Szczepienie przeciwko HPV powinno być obowiązkowe, realizowane w Podstawowej Opiece Zdrowotnej w Programie Szczepień Ochronnych i należałoby je wdrożyć w ciągu kilku lat. Wiem, że wielu ginekologów i pediatrów podziela ten pogląd – zaznacza prof. Andrzej Nowakowski.
prof. Andrzej Nowakowski
Ewa Stanek-Misiąg: Czy szczepienie przeciwko HPV, obecnie refundowane w 50%, ma szansę stać się w Polsce szczepieniem bezpłatnym?
prof. Andrzej Nowakowski: Prowadzone są prace zmierzające do tego, by szczepienie przeciwko HPV było refundowane w całości, aczkolwiek nieobowiązkowe. To wymaga pewnych zmian legislacyjnych. W tej chwili w Programie Szczepień Ochronnych obowiązuje zasada, według której szczepienia bezpłatne są szczepieniami obowiązkowymi.
Droga, którą najprawdopodobniej potoczą się zalecenia związane ze szczepieniami przeciwko HPV, jest podobna do tej, na jakiej funkcjonują szczepienia przeciwko COVID-19. Szczepienia przeciwko HPV miałyby zostać udostępnione bezpłatnie w określonych grupach wiekowych.
Dlaczego nie dla wszystkich?
Szczepienia ze środków publicznych są efektywne kosztowo tylko w młodych grupach wiekowych. W tym przypadku jest to grupa dziewcząt między 11. a 13. rokiem życia. Być może na pierwszym etapie można by zaszczepić kilka roczników – takie są zalecenia WHO. Docelowo szczepionka byłaby przeznaczona dla jednego rocznika. Z czasem szczepieniami objęci zostaliby chłopcy.
Jednym z pierwszych krajów, które zaczęły refundować szczepienia przeciwko HPV w całości była Australia, było to w 2007 roku. Jak widać, mamy duże opóźnienie.
Szczepionkę przeciwko HPV można podawać osobom powyżej 9. roku życia, najlepiej między 11. a 13. – z czego wynikają te zalecenia?
Granica wieku 9 lat wynika z tego, że nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa szczepień u dzieci poniżej 9. roku życia.
Szczepienie jest metodą profilaktyki, a nie metodą leczenia, dlatego musi być zastosowane odpowiednio wcześnie, czyli przed zakażeniem wirusem, a ponieważ wirus jest transmitowany drogą kontaktów intymnych, docelową grupą dla szczepień profilaktycznych są dzieci przed inicjacją seksualną.
Trzeba też brać pod uwagę skuteczność szczepienia. Mamy bardzo dobre dane na ten temat. Wynika z nich, że najwyższą efektywność daje szczepienie dzieci w wieku 9–13 lat.
Moje stanowisko jest takie, że szczepienie przeciwko HPV powinno być obowiązkowe, realizowane w Podstawowej Opiece Zdrowotnej w Programie Szczepień Ochronnych i należałoby je wdrożyć w ciągu kilku lat. Wiem, że wielu ginekologów i pediatrów podziela ten pogląd.
Chciałbym powiedzieć jasno: nie szczepimy dzieci po to, by je – jak się niektórym wydaje – zachęcać do wcześniejszej inicjacji seksualnej. Z zakażenia HPV należy zdjąć odium choroby wenerycznej. Nie można traktować szczepienia przeciwko HPV jako szczepienia przeciwko chorobie wenerycznej. Tak jak aktywność seksualna jest wpisana w życie każdego człowieka, tak wpisane w życie każdego człowieka jest ryzyko zakażenia HPV.
Na jak długo wystarcza szczepienie przeciwko HPV?
Prawdopodobnie na całe życie. Obserwacje w tej chwili sięgają ok. 20 lat i nie ma danych o konieczności przyjęcia dawki przypominającej.
Czy stoi coś na przeszkodzie temu, by szczepić się w starszym wieku?
Nie, nic nie stoi na przeszkodzie. I zachęcałbym wszystkich w wieku powyżej 9 lat, zarówno kobiety, jak i mężczyzn, by korzystać z 50-procentowej refundacji i szczepić się przeciwko HPV.
Czy osoby aktywne seksualnie muszą przed szczepieniem wykonać jakieś badania?
Kwalifikacja do szczepienia przeciwko HPV nie różni się niczym od kwalifikacji do każdego innego szczepienia. Trzeba być ogólnie zdrowym, nie gorączkować powyżej 38,5 st. C, nie mieć czynnej infekcji. Dodatkowa konsultacja wymagana jest tylko w przypadku niedoborów immunologicznych czy przeciwwskazań do szczepień, które są bardzo rzadkie.
