Z sześciu zidentyfikowanych wirusów wywołujących wirusowe zapalenie wątroby (WZW), w Polsce najczęściej spotykamy się z wirusowym zapaleniem wątroby typu A (HAV), typu B (HBV) i typu C (HCV).
HAV dostaje się do organizmu głównie drogą pokarmową, HBV i HCV przez krew, kontakty seksualne, podczas porodu. HBV jest 100 razy bardziej zakaźny niż HIV.
Jak szacuje Europejskie Centrum do Spraw Zapobiegania i Kontroli Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control – ECDC) około 9 mln Europejczyków jest przewlekle zakażonych HBV i HCV. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny podaje, że HCV może być zakażonych 250 tys. dorosłych Polek i Polaków, a HBV 300 tys.
Przyjmuje się, że przeciwciała HBV pojawiają się we krwi średnio po 70 dniach od zakażenia, a HCV po 50 dniach. Pierwsze wiarygodne badanie w kierunku ewentualnego zakażenia można wykonać najwcześniej po 6 tygodniach, kolejne po 3 i 6 miesiącach.
28 lipca – decyzją WHO – obchodzony jest Światowy Dzień WZW. Tegoroczne hasło – Invest in eliminating hepatitis – nawiązywało do globalnej strategii przyjętej na Światowym Zgromadzeniu Zdrowia WHO w 2016 r., której cel stanowi eliminacja WZW typu B i C do 2030 r.
prof. Małgorzata Pawłowska, fot. arch. wł.
prof. Małgorzata Pawłowska: Każdy człowiek, który zetknął się z wirusem zapalenia wątroby typu B nosi w sobie świadectwo tego kontaktu. HBV integruje się z genomem gospodarza. Tak powstaje cccDNA (covalently closed circular DNA), wirusowy minichromosom. Nawet kilkadziesiąt lat po przebyciu ostrego WZW typu B, które przechodzi 90–95% osób zakażonych HBV w wieku dorosłym, może dojść do reaktywacji, a ta doprowadzić do ostrego WZW, czy piorunującego zapalenia wątroby typu B z ostrą niewydolnością wątroby.
Ewa Stanek-Misiąg: Co „budzi” chorobę?
To może być terapia immunosupresyjna, chemioterapia czy stosowana coraz częściej w reumatologii, dermatologii i gastroenterologii terapia biologiczna. Reaktywacja zakażenia HBV jednocześnie uniemożliwia leczenie choroby podstawowej, dlatego wszystkie osoby kwalifikowane do powyższych terapii należy zbadać w kierunku zakażenia HBV.
Na szczęście przeciwko WZW typu B mamy szczepionkę.
Tak, od ponad 30 lat. Pierwszy program szczepień ochronnych wprowadzono na Tajwanie. W Polsce program obowiązkowego szczepienia przeciwko WZW typu B wprowadzono w 1996 r. Szczepionkę dostaje każdy noworodek w pierwszej dobie życia. Schemat szczepienia obejmuje trzy dawki, drugą podaje się po miesiącu, a trzecią po pół roku. Jest to bardzo ważne, ponieważ im wcześniej w życiu człowieka dochodzi do zakażenia HBV, tym większe jest ryzyko chronicyzacji, a przejście w stan przewlekły może prowadzić do marskości wątroby, czy rozwoju raka. Uznajemy, że populacja do 18. roku życia w Polsce jest bezpieczna. Pozostałe osoby powinny się zaszczepić. Bez względu na wiek.
Bo zakazić się HBV nie jest trudno, podobnie jak HCV?
W obu przypadkach zakażenie przenoszone jest drogą uszkodzenia ciągłości tkanek. Może to mieć miejsce podczas nieprawidłowo przeprowadzanych procedur medycznych, ale także podczas wykonywania tatuażu, piercingu, nastrzykiwania kwasem hialuronowym czy botoksem, co jest w ostatnich latach tak bardzo modne. Ryzyko zakażenia tymi wirusami niesie przyjmowanie środków psychoaktywnych drogą dożylną oraz ryzykowne kontakty seksualne. Ważna jest też droga wertykalna, czyli z zakażonej matki na dziecko.
Zasadnicza różnica między HBV a HCV polega na tym, że HCV przez wiele, wiele lat przebiega bezobjawowo. Dlatego byłoby dobrze, gdybyśmy się w kierunku zakażenia HCV zbadali. Wszyscy. A szczególnie osoby często hospitalizowane, osoby przyjmujące środki psychoaktywne drogą dożylną oraz pacjenci, którym przed 1992 r. przetaczano krew. Przyjęto, że od tego roku istnieją testy, którymi można wykryć obecność przeciwciał anty-HCV, czyli świadectwo kontaktu z WZW typu C. Wirus odkryto w 1989 r.
Zaznaczmy, że nie ma przeciw niemu szczepionki.
Zasadnicza różnica między HBV a HCV polega na tym, że HCV przez wiele, wiele lat przebiega bezobjawowo. Dlatego byłoby dobrze, gdybyśmy się w kierunku zakażenia HCV zbadali. Wszyscy. A szczególnie osoby często hospitalizowane, osoby przyjmujące środki psychoaktywne drogą dożylną oraz pacjenci, którym przed 1992 r. przetaczano krew.
Nie ma. Ten wirus jest bardzo zmienny, co powoduje, że trudno zaprojektować odpowiednią szczepionkę. Podejmowano wiele prób, ale dotąd żadna nie zakończyła się sukcesem.
