Leczenie przeziębienia

Pytanie nadesłane do redakcji

Właściwe leczenie przeziębień. Witam, mój mąż przeszedł przeziębienie, które było leczone zgodnie z zaleceniami lekarza (odpoczynek, ibuprofen, sudafed). Objawy stopniowo ustępowały, po kilku dniach wrócił do pracy i uprawiania sportu. Po kilku kolejnych dniach, w sumie około 2 tygodni od pierwszych objawów przeziębienia, objawy powróciły, jednakże w większym nasileniu: kaszel, katar z żółtą wydzieliną, ból głowy i osłabienie. Zgłosiliśmy się w niedzielę do dyżurującej przychodni. Lekarz zapytał, czy mąż otrzymywał ostatnio jakieś antybiotyki (tak, Augmentin kilka miesięcy temu z powodu zapalenia gardła) i przepisał antybiotyk Klacid. Po 2 dniach stan męża się wyraźnie poprawił, a po kolejnych 2 dniach mógł wrócić do pracy. Mam kilka pytań dotyczących tego typu zachorowań.

• Czy skuteczność antybiotyku wskazuje na to, że było to zakażenie bakteryjne?
• Czy lekarz może zlecić jakieś dodatkowe badania, aby potwierdzić konieczność zastosowania antybiotyku?
• Jakie mogłyby być skutki opóźnienia o 1-3 dni podania antybiotyku, jeżeli rzeczywiście było to zakażenie bakteryjne?
• Jakie są w takich przypadkach wytyczne specjalistów? Czy mogłabym prosić o podanie literatury na ten temat?
• Czy zgodnie z aktualnymi przepisami dotyczącymi refundacji leków lekarz miał prawo przepisać antybiotyk ze zniżką 50% bez wykonania dodatkowych badań?
• Czy gdyby lekarz miał możliwość szybkiego oznaczenia białka C, to wynik takiego testu mógłby wpłynąć na decyzję o przepisaniu antybiotyku? Jakie wyniki takiego testu wskazują na infekcję bakteryjną, a jakie na wirusową?
• Czy znajomość przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych u pacjenta w przeszłości powinna/może mieć wpływ na sposób leczenia? Czy wystąpienie tego typu powikłań przy poprzednich infekcjach mogłoby być wskazaniem do zastosowania antybiotyku na początku przeziębienia bez czekania na ewentualne powikłania? Czy powikłania takie mogą być spowodowane przez niedoleczenie poprzednich infekcji bakteryjnych lub zaniechanie ich leczenia antybiotykami i czekanie aż infekcja sama ustąpi?

Odpowiedział

dr med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii i Chorób Zakaźnych
Akademia Medyczna we Wrocławiu

Zacznijmy od paru istotnych informacji na temat przeziębień. Te najczęstsze infekcje górnych dróg oddechowych są wywołane przez wirusy. Z tego też powodu zajmują zwykle całe górne drogi oddechowe: nos, gardło, zatoki przynosowe, często spojówki i krtań. Przeziębienie zwykle zaczyna się od bólu gardła lub wysięku z nosa. Objawy są najsilniej wyrażone w 2.-3. dniu choroby, następnie ustępują samoistnie w ciągu 7-14 dni. Niektóre objawy, np. kaszel, mogą się utrzymywać do 3 tygodni, zwłaszcza u palących tytoń. Przeziębienia mogą wywoływać setki różnych wirusów, dlatego chorujemy kilka razy w roku. Ponieważ przeziębiamy się zwykle w chłodnej porze roku, zdarza się, zwłaszcza u dzieci, że kolejne przeziębienia łączą się w pozornie jedną chorobę trwającą kilka tygodni, a nawet miesięcy.

Leczenie przeziębienia polega na łagodzeniu dolegliwości (tzw. leczenie objawowe). Nie ma jak dotąd "cudownego lekarstwa" na przeziębienie, nie potrafimy skrócić czasu utrzymywania się objawów, istnieje natomiast wiele leków skutecznie zmniejszających dolegliwości w czasie, gdy nasz układ odpornościowy walczy z wirusem. Antybiotyki w zakażeniach wirusowych są nieskuteczne i nie ma sensu ich stosować.

Jeżeli chodzi o powikłania bakteryjne, to w nielicznych przypadkach (około 2%, czyli u 2 na 100 chorych) może się rozwinąć bakteryjne zapalenie zatok przynosowych lub ucha środkowego. Rzadkimi powikłaniami przeziębienia są zapalenie oskrzeli lub odoskrzelowe oraz zapalenie płuc. Przeziębienie może zaostrzyć objawy astmy oskrzelowej i innych przewlekłych chorób płuc, np. przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) oraz rozedmy.

