Gdy ośrodek decyduje się na wszczepienie choremu bezelektrodowego stymulatora, musi uzyskać zgodę płatnika i rozpocząć procedurę indywidualnego rozliczenia. Niewątpliwie ogranicza to dostęp do rozruszników nowej generacji – mówi dr hab. Maciej Kempa, kierownik Pracowni Elektrofizjologii i Elektroterapii Serca Kliniki Kardiologii i Elektroterapii Serca Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Dr hab. n. med. Maciej Kempa. Fot. PTK
Anna Górska: Jak rozwija się kariera bezelektrodowych stymulatorów serca w Polsce, czy nabiera coraz większego tempa?
Dr hab. Maciej Kempa: Faktem jest, że niedawno ukazał się dokument zawierający stanowisko Sekcji Rytmu Serca PTK na temat bezelektrodowych stymulatorów. Nie oznacza to jednak, że urządzenia dopiero zaczną być stosowane w naszym kraju. Implantacja bezelektrodowego rozrusznika to nienowa metoda, z powodzeniem jest bowiem wykorzystywana w kilku ośrodkach w Polsce, a pierwsze zabiegi z zastosowaniem tych urządzeń wykonano już w 2016 roku.
Od czasu wszczepienia pierwszego tradycyjnego – z elektrodą przezżylną – rozrusznika serca w Szwecji minęło ponad sześćdziesiąt lat. Czym młodszy bezelektorodowy „brat” różni się od starszego?
Rozrusznik bezelektrodowy ma za zadanie stymulować serce, wszczepiany jest pacjentom z powodu bradykardii – czyli w sytuacji kiedy serce bije za wolno. To niewielkie urządzenie, długości ok. 2,5 cm, o wadze 1,75 g. Jest dziesięć razy mniejsze od tradycyjnego stymulatora, wyposażony w specjalne haczyki – cztery „wąsy”, za pomocą których wszczepiamy go w ścianę prawej komory serca.
Podstawowa różnica pomiędzy jednym a drugim urządzeniem polega na tym, że bezelektrodowy nie posiada elektrod, żadnych przewodów, kabli, które przechodzą przez układ żylny, zastawkę trójdzielną, nie ma też tradycyjnej loży stymulatora, która najczęściej znajduje się pod skórą w lewej okolicy podobojczykowej.
Jakie są zalety bezelektorodowego cudu techniki w stosunku do klasycznej metody?
Największa zaleta urządzenia wynika właśnie z braku elektrod. Są one najsłabszym ogniwem w całej stymulacji serca, a ich zastosowanie doprowadzać może do powikłań elektroterapii.
Na czym polegają powikłania?
Elektrody mogą ulec uszkodzeniu, wtedy konieczne jest przeprowadzenie kłopotliwych zabiegów polegających na ich wymianie. Usunięcie urządzenia z elektrodami, które w organizmie człowieka znajduje się 5-10 czy 20 lat, jest dość trudne. Zabiegi te zaliczamy do skomplikowanych i są wykonywane tylko w nielicznych ośrodkach w kraju.
Samo wprowadzenie elektrody do serca (nakłuwanie czy uzyskiwanie w inny sposób dostępu naczyniowego) jest również obarczone ryzykiem. Do kolejnych powikłań zabiegowych zaliczamy odmę opłucnową czy uszkodzenie tętnicy przebiegającej w sąsiedztwie żyły podobojczykowej. Zdarza się także, że dochodzi do perforacji, czyli przebicia jamy serca. Nie można też wykluczyć rozwinięcia się infekcji układów stymulujących.
Musimy zdawać sobie sprawę, że bakterie znajdujące się przejściowo we krwi (np. w efekcie urazu) mogą osiadać na silikonowej osłonce elektrody i doprowadzić do rozwoju posocznicy i w efekcie do odelektrowego zapalenia wsierdzia.
Opisanych wyżej ryzyk nie odnotowujemy podczas stosowania stymulatora bezelektrodowego. Warto też zaznaczyć, że ta metoda eliminuje ryzyko związane z rozwojem różnego rodzaju odleżyn i uszkodzeń skóry w obrębie kieszonki stymulatora tradycyjnego. Urządzenie takie jest bowiem umieszczone pod skórą, może ją uciskać, a gdy kieszonka wytworzona jest zbyt płytko, może prowadzić do odleżyny lub perforacji skóry.
