Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Komentarz do Deklaracji z Great Barrington i Memorandum Johna Snow

prof. dr hab. med. Maria Gańczak
Katedra Chorób Zakaźnych, Collegium Medicum, Uniwersytet Zielonogórski
Sekcja Kontroli Zakażeń, Europejskie Towarzystwo Zdrowia Publicznego

Na przełomie 2019/2020 świat stanął przed nowym, nieznanym dotychczas wyzwaniem jakim stała się pandemia SARS-CoV-2. Do 18 października 2020 roku ponad 39.1 miliona ludzi na świecie uległo zakażeniu, wirus spowodował ponad 1,1 miliona zgonów1. W Polsce pierwszy przypadek zakażenia SARS-Cov-2 odnotowano 4 marca 2020 roku; obecnie potwierdzono 175 766 przypadków zakażenia i 3573 zgony2. Ponieważ w Europie odnotowujemy od kilku tygodni drugą falę pandemii, którą dotkliwie odczuwamy również w naszym kraju, potrzebujemy jasnej komunikacji na temat zagrożeń stwarzanych przez COVID-19 i skutecznych strategii mających na celu ich zwalczanie.


Fot. pixabay.com

Trwające ograniczenia, szczególnie wprowadzony powszechnie na początkowym etapie epidemii lockdown, ze zrozumiałych względów doprowadziły do strat ekonomicznych, ale także – poprzez ograniczenie dostępu do świadczeń zdrowotnych – miały wpływ na mniejszą wyszczepialność dzieci, mniejszą zgłaszalność na badania przesiewowe, pogorszenie wyników leczenia chorób sercowo-naczyniowych, jak również nasilenie występowania chorób psychicznych, w tym depresji. Stało się oczywiste, że pandemia COVID-19 prowadzić może do innych niekorzystnych skutków zdrowotnych, takich jak przemoc domowa, samotność, niepewność czy złe odżywianie. Pojawiło się pojęcie syndemii związanej z pandemią COVID-19, określane jako „synergistyczna interakcja pomiędzy czynnikami socjoekologicznymi i biologicznymi, skutkująca niekorzystnymi skutkami zdrowotnymi”3.

Jednocześnie wskutek długotrwałych ograniczeń w odniesieniu do różnych aspektów życia codziennego nastąpiło zmęczenie przeciętnych obywateli stosowaniem zasad kontroli zakażenia SARS-Cov-2, zaś w krajach, w których zabrakło komunikacji na szczeblu rząd–społeczeństwo doszło do zmniejszenia zaufania społecznego odnośnie do podejmowanych działań. W obliczu drugiej fali wzrosło zainteresowanie strategią zarządzania pandemią, promującą wytworzenie odporności zbiorowiskowej (stadnej) opartej na naturalnym przebyciu zakażenia4.

W ten nurt wpisuje się tzw. Deklaracja z Great Barrington ogłoszona 4 października 2020 roku przez trójkę uczonych z prestiżowych uniwersytetów medycznych (Martin Kulldorff z amerykańskiego Harvardu i Jay Bahattacharya ze Stanfordu oraz Sunetra Gupta z brytyjskiego Oxfordu). Dokument, podpisany dotychczas (dane z 17.10.20) przez 29,3 tys. lekarzy i 10,6 tys. naukowców zajmujących się różnymi dziedzinami medycyny i zdrowiem publicznym, a także przez ponad pół miliona „zatroskanych obywateli”, sugeruje umożliwienie znacznego niekontrolowanego wybuchu epidemii w populacji małego ryzyka przy jednoczesnej ochronie słabszych5. Co warto zaznaczyć, deklarację – która spotkała się z uznaniem administracji prezydenta Trumpa – sponsorował American Institute for Economic Research, wolnościowy think tank, będący częścią sieci organizacji finansowanych przez braci Koch i związanych m.in. z negacją zmian klimatycznych.

