Z jednej strony chorobę trudno stygmatyzować i nie wypada się z niej śmiać, a z drugiej pewne przekonania są tak głębokie, że otyłość nadal postrzegana jest jako przejaw braku zainteresowania własnym zdrowiem czy powód do wstydu – mówi prof. Mateusz Jankowski, kierownik Zakładu Zdrowia Populacyjnego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, współautor raportu „Społeczny obraz otyłości”.
Fot. Adobe Stock
Jerzy Dziekoński: Zaprezentowany raport pokazuje, że postrzeganie otyłości przez ogół społeczeństwa się zmienił: przestajemy traktować tę chorobę jako defekt kosmetyczny, a zaczynamy jako realny problem zdrowotny. Wygląda na to, że kampanie społeczne zaczynają przynosić oczekiwane rezultaty.
Prof. Mateusz Jankowski: Zdecydowanie tak. W ostatnich latach coraz częściej w debacie akademickiej i w debacie publicznej w ogóle poruszana jest kwestia nadmiernej masy ciała. Ewidentnie należy wiązać to z danymi epidemiologicznymi, które są coraz bardziej niepokojące, bo ponad 56% mieszkańców Polski ma nadmierną masę ciała. Jest to szczególnie niebezpieczne w kontekście otyłości dzieci i młodzieży. Instytut Matki i Dziecka od lat w partnerstwie m.in. z WHO prowadzi badania (np. European Childhood Obesity Surveillance Initiative, COSI), których wyniki pozawalają nam zobaczyć, że odsetek najmłodszych Polaków z nadmierną masą ciała przyrasta dynamicznie. To już jest naprawdę potężna skala. Tymczasem musimy wiedzieć, że im wcześniej pojawią się problemy z nadmierną masą ciała, tym więcej powikłań wystąpi w przyszłości.
Nie mieliśmy dotychczas informacji na temat postrzegania przez społeczeństwo polskie problemu nadmiernej masy ciała. W wielu przypadkach traktowano to jako naturalny element zmiany sylwetki, czy też ewolucji sylwetki wraz z wiekiem. Stereotypowy dorosły mężczyzna nie ma atletycznej sylwetki, lecz wyobrażany jest jako osoba z tak zwanym brzuchem piwnym. Z perspektywy badawczej Zakładu Zdrowia Populacyjnego CMKP, którym kieruję, postanowiliśmy spytać reprezentatywną grupę dorosłych Polek i Polaków, w jaki sposób postrzegają otyłość. Jak wiemy, Światowa Organizacja Zdrowia już od ponad 50 lat w swoich dokumentach międzynarodowej klasyfikacji chorób wymienia otyłość, która została oznaczoną kodem E66. Ale zarówno społeczeństwo, jak również, w mojej ocenie, pewna część medyków nie do końca przykłada dostateczną uwagę do percepcji otyłości jako choroby.
Co ciekawe, z badań wynika, że wśród dorosłych mieszkańców Polski 85% postrzega otyłość jako chorobę. Ewidentnie widzimy, że nie jest traktowana jako pewna forma zmienności osobniczej. To są bardzo optymistyczne dane, bo możemy przyjąć, że jeżeli społeczeństwo postrzega dany problem zdrowotny jako chorobę, jest w większym stopniu otwarte na interwencje wycelowane w ten problem. Kluczową rolę odgrywają w tym przypadku czynniki zależne od stylu życia.
W przypadku otyłości wpływ czynników ryzyka, czyli braku równowagi pomiędzy podażą kalorii w diecie a wydatkiem związanym z aktywnością fizyczną jest bardzo łatwo obserwowany. Stąd też wyjątkowość tej choroby. Edukując społeczeństwo na temat stylu życia, bardzo często mówimy o odległych skutkach. Na przykład w przypadku palenia tytoniu mówimy o skutkach, które wystąpią za 5, 10, czy 20 lat. W przypadku wzrostu masy ciała efekty są widoczne praktycznie od razu. W związku z tym, warto również mieć na uwadze to, jak personel medyczny podchodzi do otyłości. I to jest obszar przyszłych badań, bo musimy pamiętać o tym, że w przypadku danych medycznych wszystkie choroby powinny być odnotowywane w dokumentacji medycznej, a obserwacja piśmiennictwa naukowego i codziennej praktyki lekarskiej nadal pokazuje, że personel medyczny zbyt często pomija rozpoznanie otyłości jako choroby w dokumentacji pacjenta. W związku z tym poznanie pełnej skali zjawiska jest dosyć trudne.
Od marca br. NFZ wymaga, aby gabinety POZ razem z poradą raportowały także masę ciała i wzrost pacjentów.
