Według różnych danych, otyłość III stopnia skraca życie średnio od 7 do 13 lat. Nastolatek chorujący na otyłość olbrzymią ma około 60% szans, że osiągnie 70 lat życia. Powinniśmy mówić o tej chorobie równie dużo i głośno jak o chorobach onkologicznych. I przede wszystkim stawiać na profilaktykę – mówi dr hab. Paweł Matusik, prezes Polskiego Towarzystwa Otyłości Dziecięcej.
Dr hab. n. med. Paweł Matusik. Fot. arch. wł.
Renata Kołton: W dniach 17-18 grudnia 2021 roku odbył się I Kongres Polskiego Towarzystwa Otyłości Dziecięcej (PTOD), którego jest Pan prezesem. Ile osób uczestniczyło w tym wydarzeniu?
Dr hab. Paweł Matusik: Liczba zarejestrowanych uczestników przekroczyła 400. Myślę, że jak na pierwsze takie wydarzenie to naprawdę dużo. Na przygotowanie Kongresu mieliśmy mało czasu. Polskie Towarzystwo Otyłości Dziecięcej zostało zarejestrowane jako stowarzyszenie we wrześniu ubiegłego roku. Zależało nam, aby jeszcze w 2021 roku zorganizować formalny zjazd specjalistów, którzy zajmują się otyłością u dzieci. Osobiście już od kilku lat organizuję w Polsce konferencje zrzeszające słuchaczy zainteresowanych tą tematyką, w 2019 roku kierowałem Komitetem Organizacyjnym 29. Konferencji European Childhood Obesity Group (ECOG). I Kongres PTOD był przede wszystkim spotkaniem multidyscyplinarnym. Było to naprawdę interesujące wydarzenie.
Jaki jest cel powstania Polskiego Towarzystwa Otyłości Dziecięcej? W Polsce są już Towarzystwa, które zajmują się otyłością. Od wielu lat działa Polskie Towarzystwo Badań nad Otyłością, a niedawno powstało Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości.
Zajmuję się otyłością dziecięcą już od 20 lat. Cały czas obserwuję co się dzieje w tej tematyce – częstość występowania tej choroby i podejście do problemu jej leczenia. Dorośli z otyłością i dzieci z otyłością to jednak różne grupy pacjentów. Otyłość dziecięca ma swoją specyfikę, dotyka pacjentów w okresie rozwojowym i w ich przypadku główny nacisk trzeba kłaść na profilaktykę. Specjaliści, którzy zajmują się osobami dorosłymi chorującymi na otyłość często koncentrują się na leczeniu jej powikłań. Osoby zajmujące się otyłością u dzieci już od dłuższego czasu tworzą w Polsce odrębne środowisko. Są w tej grupie lekarze, dietetycy, psycholodzy, fizjoterapeuci, pielęgniarki, położne, specjaliści od zdrowia publicznego i polityki zdrowotnej, edukatorzy, pedagodzy. Towarzystwo jest więc skierowane do bardzo szerokiej grupy. Myślę, że nadszedł czas, żeby zintegrować to środowisko.
Kto powinien się zajmować leczeniem otyłości u dzieci?
Otyłość to choroba, której leczeniem powinny się zajmować zespoły interdyscyplinarne koordynowane przez lekarza. Nie można leczenia otyłości przypisać do jednej grupy specjalistów. Decydenci mogą utrzymywać, że ponieważ otyłość jest chorobą powszechną, powinni się nią zajmować lekarze POZ. Ci z kolei mają argument, że brakuje im czasu, żeby na każdej wizycie dziecko zmierzyć, zważyć, a pomiary nanieść na siatki centylowe. Nie mają też możliwości kierowania pacjentów do dietetyka. Obecnie nie ma w Polsce systemu leczenia otyłości u dzieci, trzeba go wypracować.
Czy obecnie można w ramach NFZ skutecznie realizować interdyscyplinarne leczenie otyłości u dzieci i młodzieży? Wielu rodzin nie stać na opłacenie regularnych konsultacji u dietetyka czy fizjoterapeuty.