Według sygnatariuszy Deklaracji ukierunkowana ochrona osób starszych powinna przybierać różne formy w zależności od miejsca ich zamieszkania; inne zasady powinny obowiązywać w stosunku do pensjonariuszy domów opieki, inne dla emerytów mieszkających samotnie i tych, którzy żyją w rodzinach wielopokoleniowych. Osobom młodym znajdującym się w grupie małego ryzyka sugeruje się tryb życia jak sprzed pandemii. Powinni oni uczyć się i pracować normalnie, nie zdalnie, uczęszczać bez ograniczeń do restauracji, barów, pubów, uczestniczyć w imprezach kulturalnych i sportowych. Zalecenia z zakresu kontroli zakażenia SARS-Cov-2 obejmowałyby jedynie częste mycie rąk i pozostawanie w domu w przypadku rozwinięcia objawów COVID-19. Końcowe zdanie Deklaracji brzmi: „Osoby bardziej zagrożone mogą uczestniczyć (w wymienionych wyżej aktywnościach), jeśli sobie tego życzą, podczas gdy społeczeństwo jako całość korzysta z ochrony przyznanej osobom podatnym na zagrożenie przez tych, którzy zbudowali odporność stadną”.

Opisana wyżej strategia może – w teorii – brzmieć dobrze i wydawać się atrakcyjna, szczególnie dla osób młodych, które postrzegają siebie jako należących do grupy małego ryzyka ciężkich powikłań COVID-19, a także dla ekonomistów.

Jednak już od momentu ogłoszenia, deklaracja spotkała się z miażdżącą krytyką ze strony licznej rzeszy profesjonalistów reprezentujących różne dyscypliny wiedzy, jak też organizacji zajmujących się zdrowiem publicznym, w tym WHO. Na łamach prestiżowego czasopisma „The Lancet” ukazało się 15 października 2020 roku Memorandum Johna Snow – list otwarty podpisany przez 80 naukowców z doświadczeniem obejmującym zdrowie publiczne, epidemiologię, medycynę, pediatrię, socjologię, wirusologię, choroby zakaźne, systemy opieki zdrowotnej, psychologię, psychiatrię, politykę zdrowotną i modelowanie matematyczne3. Dokument stanowi niejako komentarz do Deklaracji z Great Barrington.

Należy podkreślić, że nazwanie memorandum imieniem Johna Snow ma wymiar symboliczny. Snow jest uważany za jednego z ojców współczesnej epidemiologii; większość swojego zawodowego życia poświęcił poprawie zdrowia publicznego. Rozwinął koncepcję przenoszenia cholery drogą pokarmową, po wypiciu skażonej wody. Do kanonów skutecznych działań w zakresie zdrowia publicznego należy usunięcie przez Snowa uchwytu pompy wodnej, aby ograniczyć przenoszenie cholery podczas epidemii w Londynie6.

Memorandum w jasny i zwięzły sposób wskazuje na wady i daleko idące negatywne konsekwencje strategii nabywania odporności stadnej poprzez naturalne zakażenie znacznej części społeczeństwa.

Po pierwsze: proponowana przez autorów Deklaracji niekontrolowana transmisja zakażenia SARS-Cov-2 u młodych ludzi grozi znaczną zachorowalnością i śmiertelnością w całej populacji 4,7. Oprócz kosztów ludzkich, miałoby to wpływ na siłę roboczą jako całość i przytłoczyłoby zdolność systemów opieki zdrowotnej do zapewnienia opieki w stanach nagłych i w opiece stacjonarnej.

Po drugie: niestety, nie ma dotychczas mocnych dowodów naukowych na trwałą odporność ochronną na SARS-CoV-2 po naturalnym zakażeniu4,8, a endemiczne przenoszenie, które byłoby konsekwencją zanikania odporności, stanowiłoby zagrożenie dla wrażliwych populacji na czas nieokreślony. Autorzy Memorandum podkreślają, że taka strategia nie zakończyłaby pandemii COVID-19, ale doprowadziłaby do nawracających epidemii, jak miało to miejsce w przypadku licznych chorób zakaźnych przed pojawieniem się szczepień.