Czy bezelektorodowy rozrusznik ma słabe strony?
Bezelektrodowa metoda również nie jest wolna od powikłań. Sama implantacja takiego układu niesie ryzyko ich wystąpienia. Operator musi uzyskać dostęp do żyły, do serca doprowadzić specjalny zestaw o dość dużej średnicy, który pozwoli na umieszczenie urządzenia w świetle prawej komory. Następnie to urządzenie musi być odpowiednio ufiksowane w przegrodzie międzykomorowej – to również wiąże się z ryzykiem uszkodzenia struktur wewnątrzsercowych, czyli perforacji serca, a także z ryzykiem dyslokacji urządzenia. Jeśli układ w sposób nieprawidłowy ufiksuje się w jamie serca, może być on przemieszczony z prądem krwi poza serce. Wówczas konieczne jest jego pilne usunięcie, co stanowić może poważny problem.
Należy podkreślić jednak, że operatorzy wykonujący implantację rozruszników osiągnęli wysoki poziom i ryzyko wystąpienia powikłań jest mniejsze, niż przy wszczepianiu tradycyjnych stymulatorów.
Czy ta metoda jest bardziej skomplikowana niż tradycyjna?
Jest to zupełnie inny zabieg, ale na pewno nie trudniejszy. Bezdyskusyjnie jest obarczony znacznie mniejszą liczbą różnego rodzaju ryzyk. Owszem, nie wszyscy kardiolodzy potrafią go wykonać. Producent dba o wysoką jakość zabiegu i bezpieczeństwo, organizuje specjalny system szkoleń dla specjalistów.
W jakich grupach pacjentów należy w pierwszej kolejności rozważać stymulator bezelektrodowy?
W pierwszej kolejności rozrusznik bezelektrodowy implantujemy pacjentom, u których przez różnego rodzaju anomalie i zakrzepice żylne wszczepianie tradycyjnego stymulatora jest technicznie niemożliwe. Komplikują one wprowadzenie tradycyjnej elektrody, gdy np. żyła podobojczykowa jest zwężona. Nie jesteśmy w stanie przeprowadzić zabiegu w sposób bezpieczny, gdy obserwujemy nietypowy przebieg lub zwężenia żyły.
Rozważyć wszczepienie tego modelu stymulatora również warto w sytuacji, gdy u pacjenta wystąpiły powikłania związane z uszkodzeniem elektrody bądź gdy elektroda już była wymieniana.
Pamiętajmy, że układ bezelektorodowy jest bardziej odporny na wystąpienie powikłań infekcyjnych. Dlatego wskazana jest jego implantacja także u pacjentów, u których wcześniej usunięto tradycyjny układ z powodu właśnie infekcji układu lub odelektrodowego zapalenia wsierdzia.
Rozważałbym wszczepienie rozrusznika bezelektrodowego także wówczas, gdy występuje narażenie kieszonki, czyli loży stymulatora, na czynniki uszkadzające. To może nastąpić np. gdy chory onkologicznie musi być poddawany naświetlaniu tej okolicy. Rozrusznik bezelektrodowy należy zastosować po to, aby okolica podobojczykowa była możliwa do leczenia naświetleniami w przypadku chorób onkologicznych.
Podsumowując: gdy kardiolog ma obawy, że układ tradycyjny będzie narażony na uszkodzenia, może zastosować rozrusznik bezelektrodowy.
Czy są takie grupy chorych, u których lepiej unikać wszczepienia układu bezelektrodowego?
Jeszcze do niedawna tych grup było więcej. Pojawiła się jednak nowa wersja rozrusznika, która pozwala na stymulację komór, ale stymulację sterowaną rytmem przedsionków. To znacznie ograniczyło liczbę przeciwwskazań do stosowania tej metody.
Dotychczas główny problem kliniczny wynikał z tego, że rozrusznik stymulował prawą komorę serca kompletnie niezależnie od rytmu przedsionków, czyli nie zapewniał synchronii przedsionkowo-komorowej. Dlatego chętnie wszczepialiśmy układy bezelektrodowe pacjentom z utrwalonym migotaniem przedsionków i zaburzeniami przewodzenia przedsionkowo-komorowego, bo ci chorzy nie potrzebowali tej synchronii. Teraz jest dostępna wersja, która pozwala na zastosowanie rozrusznika u osób z prawidłowym rytmem zatokowym (przedsionki biją w sposób prawidłowy), ale zmagających się z problemem rozchodzenia się pobudzenia poprzez łącze przedsionkowo-komorowe. Rozrusznik w wersji AV pozwala na stymulację komór synchronicznie z rytmem przedsionków i zapewnia w pełni skoordynowaną pracę serca.
