Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Poronienie

dr n. med. Andrzej Bacz

Mianem poronienia określa się samoistną utratę ciąży w okresie poprzedzającym uzyskanie przez płód zdolności do przeżycia i obejmuje ono wszystkie przypadki utraty ciąży w okresie od poczęcia do 24. tygodnia ciąży. Należy zaznaczyć, że dzięki postępom w neonatologii przeżywa również niewielki odsetek dzieci urodzonych przed 24. tygodniem ciąży.

Odsetek poronień sporadycznych (niepowtarzających się) wynosi od 10 do 15%. Poronienia nawracające oznaczają utratę co najmniej 3 kolejnych ciąż i dotyczą około 1% kobiet. Poronienie nawracające jest odrębną jednostką chorobową, posiadającą swoistą etiologię, której wykrycie umożliwia wdrożenie leczenia przyczynowego.

Przyczyny poronienia sporadycznego

Ryzyko poronienia samoistnego zwiększa się wraz z wiekiem, co związane jest ze zmniejszającą się liczbą i jakością pozostałych w jajnikach oocytów (komórek jajowych). U kobiet 20–24-letnich wynosi ono 11%, 30–34-letnich 15%, 40–44-letnich 51% i aż 93% u kobiet starszych. Czynnikiem ryzyka poronienia jest również zaawansowany wiek ojca (>40. roku życia).

W większości przypadku poronień samoistnych występujących przed 10. tygodniem ciąży przyczyną są przypadkowe błędy w liczbie chromosomów u płodu, głównie trisomie (dodatkowy chromosom w jednej z par chromosomów), monosomie (brak chromosomu w jednej z par) oraz poliploidie (zwielokrotniona liczba wszystkich 46 chromosomów).

Wśród czynników wymienia się również choroby matki, w tym niedostatecznie kontrolowana cukrzyca i choroby tarczycy, inne zaburzenia hormonalne (np. niewystarczająca produkcja progesteronu przez ciałko żółte), zakażenia wirusowe i bakteryjne przebiegające z wysoką temperaturą ciała, przewlekłe choroby zakaźne (np. toksoplazmoza), nieodpowiedni styl życia (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu, narkotyki), niekiedy urazy mechaniczne. Zmiany miejscowe w obrębie narządów płciowych, takie jak wady rozwojowe macicy, częściej stwierdza się w przypadku poronień nawracających.

Czynniki ryzyka poronień nawracających

Określenie nawracające poronienia (NP) sugeruje, że powtarzające się epizody utraty wczesnych ciąż mają określoną przyczynę, ale w rzeczywistości daje się ją ustalić (i odpowiednio leczyć) tylko w około 50% przypadków. Wśród głównych przyczyn poronień nawracających wymienia się: czynniki epidemiologiczne, genetyczne, anatomiczne, hormonalne, immunologiczne, zakaźne, zespół antyfosfolipidowy oraz wrodzone zaburzenia hemostazy.

Czynniki epidemiologiczne

Wiek matki (patrz: Przyczyny poronienia sporadycznego) i liczba wcześniejszych poronień są dwoma niezależnymi czynnikami ryzyka kolejnego poronienia. Największe ryzyko poronienia występuje u par małżeńskich, w których kobiet ma powyżej 35 lat, a mężczyzna powyżej 40 lat.

Niezależnym czynnikiem rokowniczym jest również przebieg poprzednich ciąż. Ryzyko poronienia zwiększa się po utracie każdej kolejnej ciąży, osiągając około 40% w przypadkach, w których kobieta nie donosiła 3 kolejnych ciąż; rokowanie to pogarsza się dodatkowo wraz z postępującym wiekiem ciężarnej. Urodzenie żywego dziecka nie wyklucza wystąpienia poronień nawracających w kolejnych ciążach.

Dane na temat wpływu czynników środowiskowych pochodzą przede wszystkim z badań poronień sporadycznych, a nie nawracających. Wyniki tych badań są sprzeczne i obarczone znacznym ryzykiem błędu w związku z niemożnością kontroli czynników zakłócających oraz niedokładnym oszacowaniem wielkości narażenia i dawki toksyny. Zwiększone ryzyko poronienia samoistnego wiązano z paleniem tytoniu i nadmiernym spożyciem kofeiny. Wciąż jednak nie uzyskano wystarczających dowodów na potwierdzenie tych zależności. Spożywany w nadmiarze alkohol oddziałuje toksycznie na zarodek i płód. Nawet umiarkowane spożycie alkoholu ≤5 jednostek tygodniowo) może powodować zwiększenie ryzyka poronień sporadycznych. Ryzyko to nie zwiększa się natomiast w wyniku pracy przed monitorem komputerowym.