Po trzecie: znaczący wzrost zachorowalności związany z niekontrolowaną transmisją wirusa w społeczeństwie stanowiłoby niedopuszczalne obciążenie dla różnych sektorów gospodarki (w tym – absencja chorobowa związana z koniecznością izolacji na czas choroby bądź związana z opieką nad chorym członkiem rodziny).

Po czwarte: masowy napływ objawowych zakażonych do placówek ochrony zdrowia spowodowałby niewyobrażalne obciążenie fizyczne i psychiczne personelu medycznego; należałoby liczyć się z syndromem wypalenia zawodowego z powodu doświadczanej traumy w wyniku konieczności wykonywania medycyny katastrof, a także ze zwiększoną zachorowalnością i zgonami z powodu COVID-19 wśród pracujących w ochronie zdrowia9.

Wielu autorów podkreśla, że dokładne zdefiniowanie, kto jest zagrożony ciężkim przebiegiem choroby jest trudne i wymaga dalszych badań4. Wiadomo jednak, że ryzyko to dotyczy nie tylko osób starszych. W badaniu Clarke’a i wsp. wykazano, że 1,7 miliarda (UI 1,0-2,4) osób, 22% (UI 15-28) światowej populacji, ma co najmniej jeden podstawowy czynnik ryzyka, który naraża je na zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19, jeśli ulegnie zakażeniu (od <5% osób w wieku poniżej 20 lat do >66% osób w wieku 70 lat lub starszych); szczególnie duże ryzyko występuje w przebiegu przewlekłej choroby nerek, cukrzycy, chorób układu krążenia i przewlekłych chorób układu oddechowego10. Oszacowano również, że 349 milionów (186–787) osób (4% światowej populacji) jest narażonych na bardzo duże ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 i wymagałoby przyjęcia do szpitala w przypadku zakażenia (od <1% osób w wieku poniżej 20 lat do około 20% osób w wieku 70 lat lub starszych). Odsetek ludności o zwiększonym ryzyku jest najwyższy w krajach o starszej populacji, krajach afrykańskich o wysokim rozpowszechnieniu HIV/AIDS oraz w małych krajach wyspiarskich o wysokiej częstości występowania cukrzycy; odsetek osób wymagających szczególnego traktowania stanowi nawet 30% populacji w tych regionach (8). Jak pokazuje raport Polskiej Akademii Nauk w Polsce mamy wysoki odsetek (18,1%) osób 65+, które nie są w dobrej kondycji zdrowotnej; w wieku 30–40 lat przeciętna liczba chorób przewlekłych przypadających na 1 osobę wynosi 0,8, w wieku 41–50 lat – 1,4, w wieku 51–60 lat 2,3, w wieku 61–70 lat – 4,4, zaś w wieku powyżej 70 lat – aż 4,111.

Dodatkowo, niezmiernie ważnym argumentem obalającym zasadność strategii proponowanej w Deklaracji z Great Barrington jest fakt, że na obecnym etapie rozwoju pandemii nie możemy jednoznacznie określić, kto, w jakim stopniu i jak długo, może ucierpieć z powodu odległych następstw COVID-194,7,11; należy jednak przyjąć, że istnieje ryzyko wystąpienia takich efektów. Do najczęściej wymienianych potencjalnych skutków choroby należą: zwłóknienie płuc, rozstrzenie oskrzeli, choroby naczyń płucnych i ogólnoustrojowych, przewlekłe zmęczenie, sarkopenia i choroby dotyczące ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. W świetle obecnych badań nie można wykluczyć, że również młode osoby, które zakażenie SARS-Cov-2 przejdą bezobjawowo lub u których COVID-19 będzie miał stosunkowo łagodny charakter, nie doświadczą konsekwencji zakażenia w dłuższej perspektywie.