I to pokazuje, że jako społeczeństwo i jako środowisko medyczne wykonujemy pewne kroki, żeby identyfikować nadwagę i otyłość wśród pacjentów, ale nadal mamy w tej kwestii pewne braki. W związku z tym, że 85% Polaków postrzega otyłość jako chorobę, możemy przekuć to na komunikację i edukację zdrowotną. Jest to pewien potencjał społeczny do wykorzystania, tym bardziej, że właśnie w przypadku otyłości miękkie interwencje dotyczące stylu życia mogą przynieść korzyści dla szerokiej populacji.
Jak Polacy identyfikują czynniki ryzyka związane z otyłością?
Najczęściej rozpoznawaną przyczyną otyłości jest brak aktywności fizycznej. Uważa tak 82% badanych. Tymczasem aż jedna czwarta dorosłych mieszkańców Polski nie wie, że nieprawidłowo zbilansowana dieta może prowadzić do otyłości. W społeczeństwie panują także pewne mity, które nadmierne znaczenie w rozwoju otyłości przypisują czynnikom genetycznym i hormonalnym, a zbyt małą stylowi życia.
Zaprezentowane badania pokazują jeszcze jedną ciekawą nieścisłość, bo mimo że otyłość postrzegana jest jako choroba, to także, zgodnie z przekonaniami większości badanych, jest powodem do wstydu.
Te nieścisłości w obrazie społecznym otyłości są bardzo nasilone. Z jednej strony chorobę trudno stygmatyzować i nie wypada się z niej śmiać, a z drugiej pewne przekonania są tak głębokie, że nadal otyłość postrzegana jest jako przejaw braku zainteresowania własnym zdrowiem, czy powód do wstydu.
Polacy też nie zauważają związanych z otyłością konsekwencji. Na przykład cukrzyca typu 2 jest jednym z najbardziej oczywistych powikłań nadmiernej masy ciała, ale tylko 81% dorosłych mieszkańców Polski ma świadomość tego oczywistego faktu. Ponadto widzimy również luki w postrzeganiu konsekwencji kardiologicznych otyłości. Ponad 20% Polaków nie wie, że otyłość prowadzi do nadciśnienia tętniczego lub niewydolności serca. Co bardzo ważne z perspektywy jakości życia, jak również ryzyka zdrowotnego, otyłość jest na przykład jednym z czynników ryzyka obturacyjnego bezdechu sennego. O tym rzadko się mówi, ale spadek jakości snu przekłada się na funkcjonowanie organizmu człowieka. Osoby z obturacyjnym bezdechem sennym wolniej się regenerują, budzą się zmęczone i gorzej funkcjonują. A tutaj wpływ między otyłością a obturacyjnym bezdechem sennym jest bardzo wyraźny. O tym Polacy nie wiedzą również.
Kolejna ciekawostka: mężczyźni częściej niż kobiety wskazują, że otyłość jest powodem do wstydu i wynika z braku zainteresowania własnym zdrowiem, a jednocześnie stanowią populację, która ma większe problemy z nadmierną masą ciała.
To prawda, odsetek mężczyzn z otyłością jest wyższy niż wśród kobiet i tu dane są jednoznaczne. Warto przytoczyć tu jeszcze inne dane: co czwarty dorosły mieszkaniec Polski często lub bardzo często doświadcza sytuacji, w której osoby z otyłością są traktowane z brakiem szacunku właśnie z powodu nadmiernej masy ciała. A to bez wątpienia przekłada się na stan zdrowia psychicznego osób dotkniętych tym problemem. Stygmatyzacja nie działa motywująco do tego, żeby podejmować działania mające na celu zmianę stylu życia. Z tego też powodu bardzo ważne jest to, żebyśmy, mówiąc o otyłości i metodach jej leczenia, myśleli także o zapewnieniu wsparcia psychologicznego. Interwencja medyczna nie powinna kończyć się na zaleceniach lekarskich dotyczących zmiany stylu życia, ale również obejmować wsparcie i budowę motywacji. Na przykład w przypadku uzależnienia od tytoniu dostępna jest telefoniczna poradnia wspomagająca proces rzucania palenia, tak samo powinniśmy podejść do otyłości. Warto zastanowić się nad tym, w jaki sposób centralnie możemy rozwiązać problem zapewnienia dostępu do odpowiedniego wsparcia psychologicznego i psychodietetycznego. Na szczęście ten dostęp, w przypadku dietetyków, jest coraz bardziej powszechny – można choćby skorzystać z porady dietetycznej na portalu Narodowego Funduszu Zdrowia – ale wsparcie psychologiczne dla osób z nadmierną masą ciała szukających sposobów zmiany stylu życia w mojej ocenie wymaga dalszego rozwoju.
