Większość Polek i Polaków nie wie, czy ma wątrobę zdrową, czy chorą. Warto to sprawdzić z wielu powodów. Stan wątroby ma istotne znacznie dla leczenia wielu chorób niezwiązanych z tym narządem - mówi prof. Janusz Cianciara w rozmowie z Ewą Stanek-Misiąg.
Nazywana jest „dużym filtrem”, ale to tylko część prawdy o wątrobie, wyjątkowo zapracowanej fabryce, od której zależy jakość naszego życia. Filtruje krew. Z prędkością 1,5 litra na minutę oczyszcza ją z toksyn. Produkuje żółć (do 1100 ml na dobę) niezbędną w procesie trawienia, zwłaszcza tłuszczów. Stoi na straży poziomu cukru we krwi. Magazynuje żelazo i witaminy (m.in. A, D, B12).
Odpowiada za syntezę czynników krzepnięcia krwi, białek osocza, mocznika. Wspomaga gospodarkę hormonalną. Bierze udział w termoregulacji (50% ciepła u człowieka w stanie spoczynku pochodzi z wątroby).
Należy do układu pokarmowego. Znajduje się w prawej okolicy podżebrowej. Jest największym gruczołem ludzkiego organizmu. Męska waży 1,5-1,7 kg, damska 1,3-1,6 kg, po wypełnieniu krwią o 0,5-0,8 kg więcej.
Wątroba składa się z czterech płatów. 80% masy stanowią komórki wątrobowe, hepatocyty [łac. hepar to wątroba]. Hepatocyty układają się w beleczki, a te w zraziki wątrobowe. Miąższ pokrywa błona zwana torebką wątrobową. Krew dostarczają wątrobie: tętnica wątrobowa (25%) i żyła wrotna (75%).
Ewa Stanek-Misiąg: Czy picie alkoholu to najczęstsza przyczyna kłopotów z wątrobą?
prof. Janusz Cianciara, fot. arch. własne
Prof. Janusz Cianciara: Obecnie już nie. W tej chwili najczęściej mamy do czynienia z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby. Jeszcze do niedawna do stłuszczenia wątroby prowadziło przede wszystkim nadużywanie alkoholu, a teraz wynika ono głównie z cukrzycy, otyłości, zaburzeń w gospodarce tłuszczowej i węglowodanowej. W Polsce jest kilka milionów osób chorych na cukrzycę. Osoby z otyłością widzimy na co dzień. Diabetycy oraz osoby otyłe mają bardzo często nieprawidłowy lipidogram. Chodzi przede wszystkim o trójglicerydy i LDL (low density lipoproteins), lipoproteinę o małej gęstości. To one odgrywają istotną rolę w stłuszczeniu wątroby. Na pewno przyczyniają się do tego procesu także niektóre leki. Generalnie przyjmujemy ich za dużo.
Ma pan na myśli na przykład nadużywanie paracetamolu?
Tak. Jest on przyjmowany najczęściej jako lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy. Przy zdrowej wątrobie dawka toksyczna paracetamolu to około 10 g, czyli 20 tabletek na dobę. Przy wątrobie uszkodzonej, niewydolnością tego narządu może się zakończyć wzięcie 5 g, czyli 10 tabletek.
Przyjmujemy dużo leków, trzeba jednak wiedzieć, że nie zawsze należy z nich rezygnować w „trosce” o wątrobę. Tak jest między innymi z hormonalną terapią zastępczą dla kobiet, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i preparatami kardiologicznymi, które mają w ulotkach „nie stosować w chorobach wątroby”. Ale co to dokładnie znaczy? Chorobę wątroby nie zawsze oznaczają podwyższone próby wątrobowe, ALAT (aminotransferaza alaninowa) i ASPAT (aminotransferaza asparaginowa). Przykładowo wartość ALAT, jednego z wymienionych enzymów, jest podwyższona u 10% populacji. Wystarczy obfita kolacja, wysiłek fizyczny, różne leki. Podwyższone próby wątrobowe świadczą o reakcji ze strony wątroby, ale niekoniecznie o chorobie, choć taka sytuacja wymaga niejednokrotnie poszerzonych badań. Jeżeli nie stwierdzamy choroby wątroby i pełni ona swoje funkcje, nie powinno się odstawiać leków. Korzyści terapeutyczne z ich zażywania, ustąpienie objawów, polepszenie jakości życia są ważniejsze niż ewentualne szkody w postaci „podrażnionej” wątroby.
Opublikowany niedawno raport NIK o leczeniu antybiotykami alarmuje, że ich konsumpcja w Polsce jest powyżej średniej europejskiej i wciąż rośnie, ponadto przybywa pacjentów zakażonych lekoopornymi szczepami bakterii. Wątroba nie lubi antybiotykoterapii, prawda?