Poza tym, długotrwała izolacja dużego odsetka populacji, jakim są osoby starsze jest praktycznie niemożliwa i wysoce nieetyczna; dla przykładu w Polsce populacja osób po 60. roku życia wynosi około 9,4 miliona, co stanowi prawie 25% populacji całego kraju. Dowody empiryczne z wielu innych krajów pokazują, że nie jest możliwe ograniczenie niekontrolowanych ognisk do określonych części społeczeństwa. Takie podejście grozi również dalszym pogłębianiem nierówności społeczno-ekonomicznych i dyskryminacji strukturalnej, które już zostały obnażone przez pandemię.

Dla epidemiologa najistotniejszym przesłaniem omawianego memorandum jest wyraźny przekaz, że choć szczególne wysiłki na rzecz ochrony najsłabszych są w tej epidemii niezbędne, muszą one iść w parze z wielotorowymi strategiami na poziomie populacji. Należą do nich: kompleksowe systemy znajdowania, testowania i izolowania chorych objawowych (wariant minimalny) oraz ich bezobjawowych kontaktów (wariant optymalny) poddawanych skutecznej kwarantannie. Również inne skuteczne środki, które hamują i kontrolują transmisję, jak stosowanie masek ochronnych, utrzymywanie dystansu społecznego, unikanie zgromadzeń, częsta dezynfekcja rąk, muszą być szeroko wdrażane, a ich stosowanie – konsekwentnie egzekwowane.

Piśmiennictwo:

1. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard. https://covid19.who.int/ (dostęp 18.10.2020)
2. Mapa zarażeń koronawirusem (SARS-Cov-2). https://www.gov.pl/web/koronawirus/wykaz-zarazen-koronawirusem-sars-cov-2 (dostęp 18.10.2020)
3. Yadav U.N., Rayamajhee B., Mistry S.K. i wsp.: A Syndemic Perspective on the Management of Non-communicable Diseases Amid the COVID-19 Pandemic in Low- and Middle-Income Countries. Front. Public Health 2020;8:508. doi: 10.3389/fpubh.2020.00508
4. Alwan N.A., Burgess R.A., Ashworth S. i wsp.: Scientific consensus on the COVID-19 pandemic: we need to act now. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20) 32153-X/fulltext#coronavirus-linkback-header (dostęp: 16.10.2020)
5. Great Barrington Declaration. https://gbdeclaration.org/ (dostęp 10.10.2020)
6. Gańczak M.: John Snow i cholera: 200-setna rocznica urodzin. Przegl. Epidemiol. 2014; 68(1): 89 –92, 169 –171.
7. Editorial. Long COVID: let patients help define long-lasting COVID symptoms. Nature. 2020; 586: 170 doi:10.1038/d41586-020-02796-2
8. Chen Y., Tong X., Li Y. i wsp.: A comprehensive, longitudinal analysis of humoral responses specific to four recombinant antigens of SARS-CoV-2 in severe and non-severe COVID-19 patients. PLoS Pathog. 2020; 16e1008796
9. Martínez-López J.Á., Lázaro-Pérez C., Gómez-Galán J. i wsp.: Psychological Impact of COVID-19 Emergency on Health Professionals: Burnout Incidence at the Most Critical Period in Spain. J. Clin. Med. 2020; 9(9): E3029. doi: 10.3390/jcm9093029
10. Clark A., Jit M., Warren-Gash C. i wsp.: Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID-19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study. Lancet Glob Health. 2020;8:e1003-e1017 doi: 10.1016/S2214-109X(20)30264-3
11. Duszyński J, Afelt A, Ochab-Marcinek A i wsp. Zrozumieć COVID-19. Opracowanie Zespołu ds. COVID-19 przy Prezesie Polskiej Akademii Nauk. PAN, 14 września 2020.

20.10.2020

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.