Dane na temat skutków narażenia na gazy anestetyczne u kobiet pracujących na sali operacyjnej są sprzeczne. Opublikowane ostatnio wyniki badań retrospektywnych wskazują, że otyłość zwiększa ryzyko poronień sporadycznych i nawracających.

Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy (antipfospholipid syndrome – APS) jest nabytym zespołem autoimmunologicznym i stanowi najważniejszą wyleczalną przyczynę poronień nawracających. U kobiet, u których doszło do rozwoju tej choroby, przebieg ciąży jest zaburzony lub występuje zakrzepica naczyniowa pod wpływem przeciwciał antyfosfolipidowych – antykoagulantu toczniowego, przeciwciał antykardiolipinowych i przeciwciał działających przeciwko ß2-glikoproteinie I. Przeciwciała antyfosfolipidowe stwierdza się u 15% pacjentek, u których doszło do poronień nawracających. Częstość występowania tych przeciwciał u kobiet z prawidłowym wywiadem położniczym jest mniejsza od 2%.

W tabeli poniżej przedstawiono kryteria rozpoznawania APS

Tabela. Kryteria rozpoznawania APS
Kryteria kliniczne Kryteria laboratoryjne
1. Zakrzepica naczyń: jeden epizod lub więcej epizodów zakrzepicy żylnej, tętniczej lub małych naczyń

2. Powikłania ciąży:
a) jeden zgon lub więcej niewyjaśnionych zgonów morfologicznie prawidłowych płodów w 10. tygodniu ciąży lub później
b) jeden poród lub więcej porodów przedwczesnych morfologicznie prawidłowych płodów przed 34. tygodniem ciąży z powodu: (1) rzucawki lub ciężkiego stanu przedrzucawkowego albo (2) udowodnionej niewydolności łożyska
c) trzy poronienia lub więcej niewyjaśnionych poronień spontanicznych przed 10. tygodniem ciąży, po wykluczeniu przyczyn ze strony matki i ojca (badania chromosomalne, hormonalne)
1. Obecność antygenu toczniowego (LA) w surowicy, co najmniej w dwóch badaniach wykonanych w odstępie przynajmniej 12 tygodni

2. Obecność przeciwciał antykardiolipinowych (IgG i/lub IgM) w surowicy lub osoczu, w mianie średnim lub wysokim (tj. >40 GPL lub MPL) w co najmniej dwóch badaniach wykonanych w odstępie przynajmniej 12 tygodni

3. Obecność przeciwciał przeciwko ß2-glikoproteinie I (IgG i/lub IgM) w wysokich mianach w co najmniej dwóch badaniach wykonanych w odstępie przynajmniej 12 tygodni

UWAGA: APS rozpoznaje się jedynie wówczas, gdy spełnione jest co najmniej jedno kryterium kliniczne i jedno kryterium laboratoryjne. Samo wykrycie obecności przeciwciał antyfosfolipidowych w jednym badaniu nie jest podstawą do rozpoznania choroby.

Czynniki genetyczne

Zaburzenia chromosomalne u zarodka

Ryzyko wystąpienia anomalii chromosomowych u zarodka w kolejnej ciąży u par z nawracającymi poronieniami w wywiadzie wynosi od 30 do 57% i zwiększa się z wiekiem ciężarnej, przy czym wraz ze zwiększeniem liczby poronień zwiększa się również ryzyko utraty płodów o prawidłowej liczbie chromosomów.

Zaburzenia chromosomalne u rodziców

U około 2–5% par, u których wystąpiły poronienia nawracające, jeden z partnerów jest nosicielem zrównoważonej strukturalnej anomalii chromosomalnej , w tym translokacji wzajemnej (liczba chromosomów jest prawidłowa, ale w dwóch chromosomach doszło do wymiany odcinków) i robertsonowskiej (najczęściej występująca translokacja dotycząca chromosów 13-15 oraz 21 i 22, polegająca na połączeniu się jednego chromosomu z drugim lub jego częścią). Nosiciele translokacji zrównoważanych nie wykazują żadnych odchyleń fenotypowych, ale w ciąży istnieje zwiększone ryzyko poronienia, wystąpienia mnogich wad rozwojowych oraz zaburzony rozwój umysłowy.

