Kardiolodzy są zgodni: tak jak stworzyliśmy system leczenia zawałów serca, tak teraz potrzebujemy systemu leczenia wstrząsu kardiogennego.
Poradziliśmy sobie z leczeniem ostrych zespołów wieńcowych. Teraz musimy zmierzyć się z wyzwaniem, jaki stanowi wstrząs kardiogenny. Problemem jest bardzo wysoka, sięgająca nawet 60 proc. śmiertelność. Aby ją ograniczyć, konieczne są zmiany w ośrodkach wysokospecjalistycznych i wypracowanie schematów, które ułatwią drogę części pacjentów do takich ośrodków. To najważniejsze wnioski, płynące z sesji jubileuszowej 30. XXX Jubileuszowej Zabrzańskiej Konferencji Kardiologicznej.
– Wyzwanie, jakim jest wstrząs kardiogenny, będzie jednym z priorytetów dwóch lat mojej kadencji – zapowiedział podczas debaty prof. dr hab. n. med. Robert Gil, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który kadencję rozpocznie we wrześniu. Bo specjaliści nie mają wątpliwości: choć polska kardiologia inwazyjna i kardiochirurgia w ostatnich dekadach dokonały wielu przełomów i można wręcz mówić o światowym poziomie leczenia, na polu zmagań z wstrząsem kardiogennym – przegrywamy. – Wstrząs przeżywają ci pacjenci, którzy mają szczęście, trafią w ciągu godziny w odpowiednie miejsce, nie mają zawału ściany przedniej – wyliczał okoliczności sprzyjające chorym prof. dr hab. n. med. Lech Poloński, wieloletni konsultant wojewódzki w dziedzinie kardiologii na Śląsku. W ocenie eksperta część pacjentów, uznawanych za uratowanych z wstrząsu kardiogennego zawdzięczać to może wręcz… błędnej diagnozie, bo wcale wstrząsu nie mieli.
Jak wyliczał prowadzący debatę prof. dr hab. n. med. Mariusz Gąsior, wstrząs kardiogenny dotyka rocznie w skali kraju około 10 tysięcy pacjentów. U połowy z nich wstrząs jest powikłaniem przebiegu ostrego zespołu wieńcowego (zawału serca). Prof. dr hab. n. med. Jacek Legutko, kierownik Oddziału Klinicznego Kardiologii Interwencyjnej w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II podkreślał, że dzięki postępom we wczesnym leczeniu zawałów serca w ostatnich dekadach, dzięki stworzeniu sieci ośrodków – jest ich w tej chwili ponad 160 – w których ostre zespoły wieńcowe leczone są błyskawicznie, również dzięki błyskawicznemu transportowi przez zespoły ratownictwa medycznego, udaje się zapobiec większej liczbie wstrząsów kardiogennych. To jest jednak praktycznie jedyny sukces na polu walki z tym fatalnie rokującym dla życia powikłaniem.
Kardiolodzy są zgodni: tak jak stworzyliśmy system leczenia zawałów serca, tak teraz potrzebujemy systemu leczenia wstrząsu kardiogennego. Systemu, czyli z jednej strony ośrodków wysokospecjalistycznych, wyposażonych w pełnię możliwości, jakie daje kardiologia interwencyjna i kardiochirurgia, czyli metody wspomagania lewej komory serca (np. przez ECMO), z drugiej – schematów postępowania z pacjentem, które określałyby jego ścieżkę od rozpoznania wstrząsu, przez kwalifikację do ewentualnego przekazania przez ośrodek kardiologiczny niższego poziomu do ośrodka referencyjnego, po kwalifikację do najbardziej zaawansowanych metod leczenia. Nie wszyscy pacjenci bowiem, jak mówiła m.in. prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska, która przez wiele kierowała Kliniką Intensywnej Terapii Kardiologicznej w Narodowym Instytucie Kardiologii w Aninie, a obecnie pracuje w Zakładzie Epidemiologii i Promocji Zdrowia Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego, mogą i powinni być do takich metod kwalifikowani. – Metody wspomagania nie zawsze są skuteczne. Potrzebujemy kryteriów podłączania wspomagania lewokomorowego. Dowolność prowadzi do braku skuteczności – tłumaczyła, dodając, że w niektórych krajach stosuje się kryterium wieku „w Polsce trudne do przeforsowania, bo zaraz przywoływane są argumenty konstytucyjne”.
Ogromnym wyzwaniem jest etap opieki przedszpitalnej. – System opiera się na ratownikach medycznych. Zespołów z lekarzem jest bardzo mało – przypominał dr hab. n. med. i n. o zdr. Klaudiusz Nadolny, dyrektor Pogotowia Ratunkowego w Sosnowcu. W najbliższym czasie liczba karetek „S” zresztą jeszcze, prawdopodobnie, zmaleje: Komisja Zdrowia przyjęła właśnie w drodze poprawki poselskiej określenie ich minimalnego odsetka na 10 proc., co oznaczałoby, że w systemie musi być 160 karetek „S”. W jego ocenie niezbędne jest z jednej strony podnoszenie kwalifikacji ratowników, z drugiej – takie zmiany w przepisach, które umożliwią im udzielanie realnej pomocy pacjentom we wstrząsie kardiogennym. Zespoły ratownictwa medycznego potrzebują jednak przede wszystkim przejrzystych i jasnych wytycznych dotyczących postępowania z takimi pacjentami.