Nie ma absolutnie żadnych zaleceń dotyczących wykonywania jakichkolwiek badań przed szczepieniem przeciwko HPV. Informacja o tym, że należy wykonywać test w kierunku HPV jest nieprawdziwa i nie należy jej powielać. Powtarzam z całą stanowczością, nie trzeba robić żadnych badań. Przecież my nawet szczepimy kobiety zakażone, leczone z powodu stanów przedrakowych szyjki macicy! Postępujemy tak, ponieważ stan przedrakowy jest najczęściej wywołany jednym genotypem wirusa brodawczaka, a szczepionka daje ochronę przed 2–9 genotypami. I jest jeszcze ochrona krzyżowa, w mniejszym czy większym zakresie w przypadku każdej z 3 szczepionek. Ponadto u kobiet zaszczepionych przeciwko HPV stany przedrakowe szyjki macicy nawracają rzadziej.
Szczepienie przeciwko HPV nie zwalnia oczywiście z wykonywania cytologii, być może jednak cytologię zastąpi wkrótce inny rodzaj badania?
Standardem w programie profilaktyki raka szyjki macicy jest w Polsce badanie cytologiczne wykonywane u kobiet w wieku 25–59 lat co 3 lata, a w grupach ryzyka co roku (do grupy ryzyka należą kobiety zakażone HIV, HPV i przyjmujące leki immunosupresyjne). Jest to zgodne ze standardami zachodnimi, aczkolwiek nowoczesny świat idzie w kierunku diagnostyki molekularnej, cytologię zastępując testem HPV-DNA. Materiał do tego badania pobiera się tak samo, jak w przypadku cytologii. Dla kobiety nie ma tu żadnej różnicy.
Jestem zwolennikiem badań przeprowadzanych rzadziej, ale skuteczniejszą metodą. Zalecenia światowe mówią o przeprowadzaniu testu HPV-DNA raz na 5 lat u kobiet powyżej 30. roku życia.
Zgodnie z wymogami przed wdrożeniem testu HPV-DNA na masową skalę należy przeprowadzić program pilotażowy, policzyć koszty, oszacować dostępność, opracować odpowiednie algorytmy badań dla wyników dodatnich itd. Prowadzimy aktualnie taki pilotaż w kilkudziesięciu ośrodkach w Polsce. Rozpoczęliśmy go w Narodowym Instytucie Onkologii w 2019 roku. Ma objąć 33 tys. kobiet, w tej chwili uczestniczy w nim już ok. 19 tys. kobiet. Jest refundowany ze środków Ministerstwa Zdrowia.
W Narodowej Strategii Onkologicznej przewidziano wprowadzenie refundacji testu HPV-DNA w tym roku, ale nie wiem, czy uda się dotrzymać tego terminu, realny jest raczej przyszły rok. Niestety pandemia pokrzyżowała nam plany, spadła rekrutacja i zgłaszalność na badania.
Na czym polega wyższość testu HPV-DNA nad cytologią?
Przede wszystkim na większej czułości, czyli zdolności do prawidłowego wykrywania danej choroby.
Średnia czułość cytologii w wykrywaniu zaawansowanych stanów przedrakowych oscyluje na poziomie 60–70%, a testów HPV-DNA przekracza 90%, w niektórych badaniach osiąga nawet 95%.
Ograniczona czułość cytologii ma dwie główne przyczyny, są to trudności w pobraniu materiału (brak komórek w rozmazie) oraz zawodne oko ludzkie, które ocenia rozmaz. Duża czułość testu HPV-DNA wynika z tego, że metoda molekularna pozwala na wykrycie materiału genetycznego wirusa nawet w małej ilości materiału.
Testy HPV-DNA są natomiast mniej swoiste niż cytologia, to znaczy dają większy niż cytologia odsetek wyników fałszywie dodatnich.
One są weryfikowane badaniem cytologicznym?
Tak. W naszym pilotażu przyjęliśmy model holenderski, który po dodatnim teście HPV-DNA zakłada wykonanie wysokiej jakości cytologii na podłożu płynnym (liquid based cytology – LBC), nazywanej też cytologią cienkowarstwową. Nieprawidłowy wynik cytologii jest wskazaniem do pogłębionej diagnostyki, czyli kolposkopii z weryfikacją histopatologiczną. W przypadku cytologii prawidłowej, zapraszamy kobietę na kolejną cytologię za 6 miesięcy.
Jeśli test HPV-DNA dał wynik ujemny (prawidłowy), kobieta zgłasza się na kolejne badanie przesiewowe za 5 lat.
Rozmawiała Ewa Stanek-Misiąg
Dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski, prof. NIO-PIB – specjalista położnictwa i ginekologii oraz ginekologii onkologicznej, kieruje Poradnią Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Zakładzie Profilaktyki Nowotworów Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie - Państwowego Instytutu Badawczego oraz Centralnym Ośrodkiem Koordynującym Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy.