Na pytanie, czy skuteczność antybiotyku dowodzi etiologii bakteryjnej choroby Pani męża, odpowiadam zatem: nie, nie dowodzi. Opis choroby męża wskazuje na dwa kolejne, następujące po sobie przeziębienia, które ustąpiły samoistnie - antybiotyki nie działają na wirusy, więc jest bardziej prawdopodobne, że objawy same ustąpiły, niż że miało to związek przyczynowy ze stosowanym antybiotykiem. Katar z żółtą wydzieliną jest normalnym etapem zdrowienia z zakażenia wirusowego. Odmienna sytuacja miałaby miejsce, gdyby u męża stwierdzono zapalenie zatok przynosowych (zwykle bakteryjne) lub zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli (np. gdyby palił tytoń).

Czy lekarz może zlecić jakieś dodatkowe badania, aby potwierdzić konieczność zastosowania antybiotyku?
Tak, może. Przydatnym badaniem jest np. posiew ropy uzyskanej z zatoki czy ucha środkowego. Przy typowych objawach zapalenia zatok, ucha środkowego lub płuc warto wykonać morfologię krwi z rozmazem i wspomniane przez Panią oznaczenie CRP. Proszę jednak pamiętać, ze interpretacja wyniku nie jest możliwa w oderwaniu od indywidualnego pacjenta, a badania nie są doskonałe. Mam na myśli możliwość uzyskania zarówno wyników fałszywie dodatnich, jak i fałszywie ujemnych. Przykładowo wartość CRP może być wyższa w zakażeniach wirusowych (np. biegunki wirusowe, mononukleoza zakaźna), a także w chorobach reumatycznych i nowotworowych. W praktyce lekarz kieruje się prawdopodobieństwem etiologii choroby i swoim doświadczeniem klinicznym. Pomocne są rekomendacje opracowane na podstawie wiarygodnych badań - załączam aktualne zalecenia postępowania w chorobach układu oddechowego.

Jakie mogłyby być skutki opóźnienia o 1-3 dni podania antybiotyku, jeżeli rzeczywiście było to zakażenie bakteryjne?
Możliwe powikłania bakteryjne przeziębienia w postaci zapalenia zatok przynosowych lub ucha środkowego dotyczą nielicznych przypadków (około 2%, czyli u 2 na 100 chorych), a ponieważ nie są to bardzo ciężkie choroby (rozumiem, że Pani mąż nie miał rozpoznanego zapalenia płuc), to opóźnienie antybiotykoterapii o kilka dni nie grozi ciężkimi powikłaniami.

Jakie są w takich przypadkach wytyczne specjalistów? Czy mogłabym prosić o podanie literatury na ten temat?
Podaję Pani poniżej (w piśmiennictwie) aktualne rekomendacje ekspertów. Moja odpowiedź jest z nimi zgodna.

Czy zgodnie z aktualnymi przepisami dotyczącymi refundacji leków lekarz miał prawo przepisać antybiotyk ze zniżką 50% bez wykonania dodatkowych badań?
Zgodnie z aktualnym Rozporządzeniem Ministra Zdrowia lekarz może przepisać ze zniżką antybiotyk refundowany tylko w zarejestrowanych wskazaniach. Pani mąż był leczony Klacidem. Wskazania do jego stosowania obejmują: "zakażenia górnych dróg oddechowych (zapalenie migdałków i gardła, zatok przynosowych, ucha środkowego) wywołane przez Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis lub Streptococcus pneumoniae; zakażenia dolnych dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli, bakteryjne zapalenie płuc wywołane przez Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae i nietypowe [mikoplazmowe, chlamydiowe] zapalenie płuc); zakażenia skóry (liszajec zakaźny, róża, zapalenie mieszków włosowych, czyraczność); zakażenia ran wywołane przez Staphylococcus aureus lub Streptococcus pyogenes; zakażenia okołozębowe i jamy ustnej (ropień okołowierzchołkowy, zapalenie ozębnej); rozsiane lub zlokalizowane zakażenia wywołane przez Mycobacterium avium lub Mycobacterium intracellulare. Zlokalizowane zakażenia wywołane przez Mycobacterium chelonae, Mycobacterium fortuitum lub Mycobacterium kansasii. U chorych zakażonych HIV (z liczbą leukocytów mniejszą lub równą 100/mm³) zapobieganie rozsianym zakażeniom Mycobacterium avium. U chorych z owrzodzeniem dwunastnicy i potwierdzonym zakażeniem H. pylori leczenie w skojarzeniu z omeprazolem i amoksycyliną. Tabletki o modyfikowanym uwalnianiu oraz preparat do stosowania i.v. wskazane są w leczeniu zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych oraz zakażeń skóry i tkanek miękkich".
Gdyby ściśle trzymać się litery prawa, to aby wystawić receptę ze zniżką, należałoby wpierw ustalić etiologię choroby (tj. wykonać posiewy) zgodną z zarejestrowanymi wskazaniami lub użyć tabletki o modyfikowanym uwalnianiu. ponieważ zarejestrowane wskazania są w tym przypadku bardzo ogólnie sformułowane: "w leczeniu zakażeń górnych i dolnych dróg oddechowych oraz zakażeń skóry i tkanek miękkich".

