Pytanie nadesłane do redakcji:
Czy jest celowe podawanie warfaryny i klopidogrelu u pacjenta po zawale sercowego w grudniu 2011 roku z utrwalonym migotaniem przedsionków?
Odpowiedział:
dr n. med. Grzegorz Kopeć
Klinika Chorób Serca i Naczyń Instytutu Kardiologii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
Drogi Czytelniku,
migotanie przedsionków jest zaburzeniem, w którym ściany przedsionków nie kurczą się prawidłowo, w związku z czym w niektórych jego częściach, zwłaszcza w tzw. uszku lewego przedsionka krew zalega (nie jest wypychana prawidłowo do lewej komory), a w niektórych przypadkach dochodzi do jej wykrzepiania.
Skrzeplina, która powstanie w sercu może wędrować z prądem krwi do różnych narządów i jeśli jest odpowiednio duża, wywołuje tzw. ostre niedokrwienie. W zależności od tego, który narząd jest niedokrwiony możemy mieć do czynienia z zawałem serca, udarem mózgu, niedokrwieniem kończyn dolnych lub jelit.
Dlatego też pacjent z utrwalonym migotaniem przedsionków powinien stosować leki przecizakrzepowe, czyli takie, które zapobiegają tworzeniu skrzeplin w jamach serca. Do takich leków należą leki przeciwpłytkowe: kwas acetylosalicylowy (aspiryna), klopidogrel oraz leki przeciwkrzepliwe takie jak warfaryna lub acenokumarol, jak również od niedawna dabigatran oraz riwaroksaban (głównym ograniczeniem dwóch ostatnich leków jest ich wysoka cena).
Pacjenci preferują zwykle stosowanie aspiryny zamiast warfaryny czy acenokumarolu, ponieważ stosowanie tych ostatnich wymaga regularnej kontroli tzw. wskaźnika INR, na podstawie którego ustala się dawkowanie. Niestety leki przeciwpłytkowe są znacznie mniej skuteczne w zapobieganiu zatorom u pacjentów z migotaniem przedsionków niż leki przeciwkrzepliwe dlatego rzadko są polecane.
Leki przeciwpłytkowe (aspiryna, klopidogrel) są natomiast bardzo skuteczne w zapobieganiu zawałowi serca, jak również wykrzepianiu krwi w obrębie wszczepionego do tętnicy wieńcowej stentu.
Dlatego pacjent po zawale serca, zwłaszcza w pierwszych miesiącach powinien stosować zarówno leki przeciwpłytkowe, jak i przeciwkrzepliwe.
W tabeli przedstawiono przez jaki okres należy stosować leki przeciwzakrzepowe u pacjenta z utrwalonym migotaniem przedsionków po zawale serca.
Tabela. Leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów z utrwalonym migotaniem przedsionków po zawale serca | ||
---|---|---|
Ryzyko krwawienia | Rodzaj założonego stentu | Sposób leczenia przeciwzakrzepowego |
małe lub umiarkowane | metalowy lub powlekany lekiem | |
duże | metalowy |
Jak widać cały czas należy stosować lek przeciwkrzepliwy (np. warfarynę), a przez początkowy okres również leki przeciwpłytkowe. Lekarz, podejmując decyzję o sposobie leczenia, bierze również pod uwagę ryzyko krwawienia.
Odpowiadając wprost na zadane pytanie; o ile ryzyko krwawienia u pacjenta nie jest duże, powinien on stosować tzw. potrójną terapię przeciwzakrzepową, tj. aspirynę, klopidogrel oraz warfarynę (Warfin) co najmniej przez 6 miesięcy. Ponieważ ryzyko związane z odstawieniem tych leków jest bardzo duże, przestrzegam przed samodzielnym ich odstawianiem bez konsultacji z lekarzem, który zna całą historię choroby pacjenta.
Pozdrawiam
Grzegorz Kopeć