×
COVID-19: wiarygodne źródło wiedzy

Covid a ciąża

Ewa Stanek-Misiąg

Szczepienie chroni przed ciężkim przebiegiem choroby, a widok kobiet w ciąży ciężko chorych na covid, umierających z powodu covidu jest – proszę mi wierzyć – straszny. Proszę też pamiętać, że konsekwencją COVID-19 w ciąży może być przedwczesny poród, konieczność przeprowadzenia cięcia cesarskiego z powodu niewydolności krążenia matki, a później powikłania pocovidowe – ich wystąpienie dla mamy z nowo narodzonym dzieckiem jest kolosalnym problemem – przestrzega prof. Mariusz Zimmer, kierownik II Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.


prof. Mariusz Zimmer. Fot. arch. wł.

Ewa Stanek-Misiąg: Mówi Pan, że apogeum przypadków ciężarnych pacjentek chorych na COVID-19 nastąpiło w klinice, którą Pan kieruje w marcu. Jaka to była liczba?

prof. Mariusz Zimmer: 365 kobiet w ciągu 2,5 miesiąca. Na Dolnym Śląsku funkcjonuje opracowany przez wojewodę system opieki nad covidowymi ciężarnymi. Wyznaczone szpitale zmieniają się co 2,5 miesiąca. Zgodnie z tym harmonogramem nasz „dyżur” objęliśmy w połowie lutego. Od razu zaskoczyła nas liczba pacjentek. Przyjmowaliśmy po 3 ciężarne do rozwiązania dziennie. Dla porównania, od początku pandemii do szpitali zgłaszało się średnio 5 pacjentek, ale na miesiąc.

Stan ilu spośród tych 365 kobiet budził niepokój?

Prawdę mówiąc, w przypadku każdej z tych pacjentek nie wiedzieliśmy jak się sprawy potoczą. Dlaczego? Ponieważ COVID-19 to podstępna choroba. Stan ciężarnej może się dramatycznie pogorszyć w ciągu jednej doby. Przeżyliśmy to. Pacjentka przyjechała do nas z lekkimi objawami przypominającymi przeziębienie – bolała ją głowa, miała chrypkę, kaszlała. Test PCR dodatni. Nie wymagała wsparcia tlenem, ale już wieczorem daliśmy jej wąsy tlenowe, a w nocy zaczęła się dusić. Trzeba było ją przewieźć na intensywną terapię i cięciem cesarskim zakończyć ciążę. W ciągu 12 godzin z czegoś, co wyglądało na zwykłe przeziębienie rozwinęła się poważna choroba, ciężki stan covidowy. Pierwszy raz coś takiego widziałem, a pracuję 40 lat. Szczęśliwie, do załamania zdrowia matki doszło po 27. tygodniu ciąży. Granica przeżywalności wcześniaków to właśnie 26.–27. tydzień.
Na 365 pacjentek, które przewinęły się przez nasz oddział jako COVID-dodatnie, 6 musieliśmy przenieść na intensywną terapię. Mało? Może z punktu widzenia statystyki, ale nie ludzkiej tragedii. Dwie z tych mam umarły po porodzie. Młode, 30-letnie kobiety. Jedna z nich zaraziła się od ekipy budowlanej, która przyszła urządzić pokoik dla dziecka.

Wszystkie dzieci przeżyły?

Tak. Za chwilę wyjdzie do domu najmniejszy wcześniak, którego urodziliśmy. Ważył 800 g. Daje sobie radę.

Czy ciężki przebieg covidu w ciąży można łączyć z tym, że ciąża np. wiąże się z ryzykiem zakrzepicy?

Nie wiemy tego. Nauka nie potrafi w tej chwili odpowiedzieć na pytanie, dlaczego w niektórych przypadkach choroba rozwija się błyskawicznie, z godziny na godzinę, prowadząc do stanu zagrażającego życiu, a w innych jest wręcz bezobjawowa. Na podstawie doświadczeń możemy natomiast wyciągnąć wniosek – ciężarna pacjentka COVID-dodatnia i objawowa powinna leżeć w szpitalu.