To trudny temat. Nie ma w Polsce miejsc, do których rodzice trafialiby z dziećmi ze świadomością, że dziecko jest tam kierowane ze względu na otyłość. W systemie nie ma poradni otyłości dziecięcej. Na podstawie wyników badań dzieci kierowane są do różnych specjalistów, którzy zajmują się ich diagnozowaniem i leczeniem, głównie w zakresie chorób związanych z daną specjalizacją. Dziecko ze zwiększonym stężeniem glukozy kierujemy do poradni diabetologicznej, z chorobami serca do poradni kardiologicznej, endokrynolodzy diagnozują je pod kątem chorób tarczycy, gastroenterolodzy skupiają się na tym, czy nie ma powikłań związanych z wątrobą. Rodzice często przychodzą z dziećmi choćby do poradni diabetologicznej, gdzie diagnozuje się u nich np. insulinooporność, ale w ogóle nie pojawia się rozpoznanie otyłości. A opiekunowie powinni być informowani, że pierwotną chorobą, która dotyka dziecko jest otyłość. Choć przekazanie rodzicom, że u dziecka zdiagnozowano otyłość nie zawsze przynosi pozytywne skutki. Czasami są wręcz zawiedzeni, że to „tylko” otyłość i nawet nie wracają z dzieckiem na kolejną wizytę. Ta diagnoza ich uspokaja.
Odnośnie do dietetyka, NFZ nie refunduje porad żywieniowych. Brakuje też ustawowych uregulowań prawnych dotyczących zawodu dietetyka, jakich niedawno doczekali się fizjoterapeuci. Choć sądzę, że nawet bez takich regulacji NFZ mógłby wskazać kryteria dotyczące wykształcenia i doświadczenia, które powinna spełniać osoba kompetentna do realizacji takich świadczeń i takie porady refundować. Na razie dietetycy często są zatrudniani w tych placówkach, w których zarządzający uznają to za zasadne i wygospodarują na to środki. Rola dietetyka w szpitalu bywa jednak różnie pojmowana. Zdarza się, że dietetyk zajmuje się rozwożeniem posiłków zamiast edukacją żywieniową.
W tej chwili w niewielu ośrodkach można realizować interdyscyplinarne leczenie otyłości u dzieci i młodzieży, ale takie placówki już istnieją. W prowadzonym przeze mnie Oddziale Klinicznym Pediatrii, Otyłości Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Kości, który powstał w ubiegłym roku dzięki współpracy Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach i Szpitala Miejskiego w Tychach, funkcjonuje wielodyscyplinarny zespół zajmujący się diagnostyką i leczeniem otyłości. Działa poradnia i mamy zaplecze szpitalne. W ramach działalności Towarzystwa chcemy opracować mapę podobnych miejsc. Zachęcamy specjalistów zajmujących się otyłością dziecięcą do kontaktu z nami i dzieleniem się swoim doświadczeniem z zakresu organizacji leczenia otyłości u dzieci.
To jak leczyć skutecznie dziecko chore na otyłość przy braku odpowiedniej organizacji systemu opieki?
Przede wszystkim lekarze powinni tę chorobę wcześnie diagnozować, rozmawiać z rodzicami już na etapie nadwagi u dziecka. Lekarze wiedzą, jak interpretować wyniki badań bilansowych, a mimo to niedawny raport NIK pokazuje, że na poziomie POZ rozpoznań E66.0, czyli otyłości spowodowanej nadmierną podażą energii, było zdecydowanie mniej, niż wynika z danych epidemiologicznych. Zacznijmy więc od rozpoznawania tej choroby, a następnie przejdźmy do leczenia. Terapię należy rozpocząć od poznania przyczyn rozwoju otyłości. Leczenie wcale nie musi być skomplikowane, czasami wystarczy przekazać rodzicom 2–3 wskazówki i starać się od nich wyegzekwować pewne zachowania, np. zaprzestania karmienia piersią 3-letniego dziecka czy dokarmiania dziecka w nocy mlekiem modyfikowanym. W przypadkach dzieci modyfikacja diety nie zawsze oznacza wymyślne, szczegółowo rozpisane diety, nie chodzi też wdrażanie bardzo intensywnej aktywności fizycznej. Najważniejsze jest indywidualne podejście do pacjenta.
Jeśli lekarz nie czuje się kompetentny do leczenia otyłości, ważne jest, żeby wiedział, gdzie może pacjenta skierować. Otyłość dziecięca rzadko występuje „w szyldzie”, czyli w nazwie poradni. Przez to trudniej znaleźć placówki, które zajmują się jej leczeniem. W Polsce nie ma chyba ani jednego ośrodka działającego w ramach NFZ, który w swojej nazwie miałby informację, że zajmuje się leczeniem otyłości dziecięcej. Warto jednak zadać siebie trud znalezienia takich miejsc w swoim rejonie, np. poradni metabolicznych, w których pracują lekarze zajmujący się leczeniem otyłości u dzieci.