Czynniki anatomiczne

Wady wrodzone macicy

Ocena częstości występowania wad rozwojowych macicy i ich roli w nawykowych poronieniach jest trudna, ponieważ w dotychczas przeprowadzonych badaniach stosowano różne kryteria i techniki wykrywania tych wad. Sądzi się, że średnia częstość występowania wad macicy u kobiet, które poroniły co najmniej 2-krotnie, jest 3-krotnie większa niż u kobiet zdrowych, ale zakres wyników w obu tych grupach jest bardzo szeroki. Obserwowano dużą częstość utraty ciąż w przypadku występowania przegrody macicy, macicy dwurożnej oraz macicy łukowatej. Częstość występowania wad macicy jest większa u kobiet, u których doszło do poronienia w II trymestrze, niż u kobiet, u których poronienie odnotowano w I trymestrze ciąży. Obserwacje wykazują, że tylko połowa kobiet z nieleczonymi wadami macicy urodzi dziecko w terminie, ale sposoby najlepszego postępowania są nadal nieustalone, ponieważ nie ma wyników pochodzących z badań z randomizacją.

Nie wiadomo również, jakie postępowanie jest najlepsze u kobiet ze stwierdzonymi innymi anomaliami macicy, takimi jak zrosty wewnątrzmaciczne (zespół Ashermana), mięśniaki macicy czy polipy wewnątrzmaciczne. Sądzi się, że w przypadku występowania znacznych zmian wskazana jest korekcja chirurgiczna, ale jest to uzgodniona opinia, a nie przesłanka oparta na wynikach badań z randomizacją, które w tych przypadkach są trudne do przeprowadzenia.

Niewydolność szyjki macicy

Wiadomo, że niewydolność szyjki macicy może być przyczyną poronień w II trymestrze ciąży. Nie określono jednak częstości występowania niewydolności szyjki macicy, nie ma również wystarczająco wiarygodnego testu, pozwa
lającego na jej stwierdzenie u kobiet niebędących w ciąży. Rozpoznanie stawia się zwykle na podstawie objawów klinicznych, czyli wystąpienia poronienia w II trymestrze ciąży poprzedzonego samoistnym pęknięciem błon płodowych lub bezbolesnym rozwarciem szyjki macicy.

Czynniki hormonalne i metaboliczne

Zwiększone ryzyko poronienia występuje u kobiet z zaburzeniami hormonalnymi, takimi jak cukrzyca czy choroby tarczycy, ale tylko w przypadku niewłaściwego ich leczenia (lub braku leczenia).

Stwierdzono również, że poronienie częściej występuje u kobiet z zespołem wielotorbielowatych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS), prawdopodobnie wskutek współistniejącej insulinooporności oraz nadmiernej produkcji insuliny, która prowadzi do hiperandrogenemii.

Rola innych zaburzeń hormonalnych, takich jak hiperprolaktynemia czy niedostateczna produkcja progesteronu, w etiologii poronień nawykowych nie została jednoznacznie określona, m.in. z powodu trudności w ustaleniu rozpoznania (dotyczy to głównie niedoczynności ciałka żółtego). Stosowanie progesteronu w przypadku poronień sporadycznych nie jest uzasadnione, natomiast w przeglądzie Cochrane stwierdzono, że postępowanie takie u kobiet z 3 lub więcej poronieniami w wywiadzie skutecznie ogranicza ryzyko wystąpienia kolejnego poronienia.

Czynniki immunologiczne

Wyniki badań nad rolą niezgodności ludzkich antygenów leukocytarnych rodziców (HLA), matczynych przeciwciał leukocytotoksycznych, przeciwciał blokujących, komórek NK (naturalni zabójcy – natural killer), cytokin i innych czynników immunologicznych w etiologii poronień nawracających są sprzeczne i dlatego nie ma podstaw do rutynowego oznaczania tych parametrów oraz wdrażania leczenia immunomodulacyjnego (np. immunizacja krwinkami białymi partnera kobiet z poronieniami nawracającymi, leczenia za pomocą immunoglobuliny drogą dożylną).