Ciąża wyklucza przyjmowanie wielu leków. Czym leczy się kobiety w ciąży chore na COVID-19?

Można powiedzieć, że wszystkie preparaty, które stosujemy, stosujemy off-label, czyli pozarejestracyjnie. W Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL), gdzie wymienia się wskazania do zastosowania, nie ma kobiet w ciąży.
Leczyliśmy w październiku zeszłego roku taką pacjentkę w 24. tygodniu ciąży. Umierała z powodu covidu, a ciąży nie można było rozwiązać, bo dziecko by nie przeżyło. Walczyliśmy. Podaliśmy jej wszystko, co się podaje chorym na covid. I remdesiwir, i steroidy, i szereg innych leków ratujących życie. W końcu anestezjolodzy musieli podłączyć ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) i tak, na pozaustrojowym utlenowaniu krwi doszliśmy do 28. tygodnia ciąży. Media opisywały ten przypadek, jako chyba pierwsze użycie ECMO w czasie ciąży i COVID-19 z rozwiązaniem przez cięcie cesarskie na ECMO. Pacjentka żyje, ma zdrowe dziecko.
W przypadku skąpoobjawowego covidu w ciąży unikamy podawania leków poza ChPL, ale w sytuacji zagrożenia życia, robimy wszystko, by pomóc pacjentce wyjść z krytycznego stanu.

ECMO to skomplikowana procedura, w przypadku ciąży skomplikowana podwójnie?

Można powiedzieć, że jest to ratowanie dwóch żyć. ECMO stosuje się, kiedy prowadzona tlenoterapia – od wąsów tlenowych po respirator – nie wystarcza, bo płuca w przebiegu choroby stają się twarde jak kamień, niezdolne do przekazania tlenu do krwi. Aparat podłącza się do układu krążenia matki. Jest to wielki postęp techniki, wielki sukces anestezjologiczny czy raczej intensywnej terapii (anestezjolodzy chyba wolą w tych przypadkach, jak się ich nazywa intensywistami).
Ale na czym polega problem w przypadku ciężarnych? Krew ma to do siebie, że gdy kontaktuje się z czymś obcym, to krzepnie. W ECMO krew płynie przez plastikowe rurki. Żeby nie krzepła, podawane są ogromne dawki heparyny. Heparyna to lek, który zapobiega krzepnięciu krwi. Jednak podczas operacji krew musi krzepnąć. Tak więc mamy dwa rozbieżne cele – z jednej strony ECMO i krew niekrzepnąca, a z drugiej laparotomia z koniecznością utrzymania hemostazy. Więc na czas operacji podaliśmy środki prokrzepliwe. Zastosowaliśmy odpowiednie dreny, odpowiednią technikę wiązania, szycia i przy tak skrupulatnej hemostazie, zamknęliśmy brzuch z powodzeniem. Nie można tu mówić o jakimś doświadczeniu, bo to była jedna pacjentka, więc opowiadam o tym nie jako ekspert, tylko po prostu relacjonuję, co zrobiliśmy.

Na ECMO nie można doprowadzić ciąży do końca?

Nie mieliśmy takiego przypadku, by stan ciężarnej pacjentki na ECMO poprawił się tak, żeby odłączyć aparaturę i żeby pacjentka rodziła np. siłami natury. ECMO ratuje życie, dotlenia matkę, matka przekazuje tlen dziecku, ale nigdy nie wiadomo, czy nie dojdzie do załamania takiego dziecka. Dlatego prowadzimy ciążę tak długo, jak to konieczne dla rozwoju dziecka i robimy cięcie cesarskie.

Dzieci do momentu narodzin są bezpieczne? Nie chorują na COVID-19?