Podstawowym elementem leczenia otyłości są interwencje dotyczące zmiany nawyków w zakresie stylu życia, w tym aktywności fizycznej. Nie możemy oczekiwać, że osoby dotknięte tych problemem zaczną biegać. Obciążenie stawów jest na tyle duże, że może to przynieść więcej szkód niż korzyści. Dlatego jako środowisko medyczne powinniśmy rozmawiać o tym, jakie formy aktywności powinniśmy proponować konkretnym populacjom w zależności od kategorii BMI i wieku. Na przykład, co możemy zaproponować osobom starszym z otyłością. Dostrzegam tutaj bardzo dużą rolę jednostek samorządu terytorialnego w promowaniu aktywności fizycznej dostosowanej do potrzeb wybranych grup społecznych. Nie wystarczy zbudowanie boiska, musimy komunikować, jaka forma aktywności fizycznej będzie bezpieczna. Recepta na zdrowy styl życia, która jest obecna w niektórych krajach na świecie, powinna obowiązywać również w Polsce, bo bez właściwie kontrolowanej diety i bez podejmowania aktywności fizycznej inne interwencje zdrowotne nie przyniosą oczekiwanego efektu.
Często warto wesprzeć interwencje dotyczące stylu życia nie tylko na polu psychologicznym, ale też proponując leczenie farmakologiczne.
Nowe możliwości farmakologiczne, jakie pojawiły się w ciągu ostatnich lat, mogą stanowić duże wsparcie. Są wybrane grupy pacjentów, które mogą na tym bardzo skorzystać. Połączenie diety i aktywności fizycznej z leczeniem farmakologicznym w wybranych grupach pacjentów, najczęściej tych o najwyższym BMI lub tych, którzy z niezadowalającymi skutkami próbowali podejmować różne inne metody leczenia. Do dyspozycji mamy wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości i na nich w doborze sposobu terapii warto się opierać. Co ciekawe, w naszym badaniu farmakoterapia okazała się być najmniej rozpoznawalną metodą leczenia otyłości, bo tylko jedna trzecia naszych respondentów była w ogóle świadoma możliwości stosowania takiego wsparcia. Z drugiej strony widzimy, że trend stosowania farmakoterapii jest coraz mocniejszy. Jeżeli mamy takie możliwości i mamy opracowane wytyczne, w mojej ocenie należy z tego korzystać.
Pozostaje pytanie o systemowe rozwiązania dotyczące leczenia otyłości.
Reprezentuję dziedzinę zdrowia publicznego, więc z mojej perspektywy kluczowe są rozwiązania odnoszące się do ogółu populacji. W mojej ocenie, rozwiązania systemowe, które funkcjonują w Polsce nie są wystarczające. Istnieje realna potrzeba wdrożenia programu koordynowanej opieki zdrowotnej przeznaczonej właśnie dla osób z otyłością, bo nie jest to jednorodna grupa chorych, ale są to pacjenci z różnymi potrzebami, na które odpowiadają różne interwencje. Dlatego niezbędne jest opracowanie różnych ścieżek dojścia do celu zdrowotnego dostosowanych na przykład do poziomów BMI. Warto określić w zgodzie z wiedzą naukową, komu zalecamy interwencje z zakresu stylu życia, u kogo dodatkowo włączamy farmakoterapię, a kogo musimy skierować na leczenie bariatryczne. Połączenie interwencji z zakresu medycyny stylu życia z interwencjami z zakresu farmakoterapii i chirurgii bariatrycznej w wielu wypadkach może uratować życie. Koordynowana opieka zdrowotna jest szczególnie ważna również dlatego, że o skuteczności leczenia decyduje adherencja pacjenta, zarówno w odniesieniu do modyfikacji stylu życia, jak i farmakoterapii. Żeby osiągnąć zakładany efekt, pacjent musi mieć wsparcie. Programy koordynowanej opieki zdrowotnej zdają egzamin – czy to w cukrzycy, czy to w kardiologii – jeżeli są wdrażane kompleksowo i realnie adresują potrzeby pacjentów.
Interesuje mnie jeszcze jednak kwestia, która znalazła odzwierciedlenie w raporcie – mianowicie podejścia do tzw. ciałopozytywności. Tutaj także jako społeczeństwo nie jesteśmy zgodni, bo otyłość częściej akceptowana jest przez kobiety niż przez mężczyzn, którzy – jak zauważyliśmy wcześniej – są równocześnie częściej otyli. Jak by Pan to skomentował?