Czynniki zakaźne

Wykazano, że u kobiet ze sporadycznymi poronieniami częściej stwierdza się w drogach rodnych obecność takich patogenów, jak Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, chlamydia, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, wirus cytomegalii i opryszczki, ale nie ma dowodów, że te drobnoustroje powodują poronienia nawracające, nie ma więc wskazań do rutynowej diagnostyki mikrobiologicznej. Podobnie jest w przypadku bakteryjnej waginozy. Choć chorobę tę wymienia się niekiedy wśród czynników ryzyka poronienia w II trymestrze i porodu przedwczesnego, nie ma danych wskazujących na skuteczność antybiotykoterapii u kobiet, u których w poprzednich ciążach doszło do poronienia w II trymestrze ciąży.

Wrodzone zaburzenia hemostazy

Dziedziczna i nabyta trombofilia, w tym oporność na aktywowane białko C (najczęściej związana z obecnością mutacji Leiden czynnika V), niedobory białek C i S oraz antytrombiny III, hiperhomocysteinemia oraz mutacja genu protrombiny (PT 20210A), stanowią udokumentowane przyczyny systemowej zakrzepicy. Ponadto trombofilię wrodzoną wymienia się jako możliwą przyczynę poronień nawracających oraz powikłań w późnej ciąży, będących prawdopodobnie następstwem zakrzepicy w krążeniu maciczno-łożyskowym. Jednak siła związku pomiędzy wrodzoną trombofilią i nawracającymi poronieniami nie jest duża, nie ma też dowodów (pochodzących zwłaszcza z niedawno przeprowadzonych metaanaliz badań), że leczenie przeciwzakrzepowe poprawia wyniki położnicze. Dlatego na podstawie obecnego stanu wiedzy nie ma wskazań do rutynowego przeprowadzania badań w tym kierunku.

Badania, których przeprowadzenie przed kolejną ciąża przynosi wiarygodne korzyści kobietom z nawracającymi poronieniami:

  1. U wszystkich kobiet z powtarzającymi się poronieniami w I trymestrze ciąży oraz u wszystkich kobiet z co najmniej jedną stratą ciąży w II trymestrze należy przed planowaną kolejną ciążą wykonać badanie przeciwciał antyfosfolipidowych (antykoagulant toczniowy i/lub przeciwciała antykardiolipinowe (patrz tabela – kryteria diagnostyczne).
  2. Badanie cytogenetyczne poronionych szczątków powinno się wykonać w trakcie 3. lub kolejnego poronienia. Stwierdzenie niezrównoważonej anomalii chromosomowej jest wskazaniem do wykonania badania kariotypu z krwi obwodowej u obojga rodziców. Ustalenie kariotypu zarodka/płodu umożliwia rokowanie odnośnie do kolejnej ciąży. Ryzyko poronienia w następstwie aneuploidii płodowej maleje wraz z liczbą utraconych ciąż i dlatego stwierdzenie nieprawidłowego kariotypu poronionego materiału wiąże się z korzystniejszym rokowaniem w kolejnej ciąży.
  3. Ograniczenie badania cytogenetycznego u rodziców tylko do wybranych przypadków wynika zarówno ze względów organizacyjnych, jak i ekonomicznych (w jednym z badań obejmujących ponad 20 000 par z nawracającymi poronieniami częstość występowania translokacji zrównoważonej określono na 1,9%, niezrównoważoną translokację stwierdzono zaś jedynie u 4 płodów). Trzeba dodać, że szansa urodzenia zdrowego dziecka jest duża i sięga 80–85%.
  4. U wszystkich kobiet z poronieniami nawracającymi w I trymestrze oraz u wszystkich kobiet z co najmniej jedną stratą ciąży w II trymestrze należy wykonać badanie ultrasonograficzne macicy w celu wykluczenia lub potwierdzenia istnienia wad strukturalnych. W przypadku podejrzenia wady rozwojowej macicy wskazane jest dalsze postępowania diagnostyczne (np. histerosalpingografia, histeroskopia, laparoskopia lub USG 3D).
  5. Rutynowe wykonywanie badań w kierunku trombofilii wrodzonej nie jest zalecane. Natomiast postępowanie takie może być uzasadnione u kobiet, u których w przeszłości doszło do epizodu zakrzepowego (np. w okresie okołooperacyjnym) lub mających krewnych pierwszego stopnia ze stwierdzoną (lub podejrzewaną) wrodzoną trombofilią.
  6. W uzasadnionych przypadkach można wykonać badania stężenia prolaktyny i hormonów tarczycy.

