Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Wymiana wątroby

Ewa Stanek-Misiąg

Jakość tkanek wątroby dawców w naszym kraju często pozostawia wiele do życzenia. Rzadko mamy do dyspozycji wątrobę bez cech stłuszczenia miąższu – mówi prof. Krzysztof Zieniewicz.

Krzysztof Zieniewicz
Prof. Krzysztof Zieniewicz, fot. arch. własne

Ewa Stanek-Misiąg: Co jest obecnie najczęstszą przyczyną niewydolności wątroby, która powoduje konieczność przeszczepiania tego narządu?

Prof. Krzysztof Zieniewicz: To zależy o jakim rejonie świata mówimy. W Azji i Afryce przyczyną niewydolności wątroby są głównie wirusowe zapalenia wątroby typu B. W Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych, gdzie przeważa wirus HCV, dzięki wprowadzeniu kilka lat temu nowych, bardzo skutecznych leków DAA (direct acting antivirals, leki o bezpośrednim działaniu przeciwwirusowym) sytuacja się zmienia. Zaczyna dominować już nie marskość w przebiegu wirusowego jej zapalenia, tylko choroby stłuszczeniowe wątroby, pierwotny rak wątrobowo-komórkowy, poalkoholowa marskość wątroby.
Do niewydolności prowadzić mogą też autoimmunologiczne choroby wątroby, jak pierwotna żółciowa marskość wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Dużo rzadziej zdarzają się przypadki uszkodzeń wątroby w przebiegu chorób metabolicznych, jak choroba Wilsona, hemochromatoza czy też polekowe.

Jak podaje Poltransplant w zeszłym roku dokonano 318 przeszczepień wątroby, w tym zaledwie 23 od żywych dawców.

To są głównie biorcy pediatryczni, czyli dzieci. Nasza Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby od 1999 r. współpracuje z Kliniką Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów w Centrum Zdrowia Dziecka w realizacji programu przeszczepiania fragmentu wątroby pobranego od żywego rodzinnego dawcy. Wszystkie pobrania odbywają się u nas w klinice. Dzisiaj mieliśmy taką operację.

Poltransplant podaje też liczbę oczekujących na przeszczepienie, ale to są dane miesięczne i trudno z nich wywnioskować, ilu potrzebujących dostaje „nową” wątrobę.

Nie do końca udaje się nam pokryć bieżące zapotrzebowanie na transplantacje. Średni czas oczekiwania wynosi ok. 3–4 miesiące, do pół roku. Jest on krótszy niż w Europie, ale też i nie wszyscy chorzy mający wskazania do transplantacji wątroby znajdują się w zasięgu ośrodków transplantacyjnych.

Dorosły, podobnie jak dziecko, może dostać wątrobę od żywego dawcy.

Oczywiście, że może. Mamy w swoich rejestrach kilkoro chorych, którym przeszczepiono fragment wątrób od dorosłego do dorosłego, generalnie z dobrym efektem. Ale to jest bardzo ryzykowna zarówno dla dawcy, jak i biorcy, trudna technicznie i możliwa tylko w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach operacja, obarczona dużą liczbą powikłań.
Kluczem do sukcesu przy przeszczepieniu jest odpowiednia masa dobrych, aktywnych komórek wątroby w swoim strukturalnym układzie. Dziecku, które waży 20 kg wystarczy 200 g wątroby. Dorosły o wadze 80–90 kg potrzebuje dużo większego obszaru miąższu. Niestety, jakość tkanek wątroby dawców w naszym kraju często pozostawia wiele do życzenia. Rzadko mamy do dyspozycji wątrobę bez cech stłuszczenia miąższu.

Ale przecież wątroby od zmarłych nie są chyba zdrowsze od tych od żywych dawców?

Nie. Dawcy zmarli mają tak samo stłuszczone wątroby jak żywi. Nauczyliśmy się radzić sobie z tym problemem. Postęp medyczny jest tu ogromny. Obecnie przeszczepiamy wątroby, których jeszcze 10 lat temu nie zakwalifikowalibyśmy do przeszczepienia. Proszę jednak zwrócić uwagę, że w przypadku dawcy zmarłego mamy całą wątrobę, w związku z tym potencjalna masa dobrych komórek jest większa.

Zaciekawiło mnie, że przeszczepiając wątrobę trzeba umieścić ją dokładnie w miejscu poprzedniej, a nerki nie.

Nerki przeszczepia się do prawego lub lewego dołu biodrowego. Jest to przeszczep heterotopowy, czyli w pozycję niefizjologiczną. Wątroba musi trafić dokładnie tam, gdzie znajdowała się naturalna. Wynika to z parametrów ciśnienia żylnego, zapewniającego odpływ krwi z wątroby do żyły głównej dolnej.

To jest jeden z powodów, dla których transplantacja wątroby jest operacją długą i skomplikowaną, dłuższą niż przeszczepienie serca?

Operacja trwa średnio 6–8 godzin, ale czasami nawet kilkanaście. Czasochłonne i pracochłonne jest usunięcie chorej wątroby. Niewydolność wątroby wiąże się z zaburzeniami układu krzepnięcia wobec czego konieczne jest niezwykle staranne preparowanie w celu uniknięcia zbędnej utraty krwi. Poza tym są tam liczne zespolenia naczyniowe. Zespolenia żył głównych dolnych, zespolenia żyły wrotnej, zespolenie tętnicze relatywnie wąskich naczyń z dodatkowo częstymi odmiennościami anatomicznymi, do tego zespolenia dróg żółciowych.