Czy gdyby lekarz miał możliwość szybkiego oznaczenia białka C, to wynik takiego testu mógłby wpłynąć na decyzję o przepisaniu antybiotyku? Jakie wyniki takiego testu wskazują na infekcję bakteryjną, a jakie na wirusową?
Lekarz ma zwykle możliwość wykonania badań dodatkowych, ale nie zawsze ma to sens (np. trzeba długo czekać na wynik, jest niedziela itp., na podstawie badania pacjenta można z dużym prawdopodobieństwem określić przyczynę choroby). Wysokie wartości białka reaktywnego C zwykle wskazują na zakażenia bakteryjne. Proszę pamiętać o moich uwagach dotyczących wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych z pytania powyżej.

Czy znajomość przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych u pacjenta w przeszłości powinna/może mieć wpływ na sposób leczenia? Czy wystąpienie tego typu powikłań przy poprzednich infekcjach mogłoby być wskazaniem do zastosowania antybiotyku na początku przeziębienia bez czekania na ewentualne powikłania? Czy powikłania takie mogą być spowodowane przez niedoleczenie poprzednich infekcji bakteryjnych lub zaniechanie ich leczenia antybiotykami i czekanie aż infekcja sama ustąpi?
Znajomość przebiegu poprzednich infekcji górnych dróg oddechowych może być przydatna jedynie w niektórych sytuacjach - np. leczenie antybiotykami zapalenia zatok zależy od tego, czy ostatnio stosowano antybiotyk. Ponadto na stosowane leczenie wpływa stwierdzenie czynników ryzyka - np. zaburzenia odporności, mukowiscydoza czy POChP. Zakładam, że u Pani męża szczęśliwie nie rozpoznano wymienionych chorób, dlatego nie jest w grupie ryzyka i prawdopodobieństwo powikłań bakteryjnych w jego przypadku jest niewielkie - 1 na 50 przypadków, czyli 2%. To zbyt mało, by leczyć każde przeziębienie antybiotykiem w nadziei na uniknięcie powikłań bakteryjnych. 98% pacjentów było leczonych zupełnie niepotrzebnie. Proszę pamiętać o możliwych działaniach niepożądanych terapii antybiotykiem np. Klacidem. Cytuję za Charakterystyką Produktu Leczniczego: "ze strony przewodu pokarmowego: nudności, wymioty, zgaga, zaburzenia smaku, bóle brzucha, biegunka; bóle głowy, przejściowe zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, bardzo rzadko zapalenie wątroby, cholestatyczne zapalenie wątroby z żółtaczką lub bez niej, rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego; reakcje nadwrażliwości: osutka, pokrzywka, reakcje anafilaktyczne, zespół Stevensa i Johnsona; OUN: zawroty głowy, niepokój, bezsenność, koszmary senne, splątanie, omamy, psychoza, przejściowa utrata słuchu, zaburzenia powonienia, zapalenie języka, przebarwienie zębów możliwe do oczyszczenia przez stomatologa, nadkażenie - Candida. Sporadycznie leukopenia, małopłytkowość; ze strony serca: wydłużenie odstępu QT, migotanie komór, torsade de pointes. Reakcje miejscowe: ból, zapalenie żyły w miejscu wkłucia. W przypadku przedawkowania objawy ze strony przewodu pokarmowego. U chorych na chorobę dwubiegunową wystąpić mogą zaburzenia psychiczne, stany paranoidalne, hipokaliemia, hipoksja". Lekarz ma tak działać, by chory odniósł korzyść. Czy w razie wystąpienia powikłań niepotrzebnej antybiotykoterapii obarczyłaby Pani lekarza odpowiedzialnością?

Co do kwestii "niedoleczenia" poprzednich infekcji bakteryjnych, to nie wiem, jaką infekcję bakteryjną ma Pani na myśli. Jeszcze 60 lat temu nie było w ogóle antybiotyków i w tamtych czasach lekarze często obserwowali powikłania chorób bakteryjnych, np. angina paciorkowcowa czy przewlekłe zakażenia dróg moczowych. Nie opisywano powikłań przeziębień, choć nie było wówczas możliwości leczenia antybiotykami.

Mam nadzieję, że moje wyjaśnienia pozwolą Pani spojrzeć na lekarzy z nieco innej, łagodniejszej perspektywy. Działamy w trudniej dziedzinie, w warunkach silnego napięcia i jesteśmy często zmuszeni podejmować ważne decyzje kliniczne bez dostępu do wszystkich danych, być może dlatego medycyna, pomimo solidnego fundamentu naukowego, pozostaje w pewnej części sztuką.