Postępowanie u kobiet w ciąży z nawracającymi poronieniami

  1. Kobietom z rozpoznanym zespołem antyfosfolipidowym podaje się w ciąży profilaktycznie małe dawki kwasu acetylosalicylowego (acetylsalicylic acid – ASA) wraz z niefrakcjonowaną heparyną. Postępowanie takie zmniejsza o ponad 50% (w porównaniu z podaniem samego ASA) częstość występowania poronień. Podobną skuteczność zaobserwowano również w przypadku stosowania hepatyny drobnocząsteczkowej. Heparyna nie przechodzi przez łożysko do płodu i nie działa teratogennie, może jednak spowodować u kobiety ciężarnej krwawienia, reakcję nadwrażliwości oraz małopłytkowość. Istnieje również ryzyko, zwłaszcza w przypadku dłuższego stosowania, zmniejszenia gęstości mineralnej kości (bone mineral density – BMD, osteopenia, osteoporoza i jej powikłania), choć dowody na to są niejednoznaczne, gdyż w kilku badaniach wykazano, że utrata BMD jest podobna jak u kobiet nieleczonych w prawidłowej ciąży. Prawdopodobnie ryzyko powikłań jest mniejsze, gdy stosuje się heparynę drobnocząsteczkową. Mimo potwierdzonej skuteczności leczenia ciąża u kobiet z zespołem antyfosfolipidowym jest ciążą specjalnej troski, ponieważ obarczona jest zwiększonym ryzykiem poronienia, nadciśnienia ciążowego, ograniczenia wzrastania płodu i porodu przedwczesnego. Oznacza to, że kobiety te powinny być objętę szczególnie troskliwą opieką położniczą.
  2. Leczenie heparyną drobnocząsteczkową kobiet z potwierdzoną wrodzoną trombofilią (np. mutacją czynnika V Leiden) i utratami ciąż poprawia wyniki położnicze, ale dostępne dane są skąpe. Decyzja o wdrożeniu takiego leczenia powinna być podjęta przez doświadczony zespół lekarzy, najlepiej w specjalistycznym ośrodku referencyjnym.
  3. Progesteron, który warunkuje skuteczną implantację i utrzymanie ciąży, jest dobrym „teoretycznym“ kandydatem do profilaktycznego stosowania u kobiet z nawracającymi poronieniami. Wprawdzie istniejące dowody, ale o słabej wiarygodności, sugerują, że hormon ten zmniejsza ryzyko poronienia, ale towarzystwa naukowe nie rekomendują tego sposobu postępowania, oczekując na wyniki dużego wieloośrodkowego badania z randomizacją, PROMISE, w którym u kobiet z poronieniami nawracającymi o niewyjaśnionej przyczynie ocenia się wpływ progesteronu w postaci dopochowowej (pessaria) na przebieg ciąży.
  4. Leczenie spoczynkiem: to jedna z bardziej „popularnych“ interwencji w przypadku powikłań ciąży, w tym poronienia. Jednak nie ma wiarygodnych danych, by spoczynek w łóżku (w domu lub w szpitalu) zmniejszał ryzyko poronienia. Ponadto długi brak aktywności ruchowej jest czynnikiem sprzyjającym występieniu poważnych powikłań ciąży.
  5. Szew okrężny szyjki macicy był w przeszłości uważany za skuteczny sposób zapobieganiu poronieniu u kobiet z nawracającymi utratami ciąż. Jednak nie wykazano, by profilaktyczne założenie szwu okrężnego zmniejszało prawdopodobieństwo poronienia (i porodu przedwczesnego). Ponieważ z tą interwencją wiąże się ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, decyzję o założeniu szwu należy poprzedzić wnikliwą analizą i podjąć ją wyłącznie u kobiet, u których takie postępowanie może przynieść korzyści, np. w przypadku podejrzenia (lub rozpoznania) niewydolności szyjkowej u kobiet, u których w przeszłości doszło do poronienia w II trymestrze ciąży ze skróconą szyjka macicy ocenianą w przezpochwowym USG.
  6. Nie wykazano skuteczności suplementacji witaminami przed ciążą i w czasie jej trwania u kobiet z poronieniami nawracającymi. Podobny wynik uzyskano w przypadku leczenia kortykosteroidami, gonadotropiną kosmówkową i immunoglobuliną.
  7. U kobiet z niewyjaśnioną przyczyną poronień (50% przypadków) stosowanie terapii empirycznej nie ma uzasadnienia. Należy jednak podkreślić, że odpowiedna opieka przyczynia do osiągnięcia sukcesu u 75–80% kobiet.