Odnośnie do terapii otyłości u dzieci, istnieje też możliwość leczenia farmakologicznego. Kiedy należy je wdrożyć?
W ubiegłym roku Europejska Agencja Leków (EMA) zarejestrowała pierwszy lek w terapii otyłości u dzieci – liraglutyd. Można go stosować u młodzieży od 12 rż. Z pewnością jest to przełom w leczeniu otyłości u dzieci. Myślę, że za chwilę pojawią się też kolejne preparaty.
Farmakoterapia w leczeniu otyłości u dzieci jest jednak tylko leczeniem wspomagającym zmiany stylu życia. A doświadczenie lekarzy w leczeniu liraglutydem wciąż jest niewielkie. Lekarz nie powinien przepisywać leku, jeśli nie zajmuje się szerzej terapią otyłości. Farmakoterapię należy właściwie umiejscowić w algorytmie leczenia.
Możemy założyć, że farmakoterapię rozpoczynamy po 3 miesiącach czy pół roku bezskutecznego leczenia metodami niefarmakologicznymi. W praktyce czas wdrożenia farmakoterapii zależy od stanu, w jakim chory do nas trafia. W przypadku dziecka z otyłością olbrzymią (III stopnia), u którego wcześniejsze zalecenia dotyczące modyfikacji stylu życia nie przyniosły trwałych efektów, należy od razu robić wszystko, żeby zintensyfikować leczenie i uzyskać lepsze wyniki. Motywowanie nastolatka, który waży 130 kg do zmiany stylu życia i uzyskanie w ten sposób redukcji masy ciała o 2–3 kg z pewnością nie zbuduje jego motywacji do dalszego leczenia. Zadaniem farmakoterapii jest pomoc w osiągnięciu podstawowego celu, jakim jest doprowadzenie do trwałej zmiany nawyków i zachowań, które powodują rozwój choroby. Leczenie tylko lekami może przekreślić skuteczność tej metody i dodatkowo zniechęcić do jej stosowania.
Z własnego doświadczenia mogę powiedzieć, że farmakoterapia bardzo dobrze się sprawdza jako leczenie pomostowe u nastolatków, którzy są kwalifikowani do operacji bariatrycznych. W okresie przed zabiegiem wskazana jest u nich znacząca redukcja masy ciała. Ma ona na celu dwie rzeczy. Po pierwsze, utrwalenie u pacjenta motywacji do zmiany nawyków jeszcze przed operacją. Po drugie, mniejsza masa ciała sprawia, że zabieg jest obarczony mniejszym ryzykiem potencjalnych powikłań.
Wspomniany preparat ma jedną, podstawową wadę – wysoką cenę. Z jednej strony koszty tej terapii powodują, że pacjentom często trudno jest ją stosować przez dłuższy czas. Z drugiej strony należy jednak pamiętać, że skuteczne leczenie otyłości może spowodować, że będziemy w stanie odstawić inne leki do tej pory stosowane, np. z powodu towarzyszącego nadciśnienia tętniczego.
Mówimy o otyłości III stopnia u dzieci, których zdrowie jest przecież w rękach rodziców.
Dane dotyczące otyłości wśród dzieci są zróżnicowane, ale niestety częstość występowania tej choroby wzrasta. Pandemia COVID-19 to spotęgowała, teraz jeszcze wyraźniej widzimy, jak sprzyjające rozwojowi otyłości jest otoczenie, w którym żyjemy. Potwierdzają się niestety przewidywania dotyczące skutków kolejnych „lockdownów” i nauczania on-line. Trend wzrostowy jest co najmniej dwu-, a nawet trzykrotnie większy, niż gdyby pandemii nie było. Przed pandemią dane z różnych krajów pokazywały stabilizację trendu występowania otyłości u dzieci. Natomiast już wtedy obserwowaliśmy przesuwanie się otyłości w kierunku otyłości olbrzymiej. Z badań epidemiologicznych, które prowadziłem na terenie Katowic, wynika, że w 2007 roku średnio co 5. dziecko w przedszkolach miało nadwagę lub chorowało na otyłość. Otyłość III stopnia diagnozowano jednak w pojedynczych przypadkach. W 2017 roku łączny odsetek dzieci z nadwagą lub chorych na otyłość był podobny, ale 25% dzieci z tej grupy chorowało już na otyłość olbrzymią, która powoduje u dzieci powikłania. Obecnie w mojej poradni już ponad 80% dzieci chorujących na otyłość jest obciążona dodatkowymi chorobami.