Zdecydowanie. Prawie każdy przyjęty lek „przechodzi” przez wątrobę. Ich toksyczność jest różna i zależy od wielu czynników, ale to jest osobny temat. Wydaje mi się jednak, że w kontekście naszej rozmowy dużo ważniejszy byłby apel o to, żeby ludzie dbali o właściwą masę ciała. Już Hipokrates mówił, że najlepszym lekarstwem dla każdego człowieka jest chodzenie. Nic się w tej sprawie nie zmieniło. Chodząc, uruchamiamy układ mięśniowo-stawowy. Chodzenie, dodam szybkie chodzenie, wpływa również korzystnie na układ krążenia i oddychania oraz procesy metaboliczne.
Stłuszczenie wątroby to stan odwracalny?
Niealkoholowe stłuszczenie wątroby ma dwie postaci. Pierwszą nazwano stłuszczeniem prostym, bez zapalenia. Jest to proces najczęściej odwracalny pod warunkiem zastosowania odpowiedniej diety, zwiększenia aktywności fizycznej i zażywania leków. Postać druga ma poważniejszy charakter. Na szczęście występuje dużo rzadziej niż pierwsza. To niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH, nonalcoholic steatohepatitis), które prowadzić może do włóknienia wątroby, a po latach do marskości. W USA zespół NASH jest głównym powodem przeszczepiania wątroby.
Czy marskość to jest wyrok śmierci, i to śmierci szybkiej?
Nie. Marskość to jest różnego stopnia zwłóknienie wątroby. W miejscu komórek wątroby gromadzi się tkanka łączna, która powoduje ucisk na naczynia i drogi żółciowe. Skutkiem tego są zaburzenia przepływów krwi przez wątrobę, a więc niedokrwienie tego narządu. A dalsze konsekwencje to żółtaczka, powiększenie śledziony, żylaki przełyku i żołądka, następnie wodobrzusze, na końcu – marskość. Uważam, że rozpoznanie marskości wątroby jest stawiane za często i zbyt wcześnie. W większości przypadków należałoby poinformować pacjentkę, czy pacjenta, że ma zwłóknienie wątroby. Stopień zwłóknienia wątroby można ocenić w badaniu aparatem USG z opcją elastografii lub aparatem FibroScan, w skali od 0 do 4 punktów, gdzie 4 punkty to marskość, ale nawet wtedy mówiłbym pacjentowi o znacznym zwłóknieniu. Oczywiście należy poinformować chorego o możliwościach postępu choroby. Wątroba z takim poziomem włóknienia może być wydolna 4-8 lat.
Może lekarze wychodzą z założenia, że jak zakomunikują marskość, to chory potraktuje to poważnie, nie zlekceważy?
Moim zdaniem pacjentów trzeba chronić przed takimi nie do końca uzasadnionymi informacjami, ponieważ rzutują one na jakość życia, plany życiowe i pracę. Znane są przypadki, kiedy kobieta z marskością wątroby urodziła dwoje zdrowych dzieci. Mam pacjentów z marskością, którzy przebiegają dystans maratonu. Jak mówiłem, marska wątroba może być wydolna przez 4-8 lat, ale może i dłużej, jeśli usunięty zostanie czynnik sprawczy, na przykład wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) lub nadużywanie alkoholu. W alkoholowym uszkodzeniu wątroby, a nawet marskości, odstawienie alkoholu powoduje poprawę wyników badań i funkcji wątroby już w czasie kilku miesięcy.
Czy równie szybko, jak można sobie pomóc, można też sobie zaszkodzić?
Wpływ na ciężkie uszkodzenie wątroby ma nie tylko dawka alkoholu i długość jego stosowania, ale również płeć, masa ciała oraz ewentualnie choroby towarzyszące. Alkohol plus zakażenie HCV prowadzą do szybkiego uszkodzenia miąższu wątroby. Spotykamy się w tych przypadkach z koniecznością wykonania przeszczepienia wątroby nawet u osób w wieku 35-38 lat.
Wtrącę tylko, że według szacunków w Polsce zakażonych HCV jest ponad 200 tysięcy osób, ale wie o tym zaledwie 55 tysięcy.
Trzeba to brać pod uwagę, zastanawiając się nad tym na ile alkoholu można sobie pozwolić. Większość Polek i Polaków nie wie, czy ma wątrobę zdrową, czy chorą. Warto to sprawdzić z wielu powodów. Stan wątroby ma istotne znacznie dla leczenia wielu chorób niezwiązanych z tym narządem.
Zdrowy i silny mężczyzna może bez większego ryzyka spożyć do 4 standardowych dawek alkoholu na dobę - to jest 120 ml wódki, lub 0,4 l wina, lub dwa duże piwa (po 500 ml) - 5 razy w tygodniu. Kobiety mniej, 2 razy w tygodniu. Ta różnica wynika z mniejszej masy ciała kobiet, większej ilości tkanki tłuszczowej oraz stężenia estrogenów, które przyspieszają wchłanianie alkoholu w żołądku.