Amerykanie opublikowali – zresztą w związku ze szczepieniami – pracę, która opiera się na ponad 34 tys. przypadków kobiet w ciąży. Duża baza danych. Matki chorując, przekazują przez łożysko przeciwciała odpornościowe dla dziecka. Liczba przeciwciał zależy od przebiegu choroby. Przebieg łagodny daje mały odczyn immunologiczny, dziecko ma wtedy tylko ślad przeciwciał. Natomiast ciężki prowadzi do tego, że przeciwciał jest więcej, a to powinno lepiej chronić dziecko. Nie wiemy jednak w jakim stopniu. Dlatego należy stosować reżim epidemiczny. Pacjentka chora na COVID-19 może urodzić dziecko siłami natury i może karmić piersią (w mleku są przeciwciała odpornościowe), ale musi to robić w maseczce. Jak długo? Na pewno do czasu ustąpienia u niej wiremii, czyli 7–10 dni.

„Jeżeli nie ma wskazań do pilnego zaszczepienia kobiety w ciąży, sugerujemy, aby powyższą procedurę wykonać po okresie organogenezy” – czytamy w opublikowanym 26 kwietnia stanowisku Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, czyli od którego tygodnia ciąży najlepiej się szczepić?

Za krytyczny termin uznaje się 16. tydzień. Badania kobiet, które zaszczepiły się, nie wiedząc, że są w ciąży, pokazują prawidłowy rozwój płodu. Jest to jednak na razie mała baza danych. Dlatego zalecamy, by poczekać do 16. tygodnia ciąży. Chyba że nie można czekać, bo ciężarna narażona jest na zakażenie – pracuje w środowisku, w którym istnieje niebezpieczeństwo zarażenia się SARS-CoV-2, czy odprowadza dzieci do żłobka bądź przedszkola, co stanowi duże ryzyko zakażenia.

Przed szczepieniem warto się upewnić, czy nie jest się w ciąży?

Dobrze by było. Ale nie chciałbym, żeby kobiety wpadały teraz w panikę, bo zaszczepiły się w ciąży, o której nie wiedziały. Nie. To nie jest powód do nerwów, czy zamartwiania się o dalsze losy ciąży.
Jak mówiłem, z amerykańskich badań obserwacyjnych, wynika, że szczepienie jest bezpieczne dla płodu. Klauzula, którą zamieściliśmy w stanowisku podyktowana jest naszym doświadczeniem życiowym. Dodam, że zdecydowaliśmy się na to zastrzeżenie jako jedno z nielicznych towarzystw ginekologicznych.

W związku z uwolnieniem programu szczepień, zachęcałby Pan młode kobiety do tego by się zaszczepiły?

Oczywiście, bez względu na to, czy planują ciążę, czy nie. I dotyczy to także pacjentek, które są w programie in vitro. Szczepienie chroni przed ciężkim przebiegiem choroby, a widok kobiet w ciąży ciężko chorych na covid, umierających z powodu covidu jest – proszę mi wierzyć – straszny.
Proszę też pamiętać, że konsekwencją COVID-19 w ciąży może być przedwczesny poród, konieczność przeprowadzenia cięcia cesarskiego z powodu niewydolności krążenia matki, a później powikłania pocovidowe – ich wystąpienie dla mamy z nowo narodzonym dzieckiem jest kolosalnym problemem.

Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg

Prof. dr hab. n. med. Mariusz Zimmer – specjalista ginekologii i położnictwa, kierownik II Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.

17.05.2021

Zachorowania w Polsce - aktualne dane

Doradca Medyczny
  • Czy mój problem wymaga pilnej interwencji lekarskiej?
  • Czy i kiedy powinienem zgłosić się do lekarza?
  • Dokąd mam się udać?

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Poradnik świadomego pacjenta

  • Wyjątkowe sytuacje. Towarzyszenie osobie chorej na COVID-19
    Czy szpital może odmówić zgody na towarzyszenie hospitalizowanemu dziecku? Jak uzyskać zgodę na towarzyszenie osobie, która umiera w szpitalu z powodu COVID-19?
    Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.
  • Wyjątkowe sytuacje. Kiedy chorujesz na COVID-19
    Czy chory na COVID-19 może wyjść ze szpitala na własne żądanie? Jak zapewnić sobie prawo do niezastosowania intubacji. Na pytania dotyczące pobytu w szpitalu podczas pandemii koronawirusa odpowiada Rzecznik Praw Pacjenta, Bartłomiej Łukasz Chmielowiec.