Dzisiejsze nastolatki chore na otyłość to często dzieci, które zaczęły chorować w bardzo wczesnym dzieciństwie, w wieku 2–4 lat. Rzadziej stwierdzamy, że dziecko zaczęło chorować na otyłość w wieku lat 12–13 lat. Ci pacjenci są obarczeni bardzo dużym ryzykiem otyłości w wieku dorosłym. Otyłość to choroba przewlekła, wymaga stałego leczenia, trudno tutaj mówić o ramach czasowych. Możemy uzyskać remisję tej choroby, ale rzadko udaje się pacjenta wyleczyć i zakończyć terapię bez ryzyka nawrotu. W organizmie dziecka, które choruje na otyłość doszło już do zmian metabolicznych, które będą powodowały powrót objawów, czyli wzrostu masy ciała, nawet przy tylko częściowym powrocie do poprzednich nawyków i błędów żywieniowych. Według różnych danych, otyłość III stopnia skraca życie średnio od 7 do 13 lat. Nastolatek chorujący na otyłość olbrzymią ma około 60% szans, że osiągnie 70 lat życia. Otyłość zwiększa śmiertelność. Powinniśmy mówić o tej chorobie równie dużo i głośno jak o chorobach onkologicznych. I przede wszystkim stawiać na profilaktykę.
Jakie działania Towarzystwo planuje podejmować w kierunku upowszechnienia profilaktyki otyłości?
Bez wątpienia profilaktyka nadwagi i otyłości jest kluczowa. Wśród członków zarządu PTOD są osoby, które już od lat angażują się w działania profilaktyczne. Kierują dużymi programami, takim jak np. w Gdańsku, gdzie od ponad 10 lat realizowany jest program „6-10-14 dla Zdrowia”. W szkołach prowadzi się badania przesiewowe w kierunku nadmiernej masy ciała, a dzieci, które wymagają leczenia są kierowane wraz z rodzicami do Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku. Także inne miasta i wiele gmin przeznacza środki na działania profilaktyczne i interwencyjne. Jako Towarzystwo będziemy chętnie włączać się w takie inicjatywy, wspierać je i oczywiście służyć pomocą w zakresie oceny bądź merytorycznego przygotowania takich projektów. Zależy nam, żeby podobnych programów realizowano w Polsce jak najwięcej.
Chcąc zapobiegać otyłości u dzieci, musimy docierać z przekazem przede wszystkim do dorosłych. Programy powinny obejmować całe środowisko, w którym dziecko funkcjonuje – rodzinę, przedszkole, szkołę. Mogłoby się wydawać, że skoro główną grupą docelową są dorośli, zadanie jest prostsze. Ale niestety tak nie jest. Okazuje się nawet, że otyłość wśród dorosłych członków rodziny stanowi czynnik zakłócający efektywność leczenia otyłości u dzieci. Szczególną uwagę należy zwrócić na rodziny o niższym statusie społecznym, przede wszystkim edukacyjnym. Brak wiedzy powoduje bowiem, że często w ogóle nie dostrzegamy tej choroby. W badaniach stwierdzono, że osoby z niższym wykształceniem częściej mylnie oceniały swoją własną sylwetkę oraz budowę ciała swoich dzieci. Nie myślały o tym, jak powinno wyglądać zdrowe dziecko. Niejednokrotnie spotykam się z sytuacją, że dziecko chore na otyłość jest przyprowadzane do poradni przez rodziców, u których otyłość zdiagnozować można gołym okiem. Kiedy jednak pytam opiekunów, czy na coś chorują, słyszę w odpowiedzi, że nie. To oznacza, że żaden lekarz, nie zdiagnozował ich pod tym kątem, nie wyartykułował, że chorują na otyłość i nie odnotował w dokumentacji kodu E66.0. Z drugiej strony mamy osoby z dużą wiedzą i samoświadomością, dla których dbanie o zdrowie jest nieodłącznym elementem ich stylu życia. Czasami bywają zaangażowane wręcz przesadnie. Myślę, że mamy dużą polaryzację w tym zakresie, co obserwujemy, patrząc także na kondycję zdrowotną dzieci.