Piśmiennictwo:

1.Antiphospholipid syndrome. ACOG Practice Bulletin, 2011: 118.
2.Boots C., Stephenson M.D.: Does obesity increase the risk of miscarriage in spontaneous conception: a systematic review. Semin. Reprod. Med., 2011; 29: 507–513.
3.Bradley L.A., Palomaki G.E., Bienstock J. i wsp: Can factor V Leiden and prothrombin G20210A testing in women with recurrent pregnancy loss result in improved pregnancy outcomes?: Results from a targeted evidence-based review. Genet. Med., 2012; 14: 39–50.
4.De Jong P.G., Goddijn M., Middwidorp S.: Testing for inherited thrombophilia in recurrent miscarriage. Sem. Reprod. Med., 2011; 29: 540–545.
5.Ectopic pregnancy and miscarriage: NICE clinical guideline 154, 2012 December.
6.Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil. Steril., 2012; 98: 1103–1111.
7.Haas D.M., Ramsey P.S.: Progestogen for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst. Rev., 2008, 2.
8.Hoppe B., Burmester G.R., Dörner T.: Heparin or aspirin or both in the treatment of recurrent abortions in women with antiphospholipid antibody (syndrome). Curr. Opin. Rheumatol., 2011; 23: 299–304.
9.Marquard K., Westphal L.M., Milki A.A., Lathi R.B.: Etiology of recurrent pregnancy loss in women over the age of 35 years. Fertil. Steril., 2010; 94: 1473–1477.
10.McNamee K., Dawood F., Farquharson R.: Recurrent miscarriage and thrombophilia: an update. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 2012; 24: 229–234.
11.Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – aktualizacja 2012. Medycyna Praktyczna – wydanie specjalne, 2012.
12.Porter T.F., La Coursiere Y., Scott J.R.: Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database Syst. Rev., 2006; 2.
13.Rodger M.A., Betancourt M.T., Clark P. i wsp: The association of factor V Leiden and prothrombin gene mutation and placenta-mediated pregnancy complications: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. PLoS Med. 2010 Jun 15; 7.
14.Ruiz-Irastorza G., Cuadrado M.J., Ruiz-Arruza I. i wsp: Evidence-based recommendations for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive patients: Report of a Task Force at the 13th International Congress on Antiphospholipid Antibodies. Lupus, 2011; 20: 206–218.
15.Rumbold A., Middleton Ph., Pan N., Crowther C.A.: Vitamin supplementation for preventing miscarriage. Cochrane Database Syst. Rev., 2011; 1.
16.Sugiura-Ogasawara M., Ozaki Y., Katano K. i wsp: Uterine anomaly and recurrent pregnancy loss. Semin. Reprod. Med., 2011; 29: 514–21.
17.The clinical relevance of luteal phase deficiency: a committee opinion. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil. Steril., 2012; 98: 1112–1117.
18.The investigation and treatment of couples with recurrent first-trimester and second-trimester miscarriage. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 17, April 2011.
19. Visser J., Ulander V.M., Helmerhorst F.M. i wsp.: Thromboprophylaxis for recurrent miscarriage in women with or without thrombophilia. HABENOX: a randomised multicentre trial. Thromb. Haemost., 2011; 105: 295–301.
03.10.2013

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.
  • Dlaczego pacjenci muszą czekać w kolejkach?
    Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje rocznie na leczenie pacjentów ponad 60 mld zł. Ale ani te pieniądze, ani rozwiązania wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia – tzw. pakiet onkologiczny i pakiet kolejkowy – nie zmienią sytuacji. Dlaczego?