Są również takie grupy pacjentów, którym z pewnych powodów nie sposób wszczepić układu bezelektrodowego, ponieważ osoby te mają np. założony filtr do żyły głównej dolnej lub sztuczną zastawkę trójdzielną bądź cierpią na zakrzepicę w obrębie kończyn dolnych. Nie jesteśmy wówczas w stanie przeprowadzić implantacji w sposób bezpieczny. Określiłbym to jako techniczne bariery związane z wprowadzeniem zestawu do prawej komory serca.
Niemniej jednak obydwie wersje bezelektrodowych rozruszników nie są zalecane osobom, u których występuje bradykardia zatokowa. W tej sytuacji ze wskazań medycznych powinniśmy stymulować przede wszystkim przedsionek, a nie tylko komorę. Jest to jedyna sytuacja kliniczna, gdy ten rozrusznik może mniej się sprawdzać niż tradycyjny.
Jaka jest dostępność bezelektrodowych stymulatorów w Polsce?
Metoda ta nie jest ujęta w koszyku świadczeń refundowanych przez NFZ. Gdy ośrodek decyduje się na wszczepienie choremu bezelektrodowego stymulatora, musi uzyskać zgodę płatnika i rozpocząć procedurę indywidualnego rozliczenia. Niewątpliwie to ogranicza dostęp do rozruszników nowej generacji. Liczymy jednak, że już niebawem dostępność się zwiększy, wszystko wskazuje na to, że procedura będzie refundowana przez NFZ. Ale trzeba też jasno powiedzieć, że procedura, owszem, powinna być szerzej stosowana, niemniej jednak pamiętać musimy, że jest kosztowna (urządzenie bezelektrodowe jest dziesięciokrotnie droższe od tradycyjnego), a i liczba pacjentów spełniających kryteria dokładnie zdefiniowane w stanowisku Sekcji Rytmu Serca PTK jest mocno ograniczona. Nie wykonujemy obecnie tysięcy zabiegów, raczej szacujemy, że zapotrzebowanie w naszym kraju nie przekracza kilkuset rocznie. Dotychczas w Polsce od początku stosowania metody wszczepiono nieco ponad 150 bezelektrodowych stymulatorów.
Naszym zdaniem, pacjenci muszą być dokładnie selekcjonowani przez specjalistów, bo nie można powiedzieć, że rozrusznik bezelektrodowy jest lepszy czy gorszy od tradycyjnego. Decyzja o jego zastosowaniu musi wynikać z sytuacji klinicznej. Są grupy pacjentów, którym zalecane jest wszczepienie tradycyjnego układu, ale też do ośrodków trafiają chorzy wymagający wyłącznie stymulacji bezelektrodowej. Należy dokładnie zastanowić się nad kwalifikacją każdego pacjenta.
Pamiętajmy także o tym, że stymulator bezelektrodowy jest praktycznie nieusuwalny. Z piśmiennictwa naukowego wynika, że przypadki usuwania go z organizmu były niezwykle rzadkie i trudne. Ideą producenta jest pozostawienie urządzenia w sercu nawet po wyczerpaniu baterii. A zatem nie jest to metoda, która zabezpiecza pacjenta na kilkadziesiąt lat, lecz na kilka, może kilkanaście. Po wyczerpaniu baterii wszczepiamy kolejne urządzenie.
Czy wszystkie ośrodki kardiologii zabiegowej w Polsce wykonują te zabiegi?
Nie ma potrzeby i możliwości, aby wszystkie ośrodki kardiologii zabiegowej w kraju wykorzystywały tę metodę. Eksperci Sekcji Rytmu Serca PTK zgodnie uważają, że tylko ośrodki, które mają doświadczenie, dysponują zapleczem kardiochirurgicznym a także możliwościami leczenia powikłań elektroterapii, powinny rozwijać się w tym kierunku. Aktualnie jest kilka ośrodków w Polsce, do których są kierowani pacjenci wymagający bezelektrodowej stymulacji serca.
Rozmawiała Anna Górska