Mamy obecnie wiele nurtów społecznych dotyczących akceptacji wizerunku swojego ciała. Dotyczą nie tylko obszaru nauk medycznych, ale również nauk społecznych. To bardzo ciekawe, że 46% dorosłych mieszkańców Polski deklaruje swoje poparcie dla szerszej akceptacji w społeczeństwie nadwagi i otyłości. Różnice ze względu na płeć odnoszą się moim zdaniem do pewnych uwarunkowań społecznych i pewnych społecznych przekonań. Na przykład – spójrzmy na to, jak osoby z nadmierną masą ciała są postrzegane w relacjach towarzyskich. Przekładają się na to preferencje Polaków związane z wyborem partnera lub partnerki. Mężczyźni, biorąc pod uwagę ten aspekt, częściej wyrażają bardziej zdecydowane i stanowcze poglądy wobec otyłości, ale generalnie poglądy te są mocno w społeczeństwie zróżnicowane i nie są wyrażane jednoznacznie. Odnajdujemy w tych przekonaniach całą masę sprzeczności.
Raport o społecznym obrazie otyłości możemy traktować jako element aktualnej diagnozy stanu wiedzy społeczeństwa i punkt wyjścia do zaplanowania działań komunikacyjnych. Narodowy Program Zdrowia na lata 2021-2025, czyli najważniejszy dokument zdrowia publicznego w Polsce, definiuje profilaktykę nadwagi i otyłości jako jeden z pięciu celów operacyjnych. Instytucje publiczne dostrzegają problem nadmiernej masy ciała jako jedno z głównych zagrożeń zdrowia publicznego. Czym innym jednak jest mądre komunikowanie tego ryzyka. Nie możemy budować komunikacji na nieskutecznych przekazach typu „ruszaj się więcej” lub „jedz zdrowo”, tylko musimy podawać konkretne przykłady dostosowane do różnych grup społecznych i odpowiadające ich realnym potrzebom. Musimy brać pod uwagę to, że w Polsce nadal obserwujemy nierówności w zdrowiu, że mamy różne poziomy kompetencji zdrowotnych w różnych grupach społecznych, więc komunikując się na temat zmiany stylu życia w odniesieniu do otyłości powinniśmy dostosowywać język do danej grupy.
Warto też mieć na uwadze zmiany w postrzeganiu otyłości zachodzące wraz z wiekiem. Otóż, przedstawiciele młodszych pokoleń częściej zgadzają się ze stwierdzeniem, że osoby otyłe wykazują mniejsze zainteresowanie swoim zdrowiem. Osoby po 60. roku życia znacznie rzadziej są tak radykalne. Ponadto, jeżeli zapytamy, czy nadwaga i otyłość powinny być szerzej akceptowane w społeczeństwie, najrzadziej identyfikującą się z tym stwierdzeniem grupą będą przedstawiciele najmłodszej grupy społecznej (18-29 lat). Tylko co trzeci dorosły przyznaje, że otyłość i nadwaga powinny być szeroko akceptowane, kiedy w przypadku osób po 60. rż. jest to już 50%. Widzimy zatem wyraźnie, że komunikacja społeczna musi być inaczej projektowana w odniesieniu nie tylko do płci, ale również wieku.
Mówimy o otyłości, która jest chorobą, a choroby należy diagnozować. Jeżeli diagnozujemy chorobę, jako lekarze musimy to odnotować w dokumentacji medycznej. Im bardziej będziemy dbać o wysoką jakość danych, tym lepsze analizy populacyjne będziemy w stanie przygotowywać i tym lepiej będziemy identyfikować skutki zdrowotne otyłości. A tych jest niemało. Mówi się o ponad 200 różnych powikłaniach, ale te najważniejsze – kardiologiczne, endokrynologiczne, diabetologiczne – codziennie wywierają ogromną presję pacjentów na poradnie i oddziały szpitalne. Koszty zdrowotne i społeczne leczenia otyłości są gigantyczne. W związku z tym nas, jako społeczeństwa, które się starzeje, nie stać na to, żeby nie podejmować żadnych interwencji. Musimy tak zaplanować interwencje z zakresu zdrowia publicznego, aby już od najmłodszych lat odpowiednio adresować dwa główne czynniki zależne od stylu życia, czyli dietę i aktywność fizyczną. Powinniśmy również pomyśleć nad rozwiązaniami systemowymi kierowanymi do osób o najwyższej masie ciała (BMI powyżej 30-35 kg/m2), u których same interwencje w zakresie stylu życia mogą nie być wystarczające; i o tym, jak w mądry, odpowiedzialny i skuteczny sposób wdrożyć program kompleksowej, koordynowanej opieki zdrowotnej zawierający interwencje z zakresu modyfikacji stylu życia, wsparcia psychologicznego, farmakoterapii i – jeśli będą ku temu wskazania – leczenia chirurgicznego.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