Z badań wynika, że jeśli chcemy zahamować częstość występowania otyłości, dzieci powinny być objęte profilaktyką w okresie noworodkowym, niemowlęctwa i przedszkolnym. Działania profilaktyczne powinny być realizowane właściwie jeszcze przed narodzinami dziecka. Należy je kierować do kobiet, które planują ciążę i ciężarnych. Rodzice powinni być edukowani w zakresie żywienia dzieci. Należy promować karmienie piersią co najmniej do 6. miesiąca życia dziecka, uczyć właściwego rozszerzania diety małego dziecka. Potrzeba na to bardzo dużych środków. Według niektórych analiz, żeby skutecznie działać interwencyjnie, na pojedynczego pacjenta trzeba przeznaczyć nawet 26 godzin rocznie. Proszę pomyśleć, ile to np. wizyt w poradniach. Przy obecnej organizacji systemu zdrowotnego jest to praktycznie niewykonalne. Ale z pewnością warto, gdyż wczesna profilaktyka działa.
Jako Towarzystwo będziemy chcieli rozwinąć współpracę w tym zakresie z innymi Towarzystwami Naukowymi, jak np. Polskim Towarzystwo Pediatrycznym, Polskim Towarzystwem Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej, ale także z Polskim Towarzystwem Pielęgniarek i Polskim Towarzystwem Położnych, czy Towarzystwami zrzeszającymi dietetyków, fizjoterapeutów i psychologów.
A jakie działania dydaktyczno-naukowe zamierza podejmować Towarzystwo w celu poprawy kompetencji specjalistów zajmujących się dziećmi chorującymi na otyłość?
W latach 2008–2009 roku, we współpracy z ośrodkami z Włoch, Francji i Ukrainy, przeprowadziliśmy w Polsce badanie dotyczące leczenia dzieci z otyłością na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Wyniki pokazały, że lekarze nie czuli się w tej kwestii zbyt kompetentni. Jako Towarzystwo chcemy stworzyć system certyfikacji i ciągłego podnoszenia kwalifikacji dla wspomnianych wcześniej grup specjalistów. Podstawowy moduł wiedzy byłby skierowany do wszystkich, a węższe zagadnienia do poszczególnych grup. Tak żeby każdy wiedział, jaka jest jego rola w wielospecjalistycznym zespole zajmującym się leczeniem otyłości.
Co jeszcze Towarzystwo planuje zrobić w celu poprawy skuteczności leczenia otyłości u dzieci?
Jeśli chodzi o skuteczność leczenia otyłości u dzieci, zwłaszcza otyłości olbrzymiej, to na razie najlepsze efekty leczenia daje chirurgia bariatryczna. O skuteczności farmakoterapii przekonamy się w najbliższych latach. W kwestii zwiększenia dostępności leków będziemy się starać o możliwość refundacji tego leku w ramach programu lekowego. Szczególnie u dzieci z otyłością olbrzymią, u których występują też powikłania choroby.
Jako Towarzystwo chcielibyśmy współpracować z ośrodkami decyzyjnymi i mieć wpływ na pewne działania. Choćby w zakresie rozdysponowania środków, które wpływają do budżetu z tytułu podatku cukrowego. Mogłyby być przeznaczone np. na refundację porad żywieniowych w placówkach POZ. Lekarzom, którzy chcieliby w swoich ośrodkach zorganizować zespół zajmujący się kompleksowo leczeniem otyłości u dzieci będziemy w tym pomagać. Myślimy również o certyfikowaniu ośrodków. Postulujemy też wdrożenie pilotażowego programu terapii otyłości u dzieci, aby pokazać, że to może dobrze działać.
Żyjemy w coraz bardziej obesitogennym środowisku. Powodowane jest to w dużej mierze przez rozwój cywilizacyjny. Trzeba więc szukać sposobów, żeby uchronić nas przed chorobami cywilizacyjnymi.
Rozmawiała Renata Kołton
Dr hab. n. med. Paweł Matusik – specjalista pediatrii i endokrynologii, kierownik Oddziału Klinicznego Pediatrii, Otyłości Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Kości Katedry Pediatrii i Endokrynologii Dziecięcej, Wydział Nauk Medycznych w Katowicach, Śląski Uniwersytet Medyczny. Od ponad 20 lat zajmuje się aspektami klinicznymi i naukowymi otyłości wieku rozwojowego. Prezes Polskiego Towarzystwa Otyłości Dziecięcej.