W Polsce obowiązuje od stycznia tego roku rozporządzenie Ministra Zdrowia dotyczące badania w kierunku obecności przeciwciał anty-HCV u kobiet ciężarnych. To, co można obecnie zaproponować w profilaktyce wertykalnego zakażenia HCV kobietom ciężarnym z wysoką wiremią (czyli dużą ilością wirusa we krwi), to rozwiązanie ciąży elektywnym cięciem cesarskim, wykonywanym dwa tygodnie przed planowanym terminem porodu. To istotnie zmniejsza ryzyko transmisji wertykalnej. W przypadku HBV w profilaktyce transmisji wertykalnej można zastosować lek. Podaje się go w ostatnim trymestrze ciąży, żeby na okres okołoporodowy zmniejszyć ilość wirusa. Kolejnym etapem jest profilaktyka czynno-bierna u noworodka matki zakażonej HBV, czyli podanie szczepionki anty-HBV i immunoglobuliny anty-HBs.
Czy nie byłoby dobrze, gdyby kobiety poddawały się badaniu w kierunku HCV zanim zajdą w ciążę?
Byłoby idealnie. Istnieją takie zalecenia. Kobiety to grupa, na którą powinniśmy zwrócić szczególną uwagę. W kontekście ciąży dowiedziono, że wirus może odpowiadać za poronienia, porody przedwczesne, cukrzycę ciężarnych. Co więcej, wyleczenie HCV przywracało prawidłową funkcję jajników i płodność. Idealnie więc jest wykryć zakażenie HCV i wyleczyć je przed ciążą, unikając zarówno jej powikłań związanych z zakażeniem, jak i ryzyka transmisji wertykalnej.
Ponadto wśród zawodów, których wykonywanie stwarza większe ryzyko zakażenia HCV dominują „kobiece” profesje: pielęgniarki, pracownice laboratoriów medycznych, opiekunki, kosmetyczki. Nie można zapominać o sex workers.
Wspomniała Pani o zaleceniach. Co to oznacza w praktyce?
Jeśli lekarz POZ sam tego nie zaproponuje, to trzeba go poprosić o skierowanie. Można też zrobić to badanie bez skierowania, ale wtedy trzeba za nie zapłacić.
Obecnie zakażenie HCV można szybko skutecznie wyleczyć. Zajmuje to od 8 do 12 tygodni. W przeciwieństwie do HBV nie dochodzi do integracji z genomem, więc nie ma ryzyka reaktywacji.
Mówi pani o terapiach bezinterferonowych?
Tak, w Polsce stosujemy je od kilku lat. Są bardzo bezpieczne, skuteczne i dobrze tolerowane. Skuteczność jest oceniana na ponad 96%. Mają niewiele działań niepożądanych.
To jest naprawdę bardzo ważne, żeby jak najwcześniej wykryć zakażenie, ponieważ można wtedy szybko się wyleczyć i zapomnieć o chorobie. Zakażenie HCV – powtórzę – przebiega wiele, wiele lat bezobjawowo. Objawy pojawiają się dopiero na etapie zaawansowanych zmian w wątrobie.
Za późno?
Zawsze walczymy o pacjenta. Ale to nie jest tak, że chorego z zaawansowaną marskością wątroby, u którego zlikwidujemy lekami wiremię, można uznać za wyleczonego. To takie proste nie jest. Zwłaszcza, że często w przewlekłych chorobach wątroby istnieje koincydencja z innymi prognostycznie niekorzystnymi czynnikami, na przykład z alkoholem, z zespołem metabolicznym, które pogarszają rokowanie.
W badaniu przesiewowym, inaczej skriningowym, sprawdza się obecność przeciwciał anty-HCV. Jeżeli ich nie ma, to uznaje się, że nie ma zakażenia. Jeżeli są, należy sprawdzić, czy to zakażenie aktywne. Samo stwierdzenie obecności przeciwciał jest tylko informacją, że organizm badanego zetknął się z wirusem. Uważa się, że nawet 15–20% zakażeń ulega samoistnej eliminacji. Zwłaszcza u kobiet. Ale przeciwciała mają prawo utrzymywać się do końca życia.
Jeśli wykrywamy przeciwciała anty-HCV, musimy określić HCV RNA. Dopiero potwierdzenie obecności materiału genetycznego wirusa HCV oznacza, że jest to zakażenie aktywne. Wtedy pacjenta należy skierować na leczenie.
Jaka jest sytuacja dzieci?
Szacuje się, że aktywnie zakażonych HCV jest na świecie ok. 5 mln dzieci. W krajach rozwijających się to 1,5–5%, w krajach rozwiniętych częstość zakażeń HCV u dzieci nie przekracza 0,4%.
Główną drogą transmisji są zakażenia wertykalne, odmatczyne. Zwraca się też uwagę na nastolatki. To wiek podejmowania zachowań ryzykownych. Mówię tu zarówno o dożylnym przyjmowaniu środków psychoaktywnych, jak i o ryzykownych kontaktach seksualnych oraz próbach upiększania ciała, w warunkach niekoniecznie profesjonalnych. Tatuaże, kolczyki w różnych częściach ciała. Nastolatki poddają się takim zabiegom często w miejscach, gdzie nie wymaga się zgody rodziców i jest taniej.
Zakażone HCV nastolatki wkraczają w okres prokreacyjny i zwiększa się ryzyko transmisji wertykalnej tego zakażenia. W USA mówi się o 2–3-krotnym wzroście liczby zakażonych HCV młodych kobiet przyjmujących środki psychoaktywne drogą dożylną i u ich dzieci.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Niebawem rozmowa z prof. Krzysztofem Zieniewiczem o przeszczepianiu wątroby
prof. dr hab. n. med. Małgorzata Pawłowska, kierownik Katedry Chorób Zakaźnych i Hepatologii Collegium Medicum UMK i Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Wieku Rozwojowego Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy
