynach dolnych, najczęściej w przebiegu cukrzycy.

Przerywany ucisk pneumatyczny

Prowadzi się go za pomocą specjalnego urządzenia wyposażonego w mankiety zakładane na nogi. Mankiety te wypełnia się powietrzem, wytwarzając odpowiednio dobrane ciśnienie. Metodę tę stosuje się przede wszystkim w początkowej fazie leczenia, gdyż przyspiesza ona ustąpienie bólu i obrzęku, dzięki czemu pacjent może szybciej wrócić do aktywności fizycznej.

Leczenie farmakologiczne

To obecnie podstawa w leczeniu zakrzepicy żył głębokich. Wszyscy chorzy, u których nie stwierdzono przeciwwskazań, otrzymują leki przeciwkrzepliwe („rozrzedzające” krew). Leczenie dzieli się na wstępne, podstawowe i przedłużone. Należy pamiętać, że schemat leczenia jest ustalany dla każdego pacjenta, biorąc pod uwagę sytuację kliniczną, czyli wszystkie czynniki związane z obecnym stanem zdrowia pacjenta.

Na początku (faza wstępna) w leczeniu stosuje się jedną z możliwości:

• heparynę drobnocząsteczkową (HDCz)
• rywaroksaban, apiksaban, czyli leki z grupy doustnych antykoagulantów niebędących antagonistami witaminy K (NOAC)
• fondaparynuks
• wyjątkowo heparynę niefrakcjonowaną (HNF).

Następna jest faza podstawowa leczenia, która polega na stosowaniu leku docelowego dla danego pacjenta.

U osób, u których zadecydowano o leczeniu za pomocą rywaroksabanu lub apiksabanu (NOAC), od początku stosuje się te leki i nie ma potrzeby początkowego równoczesnego stosowania heparyny. Oznacza to, że od momentu diagnozy stosuje się cały czas ten sam lek.

U osób, u których planuje się leczenie za pomocą dabigatranu lub edoksabanu (NOAC), zastępuje się nimi stosowanie heparyny (HDCz) po co najmniej 5 dniach jej podawania.

U osób, u których planowane jest docelowe leczenie doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi, antagonistami witaminy K – warfaryną lub acenokumarolem – podczas fazy wstępnej stosuje się heparynę lub fondaparynuks „na zakładkę” razem z warfaryną lub acenokumarolem. Stosowanie leków z tej grupy wymaga monitorowania parametru krzepnięcia krwi, jakim jest czas protrombinowy (PT), wyrażony jako międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR). Dąży się do utrzymywania wartości INR 2–3 (optymalnie 2,5).

Zatem leczenie wygląda tak, że od początku, od zdiagnozowania zakrzepicy, pacjent stosuje heparynę lub fondaparynuks i jednocześnie warfarynę lub acenokumarol i jeśli INR uzyska odpowiednią wartość, czyli ≥2,0 przez kolejne ≥2 dni (ale nie wcześniej niż po 5 dniach leczenia), można odstawić heparynę lub fondaparynuks. Należy pamiętać, że nie można zaprzestać stosowania heparyny/fondaparynuksu w dniu rozpoczęcia stosowania acenokumarolu/warfaryny. Leczenie antagonistami witaminy K stosuje się zwykle u osób, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania leków NOAC, np. u pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności nerek lub z zespołem antyfosfolipidowym.

W niektórych przypadkach w fazie podstawowej leczenia kontynuuje się leczenie heparyną drobnocząsteczkową (HDCz). Dotyczy to m.in. kobiet w ciąży i pacjentów chorych na nowotwory złośliwe.

Faza leczenia podstawowego trwa 3 miesiące. U niektórych osób leczenie to jest wystarczające. U części osób jednak konieczne jest leczenie przedłużone, czyli profilaktyka wtórna. Leczenie przedłużone u niektórych osób może trwać nawet do końca życia. Dotyczy to m.in. osób z chorobą nowotworową lub takich, u których wystąpił już drugi epizod zakrzepicy.

Leki stosowane w leczeniu zakrzepicy - heparyna

Heparyny dzieli się na:

• heparynę niefrakcjonowaną (HNF) stosowaną dożylnie lub w iniekcjach podskórnych oraz
• heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) stosowane podskórnie.