Mówimy cały czas o wyrządzaniu krzywdy wątrobie z własnego wyboru, ale czasami za nas decydują geny.
Tak, są określone układy genetyczne, sterujące metabolizmami białka, tłuszczu i cukru, które sprzyjają temu, że dochodzi do stłuszczenia wątroby. Może się zdarzyć, że stłuszczenie wątroby stwierdzamy u szczupłego, wysportowanego 32-latka, którego dieta jest poprawna.
Do uszkodzenia wątroby z marskością włącznie prowadzić mogą dziedziczne choroby, jak hemochromatoza, która polega na nadmiernym gromadzeniu się żelaza w organizmie, czy choroba Wilsona, która związana jest z zaburzeniami metabolizmu miedzi.
Byłoby dużo lepiej dla nas, gdyby wątroba bolała, ale nawet bardzo chora nie boli. Dlaczego?
To jest problem. Można mieć zaawansowanego raka wątroby bez dolegliwości bólowych i zaburzeń w trawieniu. Jak dużego? 10 na 10 cm, 15 na 15 cm. Mam pacjenta, który biega maratony, a ma nowotworową zmianę w wątrobie. Wątroba jest nieunerwiona, więc nie boli. Unerwiona jest torebka wątrobowa. Jeśli wątroba się powiększa, na przykład na skutek stłuszczenia, to „rozpycha” torebkę i wtedy w prawym podżebrzu pacjenci odczuwają kłucie, czy – to lepsze określenie – dyskomfort.
Tym, co może boleć w prawym podżebrzu jest zapalenie pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza gdy znajdują się w nim kamienie. Jest tam też zlokalizowane zagięcie wątrobowe jelita grubego. Kiedy boli, dobrze by było wykonać także kolonoskopię, żeby nie przeoczyć innych zmian.
O tym, że z wątrobą nie dzieje się dobrze może świadczyć osłabienie, senność...
Wątroba jest nieunerwiona, więc nie boli. Unerwiona jest torebka wątrobowa. Jeśli wątroba się powiększa, na przykład na skutek stłuszczenia, to „rozpycha” torebkę i wtedy w prawym podżebrzu pacjenci odczuwają kłucie, czy – to lepsze określenie – dyskomfort.
...które towarzyszą większości chorób. Objawy, z którymi zgłaszają się pacjenci związane są z reguły z postępującą dysfunkcją wątroby. Kiedy upośledzona jest funkcja odtruwania organizmu, produkcji żółci, pojawiają się zaburzenia metaboliczne, chory zaczyna źle trawić, ma wzdęcia. Czasem widzi, że brzuch się mu powiększył. Oddaje ciemny mocz.
Lekarz może w badaniu fizykalnym potwierdzić obecność płynu w jamie brzusznej, powiększoną śledzionę. Po przyjrzeniu się białkówkom oczu stwierdzi ich lekkie zażółcenie. Zleci wtedy próby wątrobowe, USG jamy brzusznej.
Jest jeszcze objaw związany ze skórą, swędzenie. Jaki związek ma wątroba ze skórą?
Wątroba produkuje żółć. Jeśli dochodzi do upośledzenia tej funkcji, to żółć, która powstaje ma „toksyczny” skład. Sole kwasów żółciowych i inne związki z krwią docierają do tkanki podskórnej, gdzie się gromadzą, drażniąc zakończenia nerwowe, co daje uczucie świądu. Są leki, które usprawniają produkcję oraz skład żółci i potrafią w ciągu kilku dni doprowadzić do radykalnej poprawy, świąd ustaje.
Każdy świąd skóry, a zwłaszcza kiedy pojawia się on u kobiet w wieku między 35. a 50. rokiem życia wymaga badania w kierunku immunologicznej choroby dróg żółciowych. Ta choroba w 90% dotyka kobiet. Należy też pamiętać, że świąd skóry towarzyszy wielu innym chorobom, poza chorobami wątroby.
Ponieważ wątroba zwykle przez długi czas nie daje znaku, że choruje, może sami powinniśmy ją sprawdzać, tak na wszelki wypadek. Od czego zacząć?
Od tak zwanych prób wątrobowych. Nieprawidłowe wyniki każą rozszerzyć diagnostykę o np. badania w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B i C oraz innych chorób, w tym stłuszczenia wątroby. Warto wówczas wykonanać także USG jamy brzusznej oraz morfologię z rozmazem.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Prof. Janusz Cianciara pracuje w Klinice Chorób Zakaźnych, Tropikalnych i Hepatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Wkrótce rozmowa z prof. Małgorzatą Pawłowską o wirusowych zapaleniach wątroby.