Serce do transplantacji trzeba dostarczyć jak najszybciej, wątroba jest chyba bardziej wyrozumiała?

Mamy już całe przedszkole dzieci urodzonych przez mamy po transplantacji wątroby. Pacjenci żyją pełnią życia: pracują, jeżdżą na rowerach, wspinają się na Kilimandżaro, biorą udział w zawodach sportowych.

Mamy troszkę więcej czasu niż w przypadku serca, ale oczywiście im krótszy czas zimnego niedokrwienia, które liczymy od momentu ustania krążenia u dawcy do rozpoczęcia krążenia po wszyciu naczyń u biorcy, tym lepiej. Realnie rzadko kiedy trwa to krócej niż 5–7 godzin. Z licznych badań oraz doświadczenia wiemy, że przekroczenie 12 godzin wiąże się ze zwiększonym ryzykiem problemów z podjęciem czynności przez przeszczepioną wątrobę, z większym odsetkiem powikłań.
Jest to tym bardziej prawdopodobne, im bardziej nasilone są na przykład cechy stłuszczenia wątroby dawcy. Ale, o czym już mówiłem, mamy sposoby na poprawę stanu przeszczepianego narządu. W naszej Klinice rozpoczęliśmy program perfuzji pobranej i przygotowywanej do przeszczepienia wątroby z zastosowaniem urządzenia o nazwie Liver Assist. To ma poprawić jej jakość. Zyskujemy wtedy wiedzę, do jakiego stopnia mamy szansę na wykorzystanie pobranej wątroby z sukcesem.

Jest też coś takiego, jak aparat Prometheus®, który pozwala na chwilę zastąpić niewydolną wątrobę.

Wątroba jest tak złożonym – w sensie metabolicznym i cytoarchitektonicznym – narządem, że nie udało się do tej pory skonstruować dla niej urządzenia, które podtrzyma, czy skutecznie uzupełni czynność niewydolnego narządu, jak na przykład aparat do dializy dla nerek.
W Prometeuszu stosowana jest dializa albuminowa i oczyszczanie z substancji toksycznych. To typowa gra na czas, żeby przetrzymać pacjenta do momentu, kiedy będziemy mieli dla niego dobrą do przeszczepienia wątrobę. Złożoność tej procedury, jej koszty i skuteczność w próbach randomizowanych nie uzasadniają entuzjazmu, z jakim niektórzy mówią o tym urządzeniu. Co nie znaczy, że od czasu do czasu z niego nie korzystamy.

Po przeszczepieniu człowiek może żyć normalnie, co oznacza na przykład to, że kobieta może urodzić dziecko...

Ależ oczywiście. Mamy już całe przedszkole dzieci urodzonych przez mamy po transplantacji wątroby. Pacjenci żyją pełnią życia: pracują, jeżdżą na rowerach, wspinają się na Kilimandżaro, biorą udział w zawodach sportowych. Staranny nadzór lekarski nad nimi oraz przyjmowanie przez nich leków immunosupresyjnych daje im szansę na normalne życie.

Problem odrzucania przeszczepionego organu dotyczy prędzej innych narządów niż wątroby?

Zdecydowanie. Jeśli chodzi o kwestie immunologiczne, wątroba jest narządem uprzywilejowanym. Śmieję się, że to jest nagroda za trud włożony w przeprowadzenie trudnej technicznie, pracochłonnej i czasochłonnej operacji.
Są nawet chorzy, u których po kilku latach można w ogóle odstawić leczenie immunosupresyjne i oni funkcjonują bez leków.

Jakby to była ich własna wątroba?

Tak. Zjawisko nabytej tolerancji obserwujemy u 10–12% pacjentów. Uczymy się ich identyfikować, stanowi to obecnie przedmiot badań.

Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg

Prof. Krzysztof Zieniewicz kieruje Katedrą i Kliniką Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, która działa w Centrum Klinicznym WUM w Warszawie przy ul. Banacha.
Prof. Zieniewicz należał do zespołu, który 25 lat temu (30 grudnia 1994 r.) dokonał pierwszego zakończonego sukcesem przeszczepienia wątroby w Polsce. 46-letnia wtedy pacjentka żyje do dziś.
Rok temu (30–31 sierpnia 2018 r.) razem z prof. Mariuszem Kuśmierczykiem i jego zespołem z Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii w Aninie oraz zespołem ze swojej Kliniki przeprowadził pierwszą w Polsce operację jednoczasowego przeszczepienia serca i wątroby.

21.08.2019
Zobacz także

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Na co choruje system ochrony zdrowia

  • Akcja „Polska to chory kraj”
    Jeśli każdego roku nowotwory są przyczyną śmierci ok. 100 tys. Polaków, a dostęp do leczenia raka jest na jednym z najniższych poziomów w Unii Europejskiej, jeśli średni czas oczekiwania na wizytę u endokrynologa wynosi 24 miesiące, a u kardiologa dziecięcego 12 miesięcy, jeśli na 1000 mieszkańców Polski przypada 2,4 lekarza, jeśli polskie szpitale są zadłużone na 14 mld złotych, to diagnoza musi brzmieć – Polska to chory kraj. Ale lekarze opracowali terapię. I apelują, aby rozpocząć ją jak najszybciej.
  • Pięć minut dla pacjenta
    Lekarze rodzinni mają na zbadanie jednego pacjenta średnio po kilka minut. Taka sytuacja rodzi frustracje po obu stronach – wśród chorych, bo chcieliby więcej uwagi, oraz wśród lekarzy, bo nie mogą jej pacjentom poświęcić.