Podczas przyjmowania heparyny niefrakcjonowanej należy monitorować czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT). Stosowanie HDCz nie wymaga takiego monitorowania. Jej zaletą jest też dłuższy czas działania (tutaj znajdziesz niezbędne instrukcje dotyczące prawidłowego wykonywania zastrzyków z heparyny).

Zarówno podczas przyjmowania heparyny niefrakcjonowanej, jak i heparyny drobnocząsteczkowej monitoruje się liczbę płytek krwi ze względu na możliwość wystąpienia działania niepożądanego, jakim jest małopłytkowość indukowana heparyną (heparin-induced thrombocytopenia – HIT). Ryzyko tego powikłania jest większe w przypadku stosowania heparyny niefrakcjonowanej.

Silne przeciwwskazania do stosowania heparyny to:

• aktywny krwotok (w zależności od nasilenia wpływu na krążenie)
• świeże krwawienie wewnątrzczaszkowe (do 2 tygodni wstecz)
• niewyrównane zaburzenia krzepnięcia (skaza krwotoczna) w wyniku zaburzeń wrodzonych (np. hemofilia) lub nieprawidłowo stosowanych leków przeciwkrzepliwych (np. po wcześniejszym zawale serca)
• w przypadku heparyny – wystąpienie w przeszłości HIT (wyjątkiem może być konieczność operacji naczyniowej lub kardiochirurgicznej ze śródoperacyjnym użyciem heparyny).

Słabsze przeciwwskazania do stosowania heparyny:

• niedawno przebyte krwawienie do przewodu pokarmowego lub choroba przewodu pokarmowego związana z dużym ryzykiem krwawienia (np. wrzody żołądka, żylaki przełyku)
• guz mózgu
• rozwarstwienie aorty
• nowotwór złośliwy z przerzutami
• niewydolność nerek
• niewydolność wątroby oraz nadciśnienie wrotne (ryzyko krwawienia z żylaków przełyku)
• przebyty udar mózgu
• niekontrolowane nadciśnienie tętnicze – ciśnienie skurczowe >180 mm Hg lub rozkurczowe >110 mm Hg
• leczenie przeciwpłytkowe
• niedawno przebyty zabieg operacyjny, szczególnie stan bezpośrednio po operacji mózgu, rdzenia kręgowego lub oka.

Powikłania leczenia heparyną

Najczęściej występujące powikłania leczenia heparyną to siniaki w miejscach wykonywanych zastrzyków podskórnych. Rzadziej zdarzają się krwawienia, w tym zagrażające życiu krwawienia z przewodu pokarmowego i wewnątrzczaszkowe (tzw. wylew). Na ryzyko poważnych krwawień narażone są szczególnie osoby starsze z chorobami współistniejącymi. W czasie leczenia dożylnego dużymi dawkami heparyny do krwawień dochodzi u 5% pacjentów, a podczas stosowania heparyny drobnocząsteczkowej podskórnie występują one u 2% pacjentów.

Podczas długotrwałego stosowania heparyny może dojść do rozwinięcia się osteopenii i osteoporozy. Ryzyko zwiększa się z wiekiem chorego oraz w przypadku stosowania heparyny przez ponad 6 miesięcy. Taka sytuacja może dotyczyć kobiet w ciąży, u których przeciwwskazane są doustne leki przeciwkrzepliwe. Osteopenia u kobiet, które w czasie ciąży otrzymywały heparynę, zwykle cofa się po około roku.

Szczególnym powikłaniem terapii heparyną jest małopłytkowość immunologiczna wywołana przez heparynę (HIT). Nawet u 10–20% pacjentów w pierwszych dniach leczenia dochodzi do nieistotnego klinicznie zmniejszenia liczby płytek krwi, co nie wymaga zmiany leczenia, ustępuje samoistnie i określane jest mianem HIT typu I.

Groźniejsza, immunologiczna postać zespołu, czyli HIT II, występuje z reguły po 4–10 dniach stosowania heparyny. Wiąże się ze znacznym zmniejszeniem liczby płytek krwi oraz dużym ryzykiem zatorowości płucnej lub w innych tętnicach. W przypadku wystąpienia tego powikłania należy natychmiast zaprzestać stosowania heparyny i wdrożyć leczenie przeciwkrzepliwe innymi preparatami.

Jako inne rzadkie powikłania leczenia heparyną można wymienić martwicę skóry w miejscu wstrzyknięcia, reakcje alergiczne, ból głowy czy łysienie.

Doustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K – rywaroksaban, apiksaban, dabigatran, edoksaban

Rywaroksaban, apiksaban, dabigatran i edoksaban to nowsze leki, które są przyjmowane doustnie. Wiążą się z nieco mniejszym ryzykiem krwawienia. Rywaroksaban lub apiksaban można stosować samodzielnie (jako jedyny lek) od początku leczenia zakrzepicy żył głębokich, nie trzeba wówczas stosować jednocześnie heparyny.

Zaletą nowych leków jest korzystniejszy profil bezpieczeństwa oraz brak konieczności monitorowania INR w trakcie terapii. Przeciwwskazania do stosowania nowych leków przeciwkrzepliwych są zbliżone do heparyny. Leki te są także przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością nerek oraz w czasie karmienia piersią.

Fondaparynuks

Fondaparynuks jest lekiem stosowanym w fazie wstępnej leczenia zakrzepicy w zastępstwie heparyny u pacjentów ze zmniejszoną liczbą płytek krwi (trombocyty) i w razie podejrzenia małopłytkowości wywołanej heparyną. Jest stosowany we wstrzyknięciach.

Doustne leki przeciwkrzepliwe – antagoniści witaminy K – acenokumarol i warfaryna

To preparaty określane mianem antagonistów witaminy K – acenokumarol i warfaryna (o mechanizmie działania oraz zasadach stosowania tych leków przeczytasz w artykule Doustne leki przeciwkrzepliwe).

Stosowanie leków z tej grupy wymaga monitorowania parametru krzepnięcia krwi, jakim jest czas protrombinowy (PT), wyrażonego jako międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR). Dąży się do utrzymywania wartości INR 2–3 (optymalnie 2,5).

Stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych jest zdecydowanie bardziej komfortowe dla pacjenta, ale wymaga zdyscyplinowania oraz ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich. Ponieważ wiele leków (w tym dostępne bez recepty, a nawet niektóre pokarmy) zaburza działanie acenokumarolu i warfaryny, należy się dokładnie zapoznać z informacjami dla pacjentów i omówić wszystkie wątpliwości z lekarzem.

Acenokumarol i warfaryna - przeciwwskazania

Przeciwwskazania do stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwych są takie, jak w przypadku heparyny. Dodatkowo nie należy ich stosować w I i III trymestrze ciąży ze względu na przenikanie przez łożysko i możliwość działania teratogennego (powodują wady rozwojowe płodu), krwawienia u płodu oraz ryzyko krwawienia z dróg rodnych i przedwczesnego oddzielenia łożyska. W II trymestrze ciąży także powinno się unikać ich stosowania. Powikłania leczenia doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi obejmują (tak jak w przypadku heparyny) ryzyko krwawień, które wynosi 1–3% rocznie. Ryzyko to rośnie z wiekiem, u osób z chorobami współistniejącymi oraz w przypadku niedostatecznego monitorowania leczenia, gdy dojdzie do zwiększenia INR >3.

Inne, rzadsze powikłania to: martwica skóry, reakcje uczuleniowe, uszkodzenie wątroby.

Leczenie trombolityczne

Leczenie trombolityczne szybko usuwa przeszkodę z tętnic płucnych, „rozpuszczając” zakrzep. W przypadku zakrzepicy żył głębokich wskazania do stosowania takiego leczenia są ograniczone. Ponieważ leczenie trombolityczne obarczone jest ryzykiem poważnych krwawień, zarezerwowane jest dla pacjentów z ciężką, rozległą zakrzepicą kończyn dolnych oraz ze zdecydowanie rzadszą, poważną zakrzepicą kończyn górnych – szczególnie w sytuacji zagrożenia utratą kończyny. Za każdym razem lekarz indywidualnie rozpatruje wskazania i przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego, aby oszacować, co jest bardziej korzystne dla pacjenta.

Jeśli lekarz zakwalifikuje pacjenta do trombolizy (w przeciwieństwie do leczenia trombolitycznego stosowanego w przypadku zatorowości płucnej), wdraża się leczenie miejscowe, czyli wprowadza cewnik do żyły w miejsce, gdzie znajduje się zakrzep i bezpośrednio w to miejsce podaje się leki, które go rozpuszczają. Im szybciej zostanie podjęte leczenie, tym szanse jego powodzenia są większe.