Prof. dr hab. n. med. Piotr Przybyłowski, p.o. dyrektora Śląskiego Centrum Chorób Serca podkreślał, że narzędziem, na którym można oprzeć budowanie takiego systemu, jest sieć kardiologiczna, której pilotaż trwa m.in. na Mazowszu, na Śląsku i w Małopolsce. Jak mówił, pandemia COVID-19 „oswoiła” szpitale z pacjentami, wymagającymi podłączenia choćby do ECMO. – Takich chorych mieliśmy w różnych jednostkach szpitala. Przestaliśmy się ich obawiać – mówił. Kluczem do sukcesu będzie, w jego ocenie, wypracowanie schematu, procedur, zapewnienie ich powtarzalności, stosowanie algorytmów. Chodzi o to, by różne elementy, które już w tej chwili funkcjonują, spiąć w jeden mechanizm i tak wyregulować, by działał efektywnie.
W trakcie dyskusji wielokrotnie podkreślano, że w tej chwili kilka czołowych ośrodków kardiologicznych w Polsce – m.in. Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu czy Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II – ma wszelkie podstawy, by móc leczyć pacjentów we wstrząsie kardiogennym (i te, oraz inne, placówki to zresztą robią). To, czego brakuje, to koordynacja z innymi ogniwami systemu oraz – na co również zwracano uwagę – konieczność lepszej współpracy wewnątrz ośrodków, z tworzeniem shock-teamów, złożonych z różnych specjalistów. Konieczna, jak mówiono, jest współpraca m.in. kardiologów interwencyjnych, intensywistów, kardiochirurgów – bo dla części pacjentów ratunkiem jest operacja. Jak mówił jednak prof. dr hab. n. med. Grzegorz Hirnle, zastępca ordynatora Kliniki Kardiochirurgii w Zabrzu, fakt, że takiemu leczeniu poddawanych jest 2-3 proc. pacjentów z wstrząsem kardiogennym, nie jest przypadkowe. – Zanim wykonamy cięcie, konsultujemy pacjenta i nierzadko przekazujemy go do dalszej diagnostyki albo leczenia zachowawczego. Większość pacjentów jest obarczona ogromnym ryzykiem zgonu, bo wstrząs kardiogenny jest u nich problemem, ale nie jedynym. Są nim, gdy pacjent trafia prosto z karetki, nieznane przyczyny jego stanu – mówił.
Przyczyny wysokiej śmiertelności pacjentów z wstrząsem kardiogennym analizował też prof. dr hab. n. med. Piotr Knapik, kierownik Oddziału Klinicznego Kardioanestezji i Intensywnej Terapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Wielu pacjentów, jak podkreślał, trafia na oddział zbyt późno. – Chodzi o to, żeby trafiali wtedy, gdy jeszcze coś możemy zrobić. Aby tak się stało, decyzję o przekazaniu pacjenta oddziały niższego poziomu muszą podejmować szybciej – podkreślał, dodając, że ECMO, stosowane u pacjentów we wstrząsie, to metoda niezwykle inwazyjna, która u niektórych pacjentów jest pomostem, pozwalającym ustabilizować chorego i pomyśleć o dalszych krokach, ale w wielu przypadkach to – przynajmniej w tej chwili – „pomost donikąd”.
Według prof. dr. hab. n. med. Dariusza Dudka, dyrektora Centrum Medycyny Cyfrowej i Robotyki, który przez wiele lat pełnił funkcję ordynatora II Kliniki Kardiologii oraz Interwencji Sercowo-Naczyniowych CM Uniwersytetu Jagiellońskiego, kardiolodzy i kardiochirurdzy mają już w tej chwili praktycznie wszystkie narzędzia, żeby się zmierzyć z problemem. – Trzeba marzeń, odwagi i można to robić – apelował. W jego ocenie kardiolodzy i kardiochirurdzy w ostatnich latach wiele się od siebie nauczyli i potrafią ze sobą rozmawiać i współpracować – choćby w zakresie systemów wspomagania. W jego ocenie byłoby dobrym pomysłem, gdyby takie ośrodki jak Zabrze czy Kraków zaczęły wdrażać rozwiązania, które byłyby podstawą do budowy systemu. – Wysokospecjalistyczne ośrodki kardiologiczne są już gotowe i o nie się nie boję. Podstawową kwestią jest to, jakie wytyczne otrzymają zespoły ratownictwa medycznego. To załogi karetek muszą mieć jasność, który pacjent ma trafić natychmiast do ośrodka specjalistycznego, a którego wystarczy przewieźć do szpitala z pracownią hemodynamiczną.
Kryteria wyboru pacjentów, jak wynika z debaty, to jedno z najpoważniejszych wyzwań w tym obszarze. O ile w przypadku pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym lekarze robią wszystko, by uratować każdego – bo niemal każdy, gdy trafi odpowiednio wcześnie do ośrodka, ma szansę na przeżycie, we wstrząsie kardiogennym kryteria włączenia do terapii muszą być – jak mówili specjaliści – bardzo jednoznaczne. – Musimy znaleźć grupę pacjentów, którym to leczenie przyniesie korzyść – podkreślano. Prof. Robert Gil przypominał, że w wielu krajach Zachodu w zespołach, które zajmują się tak ciężkimi przypadkami pacjentów, pracują również etycy, wspólnie z lekarzami podejmujący decyzje dotyczące tego, czy w ogóle leczenie zostanie wdrożone. – Jeśli zagwarantujemy je wszystkim, system tego nie udźwignie, a narośnie tylko lawina spraw sądowych – przestrzegał.
Last but not least, wyzwaniem jest zapewnienie finansowania. Prezes elekt PTK podkreślał, że gdy w perspektywie dwóch lat system będzie gotowy, będzie to też czas na zaproponowanie płatnikowi kompleksowych rozwiązań. Oraz na negocjacje.
Organizatorem XXX Zabrzańskiej Konferencji Kardiologicznej jest Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu oraz Medycyna Praktyczna.