Najlepsze efekty osiąga się w ciągu pierwszych 48 godzin od pojawienia się dolegliwości. Nawet po 6–14 dniach trwania objawów istnieje szansa na skuteczne leczenie trombolityczne, dlatego czasem podejmuje się je po dłuższym czasie. Równolegle z podaniem leku często stosuje się przezskórne techniki usunięcia skrzepliny, czyli fragmentację oraz odessanie mas zakrzepowych z żyły za pomocą specjalnych końcówek wprowadzanych przez cewnik do naczyń krwionośnych.

Leczenie trombolityczne - powikłania

Leczenie trombolityczne jest związane z pewnym ryzykiem działań niepożądanych. Główne ograniczenia w jego zastosowaniu wynikają z ryzyka krwawień. Ogólnie wynosi ono około 13%. Obecnie szacuje się, że mniej niż 1,8% przypadków kończy się zgonem z powodu krwawienia wewnątrzczaszkowego (wylewu). Ryzyko powikłań krwotocznych jest większe u starszych pacjentów oraz u osób obarczonych chorobami współwystępującymi.

Oprócz powikłań związanych z działaniem leków trombolitycznych, możliwe są powikłania związane z nakłuciem naczyń – krwiak, a rzadziej odczyn zapalny w miejscu dostępu naczyniowego.

Leczenie trombolityczne - przeciwwskazania do leczenia

Można je podzielić na silne i słabsze.

Przeciwwskazania silne to:

• przebyty w przeszłości udar krwotoczny (wylew) lub udar mózgu o nieznanej przyczynie (zob. Udar mózgu)
• udar niedokrwienny mózgu przebyty w ciągu ostatnich 6 miesięcy
• guz mózgu
• duży uraz głowy lub przebyta operacja głowy w ciągu poprzedzających 3 tygodni
• krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu poprzedzającego miesiąca
• zaburzenia układu krzepnięcia (w wyniku niedostatecznie monitorowanego leczenia lub wrodzonych zaburzeń układu krzepnięcia).

Przeciwwskazania słabsze to:

• incydent przemijającego niedokrwienia mózgu (transient ischemic attack – TIA) w ciągu poprzedzających 6 miesięcy
• przyjmowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych
• ciąża lub połóg (pierwszy tydzień)
• nadciśnienie tętnicze oporne na działanie leków (ciśnienie skurczowe >180 mm Hg)
• zaawansowana choroba wątroby
• wrzody żołądka
• infekcyjne zapalenie wsierdzia
• stan po reanimacji.

Chirurgiczna embolektomia

To zabieg wykonywany przez chirurgów naczyniowych. Wskazania są ograniczone. Nacięcie tkanek i usunięcie skrzepu ze światła naczyń krwionośnych wykonuje się jedynie w razie masywnej zakrzepicy u pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia trombolitycznego.

Filtry żylne

Ponieważ zakrzepica żył głębokich niesie z sobą ryzyko zatorowości płucnej, już w XIX wieku obmyślono metodę zatrzymywania oderwanych fragmentów skrzepliny, zanim z nurtem krwi dostaną się do serca i dalej do płuc. W tym celu zaprojektowano specjalną siateczkę wszywaną do żyły głównej dolnej (znajdującej się w obrębie brzucha, ale w dolnej części, zanim dołączą do niej żyły nerkowe). Na przestrzeni lat udoskonalono zarówno materiał, z którego tworzone są filtry, jak i same techniki ich wszczepiania.

Obecnie możliwe jest przezskórne umieszczenie siatki w żyle (przez nakłucie żyły udowej w pachwinie i wprowadzenie rozprężającej się siatki przez cewnik wprowadzony do naczynia). To rozwiązanie zabezpieczające przed incydentami zatorowości płucnej, które mogłoby się wydawać proste i skuteczne, ma jednak swoje ograniczenia.

U 10% chorych w miejscu założenia filtra dochodzi do zakrzepicy. W późniejszym okresie po zabiegu u 20% chorych może dojść do nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a u 40% chorych do rozwinięcia zespołu pozakrzepowego (dyskomfort, żylaki, obrzęki, owrzodzenia na kończynach dolnych). Z tego powodu zastosowanie filtrów żylnych jest ograniczone – wykorzystuje się je głównie u pacjentów, u których przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych w dawkach leczniczych jest przeciwwskazane lub jest nieskuteczne. Unika się wszczepiania filtrów na stałe, a wszczepia filtry czasowe i usuwa je w ciągu 3 tygodni od wszczepienia, choć nie u wszystkich chorych udaje się usunąć filtr.